胰腺疾病ppt(1).ppt

胰腺疾病胰腺疾病主讲人：主讲人：时间：时间：2016年年7月月14日日地点：外科医生办公室地点：外科医生办公室第一节第一节 解剖生理概要解剖生理概要l分头、颈、体、尾四部l钩突部l钩突部突部 胰头向肠系膜上静脉后方突出部分，止于肠系膜上动脉右缘胰腺的血供胰腺的血供胰腺的淋巴回流胰腺的淋巴回流胰十二指肠胰十二指肠上下淋巴结上下淋巴结腹腔动脉旁淋巴结腹腔动脉旁淋巴结腹腔动脉旁淋巴结腹腔动脉旁淋巴结和肠系膜上淋巴结和肠系膜上淋巴结和肠系膜上淋巴结和肠系膜上淋巴结胰头胰头胰头胰头胰体胰体胰体胰体胰尾胰尾胰尾胰尾胰上下胰上下胰上下胰上下淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结脾门脾门脾门脾门淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结l共同通道共同通道 是胆道疾病与胰腺疾病相互关联的 解剖基础胰腺的外分泌胰腺的外分泌外分泌物称胰液外分泌物称胰液主要成分为碳酸氢钠和消化酶主要成分为碳酸氢钠和消化酶7501500ml/日日腺泡细胞腺泡细胞导管细胞导管细胞水和电解质水和电解质胰消化酶胰消化酶胰腺的内分泌胰腺的内分泌B细胞细胞胰岛素胰岛素A细胞细胞胰高血糖素胰高血糖素D细胞细胞 生长抑素生长抑素第二节第二节 胰腺炎胰腺炎急性胰腺炎急性胰腺炎(acute pancreatitis)l常见急腹症之一常见急腹症之一l胰腺局部炎症病变胰腺局部炎症病变l全身多个脏器功能改变全身多个脏器功能改变病因病因l梗阻梗阻VaterVater壶腹部阻塞壶腹部阻塞壶腹部阻塞壶腹部阻塞胆结石胆结石胆道蛔虫胆道蛔虫十二指肠乳头水肿十二指肠乳头水肿壶腹部括约肌痉挛或狭窄壶腹部括约肌痉挛或狭窄胆胰共同通道梗阻胆胰共同通道梗阻 胆汁反流入胰腺胆汁反流入胰腺诱发胰胰实质损伤病因病因l过量饮酒过量饮酒l暴饮暴食暴饮暴食 高蛋白，高脂肪，高蛋白，高脂肪，饮酒酒l高脂血症高脂血症病因病因l高钙血症高钙血症l创伤创伤 l胰腺缺血胰腺缺血l其他其他激活胰蛋白激活胰蛋白酶酶原原胰管胰管结结石石刺激胰液分泌刺激胰液分泌发病机制及病理生理发病机制及病理生理 胆汁返流入胰腺管胆汁返流入胰腺管胰管压力增高胰管压力增高腺泡破裂，胰液外溢腺泡破裂，胰液外溢 胰酶激活胰酶激活（弹性蛋白酶，磷脂酶（弹性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、坏死胰腺出血、坏死发病机制及病理生理发病机制及病理生理n 酒精酒精oddi括约肌阻力括约肌阻力胰液胰液自由脂肪酸自由脂肪酸氧自由基氧自由基胃酸胃酸促胰液素促胰液素胰管压力胰管压力胰液外溢胰液外溢 胰酶激活胰酶激活胰胰腺腺损伤损伤腺泡细胞和损伤腺泡细胞和胰管上皮细胞胰管上皮细胞 病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶舒舒缓缓素素弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷脂卵磷脂溶血溶血卵磷脂卵磷脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、扩张出血、扩张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害重症胰腺炎的发病过程腺泡腺泡细胞胞损伤巨噬巨噬细胞、中性胞、中性粒粒细胞激活、迁胞激活、迁移入移入组织胰胰 酶受受激活激活释出出释放细胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-、PAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内内 皮皮细细 胞胞损损 伤伤微循微循环障碍障碍缺血缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒中性粒细胞胞弹力力酶溶溶酶体水解体水解酶氧代氧代谢产物物分解分解细胞外胞外基基质肠管屏障功能肠管屏障功能失常失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症肠管屏障功能失管屏障功能失调肠菌移位菌移位感染、内毒素感染、内毒素释出出再激活巨噬再激活巨噬细胞及中性粒胞及中性粒细胞胞高细胞因子血症高细胞因子血症第二次打击全身性炎症反全身性炎症反应中性粒中性粒细胞在主要器官内堆胞在主要器官内堆积多器官功有失常多器官功有失常（MODS）器官衰竭器官衰竭（MOF）病病 理理l1、急性水急性水肿性胰腺炎性胰腺炎：病：病变多局限于胰体尾部。多局限于胰体尾部。病病变的胰腺的胰腺肿大大变硬，被膜硬，被膜紧张。镜下下间质充血水充血水肿并有中性粒及并有中性粒及单核核细胞浸胞浸润。有。有时可可发生局限性生局限性脂肪坏死，但无出血。属脂肪坏死，但无出血。属轻型病型病变，及，及时解除病因，解除病因，经治治疗后炎症后炎症较易在短期内消退。易在短期内消退。病病 理理l2、急性出血坏死性胰腺炎：、急性出血坏死性胰腺炎：l病病变以广泛的胰腺坏死、出血以广泛的胰腺坏死、出血为特征，伴特征，伴轻微炎症微炎症反反应。病。病变胰腺胰腺肿大，大，质软，出血呈暗，出血呈暗红色，色，严重重者整个胰腺者整个胰腺变黑，分叶黑，分叶结构模糊。构模糊。l腹腔内有血性腹水或血性混腹腔内有血性腹水或血性混浊渗液。渗液。l胰腺周胰腺周围组织可可见散在的黄色皂化斑或小散在的黄色皂化斑或小块状的脂状的脂肪坏死灶。肪坏死灶。l晚期坏死胰腺晚期坏死胰腺组织合并感染，形成胰腺合并感染，形成胰腺脓肿。其主。其主要致病菌要致病菌为革革兰阴性杆菌，与阴性杆菌，与肠道菌群移位有关。道菌群移位有关。临床表现临床表现l腹痛腹痛 剧烈，双烈，双侧或束或束带状腰背部疼痛状腰背部疼痛l恶心、呕吐恶心、呕吐l腹胀腹胀 较严重，多因炎症渗出造成重，多因炎症渗出造成肠麻痹麻痹l腹膜炎体征腹膜炎体征 水水肿型局限于上腹型局限于上腹 坏死型可延至全腹坏死型可延至全腹l其他其他 发热、黄疸、休克、黄疸、休克、ARDS、精神症状、精神症状、DIClGrey-Turner 征征,Cullen 征征 实验室检查实验室检查l胰酶测定胰酶测定血清淀粉酶血清淀粉酶 500u/dl(Somogyi法法)尿淀粉酶尿淀粉酶 l其他其他 WBC、高血糖、低血、高血糖、低血钙、血气分析、血气分析、DIC、肝功能、肝功能实验室实验室淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特异性，2472小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)5004003002001000 0 1H 24H 48H 5DAYAcute pancreatitis血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶影像学诊断影像学诊断l胸部胸部X线线 左下肺不左下肺不张，膈肌抬高，左，膈肌抬高，左侧胸水胸水l腹部平片腹部平片 肠腔充气，麻痹腔充气，麻痹扩张lB超超 胰腺水胰腺水肿，胰周，胰周积液，胆囊胆管液，胆囊胆管结石石lCT和MRI 诊断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段断急性胰腺炎及判断其程度的重要手段MAP-水肿型胰腺炎水肿型胰腺炎SAP-出血、坏死灶出血、坏死灶、炎症渗出、炎症渗出SAP出血灶出血灶SAPSAP假性囊肿假性囊肿假性囊肿假性囊肿临床分型和严重程度评估临床分型和严重程度评估l轻型轻型 水水肿型胰腺炎型胰腺炎l重型重型 坏死型胰腺炎坏死型胰腺炎l严重程度评估严重程度评估 APACH II8分分为重型胰腺炎重型胰腺炎3、临临床分型：床分型：轻轻型急性胰腺炎型急性胰腺炎l轻型急性胰腺炎或称水型急性胰腺炎或称水肿性胰腺炎。性胰腺炎。l主要表主要表现为腹痛、腹痛、恶心、呕吐；心、呕吐；l腹膜炎范腹膜炎范围限于上腹，体征限于上腹，体征轻；l血、尿淀粉血、尿淀粉酶增高。增高。l经及及时的液体治的液体治疗短期内可好短期内可好转。l死亡率很低，死亡率很低，临临床分型：重症急性胰腺炎床分型：重症急性胰腺炎l重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，重症急性胰腺炎或称出血坏死性胰腺炎，除上述症状外，腹膜炎范腹膜炎范围大，大，扩及全腹，体征重，腹及全腹，体征重，腹胀明明显，肠鸣音减音减弱或消失，可有黄疸，意弱或消失，可有黄疸，意识模糊或模糊或谵妄，腹水呈血性或妄，腹水呈血性或脓性，可有胃出血，休克。白性，可有胃出血，休克。白细胞增多（胞增多（16109/L）l实验室室检查：血糖升高：血糖升高11.1mmol/L)；血；血钙降低（降低（1.87mmol/L）；血尿素氮或肌）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；增高；酸中毒；PaO2下下降降8kPa（60mmHg），），应考考虑ARDS；甚至出；甚至出现DIC、急性急性肾衰竭等。衰竭等。l死亡率死亡率较高。高。急性胰腺炎的局部并发症急性胰腺炎的局部并发症l胰腺坏死胰腺坏死感染性感染性无菌性无菌性l胰腺脓肿胰腺脓肿l急性胰腺假囊肿急性胰腺假囊肿治疗治疗l原则原则 按病因、按病因、临床表床表现、分型、分型 选择适当的治适当的治疗方法方法l非手术治疗非手术治疗 早期，早期，轻型，无感染者型，无感染者非手术治疗非手术治疗l禁食和胃肠减压禁食和胃肠减压l体液补充，防治休克体液补充，防治休克补充水、充水、电解解质胶体胶体l镇痛和解痉镇痛和解痉同同时使用使用镇痛和解痛和解痉药，禁用禁用吗啡啡l抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抑制胰腺分泌及抗胰酶治疗抗胆碱抗胆碱类药物物 654-2、阿托品、阿托品H2受体阻滞受体阻滞剂 法莫替丁法莫替丁生生长抑素抑素 善宁、施他宁善宁、施他宁抑抑肽酶l营养支持营养支持 早期早期 TPN，尽早恢复，尽早恢复肠内内营养养l预防和治疗感染预防和治疗感染 选用可透用可透过血胰屏障的抗生素血胰屏障的抗生素 肠道道应用抗生素用抗生素预防防肠道道细菌移位菌移位l中药中药 恢复恢复肠道功能，减少菌群移位道功能，减少菌群移位l腹腔渗出液的处理腹腔渗出液的处理 腹腔灌洗腹腔灌洗l血液血液滤过l手术治疗手术治疗 诊断不确定，断不确定，继发胰腺感染，胰腺感染，合并胆道疾病，合并胆道疾病，合理支持治合理支持治疗，临床症状床症状仍仍继续恶化化l继发胰腺感染的手术继发胰腺感染的手术 坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，缝合伤口坏死组织清创引流，伤口部分敞开坏死组织清创引流，伤口部分敞开胃造口、空肠造口，胆道引流胃造口、空肠造口，胆道引流单发脓肿引流，假性囊肿感染单发脓肿引流，假性囊肿感染 经皮穿刺置管引流经皮穿刺置管引流l胆源性胰腺炎的手术胆源性胰腺炎的手术n n 无胆道梗阻无胆道梗阻n 合并胆道梗合并胆道梗 阻或严重感染阻或严重感染择期行胆道手期行胆道手术急急诊手手术引流引流胆道和胰腺区胆道和胰腺区内内镜取石取石非手非手术治治疗Tea Break慢性胰腺炎慢性胰腺炎(chronic pancreatitis)病因病因l胆道疾病胆道疾病 我国的主要病因我国的主要病因l饮酒饮酒 西方国家主要病因西方国家主要病因l甲状旁腺功能亢进甲状旁腺功能亢进l急性胰腺炎迁延急性胰腺炎迁延病理病理l胰腺缩小变硬，表面结节不平胰腺缩小变硬，表面结节不平l胰管节段性扩张胰管节段性扩张l腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维腺泡细胞丢失，胞体皱缩，纤维增生，钙化，导管狭窄增生，钙化，导管狭窄临床表现临床表现l腹痛腹痛 剑突下或偏左，束突下或偏左，束带状或左肩背放射痛状或左肩背放射痛l饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻饱胀、食欲不振、不耐油腻、脂肪泻l消瘦、营养不良、精神萎靡消瘦、营养不良、精神萎靡l糖耐量异常糖耐量异常 慢性胰腺炎四慢性胰腺炎四联征征 腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻腹痛，体重下降，糖尿病，脂肪泻诊断诊断l临床症状临床症状l实验室检查实验室检查 常常规检查无助于无助于诊断断l影像学检查影像学检查腹部平片腹部平片腹部平片腹部平片B B超超超超ERCPERCPCTCT慢性胰腺炎慢性胰腺炎CT表现表现可见多发性白色钙化灶可见多发性白色钙化灶治疗治疗l目的目的 减轻疼痛减轻疼痛 改善消化功能改善消化功能 促进胰液引流通畅促进胰液引流通畅 防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重防止外分泌功能进一步破坏和胰腺炎加重非手术治疗非手术治疗l止痛止痛 必要必要时腹腔神腹腔神经丛封封闭l控制饮食控制饮食 戒酒、低脂、高蛋白、高戒酒、低脂、高蛋白、高维生素生素l控制血糖控制血糖l营养支持营养支持 间歇性歇性肠外或外或肠内内营养支持养支持手术治疗手术治疗l壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者壶腹部处理适用于壶腹开口梗阻者 经十二指十二指肠主胰管开口部括主胰管开口部括约肌成形肌成形术l胰管引流胰管引流远端胰部分切除，胰空端胰部分切除，胰空肠端端吻合端端吻合胰空胰空肠侧侧吻合吻合l胰腺切除胰腺切除胰体尾部分切除胰体尾部分切除胰腺次全切除胰腺次全切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留幽门的胰头十二指肠切除保留十二指肠的胰头切除保留十二指肠的胰头切除全胰切除全胰切除第三节第三节 胰腺囊肿胰腺囊肿 假性胰腺囊肿假性胰腺囊肿(pancreatic pseudocyst)继发于急、慢性胰腺炎继发于急、慢性胰腺炎 或胰腺损伤后的并发症或胰腺损伤后的并发症病理病理胰液外渗胰液外渗周围脏器腹膜形成周围脏器腹膜形成纤维包膜，囊壁无纤维包膜，囊壁无上皮细胞上皮细胞感染感染脓肿脓肿胰性腹水胰性腹水胃肠内瘘胃肠内瘘(46周成熟周成熟)临床表现和诊断临床表现和诊断l压迫症状压迫症状l上腹胀痛，伴肿块上腹胀痛，伴肿块l感染时血淀粉酶升高感染时血淀粉酶升高l B超、超、CT见包膜完整的无回声区见包膜完整的无回声区胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿的B超表现超表现胰腺假性囊肿的胰腺假性囊肿的CT超表现超表现与胰腺相连的瘘管与胰腺相连的瘘管与胰腺相连的瘘管与胰腺相连的瘘管治疗治疗l非手术治疗：非手术治疗：囊壁未成熟者（囊壁未成熟者（6周）周）l手术治疗：手术治疗：囊囊肿迅速增大或伴感染者迅速增大或伴感染者 46周囊壁已成熟者周囊壁已成熟者手术方法手术方法l内引流术内引流术 囊囊肿与胃或空与胃或空肠吻合吻合l外引流术外引流术 适用于感染或不能作内引流者适用于感染或不能作内引流者l胰腺体尾切除胰腺体尾切除l先天性胰腺囊肿先天性胰腺囊肿多多发性，胰管性，胰管发育异常引起，育异常引起，根据病根据病变部位范部位范围选择手手术治治疗l滞留性囊肿滞留性囊肿胰管阻塞引起，胰尾多胰管阻塞引起，胰尾多见，治治疗同假性胰腺囊同假性胰腺囊肿第四节第四节 胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌和壶腹部癌胰腺癌胰腺癌病理病理l导管腺癌导管腺癌 占占90%，与慢性炎症性，与慢性炎症性肿块难鉴别l粘液癌和腺鳞癌粘液癌和腺鳞癌l腺泡细胞癌囊腺癌腺泡细胞癌囊腺癌常见部位常见部位 胰胰头胰头癌胰头癌最常见胰腺癌，占最常见胰腺癌，占2/3主要转移和扩散途径主要转移和扩散途径 局部浸局部浸润 淋巴淋巴转移移临床表现临床表现l上腹饱胀不适和疼痛上腹饱胀不适和疼痛l黄疸黄疸 胰胰头癌的主要症状癌的主要症状l消瘦乏力消瘦乏力l消化道症状消化道症状l其他其他 发热、胰腺炎、糖尿病、腹、胰腺炎、糖尿病、腹块、脾大伴亢脾大伴亢进诊断诊断1实验室检查实验室检查l血清生化血清生化 AKP、-GT、LDH、BIL 淀粉淀粉酶、脂肪、脂肪酶、糖耐量、糖耐量试验l免疫学检查免疫学检查 CA19-9、CEA、POA、PCCA、Du-PAN-2诊断诊断2影像学检查影像学检查lGIlB超超lCTl内镜超声内镜超声lERCPlPTHC及及PTCDlMRI及及MRCPl选择性动脉造影选择性动脉造影胰头癌胰头癌CT表现表现胰头癌的胰头癌的ERCP表现表现治疗治疗l根治性手术根治性手术胰十二指胰十二指肠切除切除术保留幽保留幽门的胰十二指的胰十二指肠切除切除术l姑息性手术姑息性手术解除黄疸解除黄疸 胆胆-肠内引流内引流 内内镜下支架治下支架治疗缓解十二指解十二指肠梗阻梗阻 胃胃-空空肠吻合吻合 内内镜下支架治下支架治疗95%酒精行化学性内酒精行化学性内脏神神经切断切断l辅助治疗辅助治疗术后外放射治后外放射治疗+5-FU为主的化主的化疗联合合壶腹部癌壶腹部癌l壶腹部癌是指胆总管末端、壶腹部癌是指胆总管末端、Vater壶腹部和十二指壶腹部和十二指肠乳头的恶性肿瘤肠乳头的恶性肿瘤l壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术壶腹部癌比胰头癌恶性程度低，手术切除率及术后后5年生存率高年生存率高病理病理按组织学类型分按组织学类型分 腺癌腺癌乳头状癌乳头状癌 粘液癌粘液癌诊断诊断l临床表现临床表现 黄疸、消瘦、腹痛黄疸、消瘦、腹痛l实验室检查实验室检查 与胰与胰头癌癌检查相同相同l影像学检查影像学检查 与胰与胰头癌癌检查相同相同l壶腹部癌壶腹部癌 黄疸早，波黄疸早，波动性，性，OB（+）ERCP见十二指十二指肠乳乳头肿块，胆胰管全程，胆胰管全程扩张l十二指肠癌十二指肠癌 黄疸晚，黄疸晚，进展慢，展慢，OB（+），），十二指十二指肠镜见十二指十二指肠降段降段溃疡糜糜烂l胆总管下段癌胆总管下段癌 黄疸黄疸进行性加深，陶土便，行性加深，陶土便，ERCP见胆管下段中断胆管下段中断治疗治疗l手术治疗手术治疗胰十二指胰十二指肠切除切除术保留胃或幽保留胃或幽门的胰十二指的胰十二指肠切除切除术第五节第五节 胰腺内分泌瘤胰腺内分泌瘤(pancreatic endocrine neoplasm)胰岛素瘤胰岛素瘤（insulinoma)l源于胰腺源于胰腺B细胞细胞l95%以上为良性，直径以上为良性，直径12.5cm临床表现临床表现Whipple三联症三联症禁食后低血糖禁食后低血糖血糖血糖25uU/mll禁食一夜后的胰岛素禁食一夜后的胰岛素/血糖比血糖比 0.4 l非侵入性检查非侵入性检查 B超、超、CT、MRI、超声内、超声内镜l侵入性检查侵入性检查选择性性动脉造影脉造影经皮皮经肝静脉分段采血肝静脉分段采血测定胰定胰岛素素 影像学检查影像学检查治疗治疗手术治疗手术治疗手手术切除切除肿瘤瘤术中血糖中血糖测定定l恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶恶性胰岛素细胞瘤应切除原发灶和转移灶l胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除胰岛细胞增生症需行胰腺大部切除胃泌素瘤胃泌素瘤l卓卓-艾氏综合症艾氏综合症l(Zollinger-Ellison sydrome)临床表现临床表现l消化性溃疡消化性溃疡l腹痛腹痛实验室检查实验室检查l胃液分析胃液分析基基础胃酸量（胃酸量（BAO）15mmol/h胃大部切除者胃大部切除者5mmol/hBAO/MAO 0.6l血清胃泌素测定血清胃泌素测定 500pg/Ll促胰液素刺激试验促胰液素刺激试验定位诊断定位诊断l超声内镜超声内镜l放射核素标记显像放射核素标记显像治疗治疗l手术方式手术方式与胰岛素瘤基本相同与胰岛素瘤基本相同术中探查阴性可行术中探查阴性可行l终止手术继续药物治疗终止手术继续药物治疗l高选择性胃迷走神经切断高选择性胃迷走神经切断l全胃切除全胃切除l药物治疗药物治疗 H2受体阻滞受体阻滞剂、质子子泵抑制抑制剂1327283703313637900701023-89011191