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中暑、淹溺与触电
中暑、淹溺和触电是三种常见的物理性损伤，其发病的共同特点是致病因子均为外界环境中 的物理因子，既往健康的人遭遇此类损伤也会很快出现危及生命的病理生理变化，因此这三种损伤均属于环境性急诊(environmental emergency)。
第一节 中 暑
正常人体在下丘脑体温调节中枢的控制下，体内产热与散热处于动态平衡，使体温维持在37℃左右。当环境温度在35℃以下时，通过辐射、传导与对流途径散发的热量约占人体总散热量的70％。当空气干燥、气温超过35℃时，蒸发散热几乎成为机体最重要也是惟一的散热方式。此外，机体还通过排泄大小便、外界空气进入体内时经鼻腔加热等方式散热。中暑(heat illness)是指高温或烈日曝晒等引起体温调节功能紊乱所致体热平衡失调、水电解质代谢紊乱或脑组织细胞受损而致的一组急性临床综合征，又称急性热致疾患。
一、病因和发病机制
(一)病因
中暑的发病原因可概括为引起机体产热增加、散热不足和热适应能力下降的因素。
1.使机体产热增加的原因 孕妇及肥胖者产热增加。高温环境中进行强体力劳动者，如果没有足够的防暑降温措施，就容易发生中暑。
2．使机体散热减少的原因 如环境湿度较高、穿透气不良的衣服以及汗腺功能障碍如先天性汗腺缺乏症、广泛皮肤烧伤后瘢痕形成等。
3．使机体热适应能力下降的原因 热负荷增加时，机体会产生应激反应，通过神经内分泌的各种反射调节来适应环境变化，维持正常的生命活动，当机体这种调节能力下降时，对热的适应能力下降，机体容易发生代谢紊乱而发生中暑。如糖尿病、心血管疾病、老年人、久病卧床者、产妇、常年在恒温条件下工作的人。
(二)中暑机制
当外界环境温度增高时，机体大量出汗，引起失水、失盐。若机体以失盐为主或单纯补水，导致血钠降低，易发生热痉挛；大量液体丧失会导致失水、血液浓缩、血容量不足，若同时发生血管舒缩功能障碍，则易发生外周循环衰竭；当外界环境增高，机体散热绝对或相对不足，汗腺疲劳，引起体温调节中枢功能障碍，致体温急剧增高，产生严重的生理和生化异常而发生热射病。
二、病情评估
资料收集
1.病史 重点询问病人有无引起机体产热增加、散热减少或热适应不良的原因存在，如有在高热环境中长时间工作、未补充水分等病因存在，此为中暑的主要诊断依据。
2．临床表现
(1)先兆中暑：在高温环境下劳动工作一定时间后，出现大汗、口渴、头晕、注意力不集中、眼花、耳鸣、胸闷、心悸、恶心、四肢无力、体温正常或略升高。脱离高温环境，稍事休息，即可恢复。
(2)轻度中暑：除具有先兆中暑症状外，同时兼有以下情况之一而不能继续工作：①面色潮红、皮肤灼热、胸闷、心悸；②体温在38~C以上；③有早期周围循环衰竭的表现，如恶心、呕吐、面色苍白、四肢皮肤湿冷、多汗、脉搏细速、血压下降等。如进行及时有效的处理，3—4小时可恢复
正常。
(3)重度中暑：除具有轻度中暑症状外，伴有高热、痉挛、晕厥和昏迷。
1)热痉挛：多见于健康青壮年人。在高温环境下进行剧烈劳动，大量出汗后出现肌肉痉挛性、对称性和阵发性疼痛，持续约3分钟后缓解，常在活动停止后发生。多发生在四肢肌肉、咀嚼肌、腹直肌，最常见于腓肠肌，也可发生于肠道平滑肌。无明显体温升高。症状的出现可能与严重体钠缺失和过度通气有关。
2)热衰竭：此型最常见，多见于老年人、儿童和慢性疾病病人，在严重热应激时，由于体液和 体钠丢失过多、补充不足所致。表现为疲乏、无力、眩晕、恶心、呕吐、头痛等。可有明显脱水征，如心动过速、低血压、直立性晕厥。可出现呼吸增快、肌痉挛、多汗。体温可轻度升高。无明显中枢神经系统损害表现。检查可见血细胞比容增高、高钠血症、轻度胆汁血症和肝功能异常。
3)热射病：是一种致命性急症，又称中暑高热，以高热、无汗、意识障碍“三联症”为典型表现。直肠温度可超过41℃，甚至高达43~C。皮肤干燥、灼热而无汗。病人可有严重的神经系统症状， 如不同程度意识障碍、嗜睡、木僵甚至昏迷。此型可发生于任何年龄的人，但以老年人或有心血 管疾病人较多见。
3．辅助检查 外周血白细胞总数增高，以中性粒细胞增高为主，应与合并感染相鉴别。血尿素氮、血肌酐可升高。血清电解质检查可有高钾、低氯、低钠血症。尿常规可有不同程度的蛋白尿、血尿、管型尿改变。严重病例常出现肝、肾、胰脏和横纹肌损害的实验室改变。有凝血功能异常时，应考虑DIC。尿液分析有助于发现横纹肌溶解和急性肾衰竭证据。
4．病情判断 根据病史和临床表现诊断不难成立。但重度中暑应与脑炎、脑膜炎、脑血管意外、脓毒血症、甲状腺危象、伤寒及中毒性痢疾等疾病相鉴别。
三、救治与护理
急救原则为尽快使病人脱离高温环境、迅速降温和保护重要脏器功能。 (一)现场救护
1．改变环境 迅速将病人搬离高热环境，安置到通风良好的阴凉处或20～25℃房间内，解开或脱去外衣，病人取平卧位。
2．降温 轻症病人可反复用冷水擦拭全身，直至体温低于38~C，饮用含盐冰水或饮料。体温持续在38．5℃以上者可口服水杨酸类解热药物，如阿司匹林、吲哚美辛等。一般先兆中暑和轻度中暑的病人经现场救护后均可恢复正常，但对疑为重度中暑者，应立即送医院。
(二)医院内救护
1．降温 降温速度决定病人预后。通常应在1小时内使直肠温度降至38~C左右。降温措施包括物理降温和药物降温。
(1)物理降温
1)环境降温：将病人安置在20～25~C房间内，有助于病人的体温尽快回复正常。
2)体表降温：①头部降温，可选用橡皮冰帽、电子冰帽或颈部置冰袋，以降低进入颅内血液温度。②冰水或酒精擦浴，用40％～50％酒精或冰水擦拭全身皮肤，边擦拭边按摩使皮肤血管扩，血液循环增快，皮肤散热加速而降温。③冰水浴：将病人浸浴在4'C冰水中，并不断按摩四肢：皮肤，使血管扩张，促进散热。浸浴时每10一15分钟测肛温一次，肛温降至38~C时，停止冰水浴；体温回升到39~C以上时，可再行浸浴。
3)体内降温：
(2)药物降温：
冬眠：氯丙嗪8mg-F派替啶25mgq-异丙嗪8mg，从Murphy滴管内滴人，l小时无反应，可重复应用一次，注意观察血压、呼吸变化。
2．对症处理 纠正水、电解质紊乱：发生早期循环衰竭的病人，可酌情输入5％葡萄糖盐水1500～2 000ml，但速度不宜过快，以防发生心衰。热痉挛病人主要为钠丢失过多所致，故重点补纳，痉挛严重时，可静脉推注10％葡萄糖酸钙10～20ml。此外，应注意防治急性肾衰、脑水肿、感梁、D1C等并发症。
(三)护理要点
1．密切观察病情变化
1)降温效果的观察：①降温过程中应密切监测肛温，每15～30分钟测量一次。②观察末梢循环情况，以确定降温效果。③如呼吸抑制、深昏迷、血压下降(SBP<80mmHg)则停用药物降温。
2)并发症的监测：①监护水、电解质失衡。②监护急性肾功能衰竭。③监护脑水肿。④监护感染与DIC：
3)观察与高热同时存在的其他症状：如是否伴有寒战、大汗、咳嗽、呕吐、腹泻、出诊或出血等，以协助医生明确诊断。
2．保持有效降温
(1)冰水酒精敷擦时应注意冰袋放置位置准确，注意及时更换，尽量避免同一部位长时间直接接触，以防冻伤。擦拭时应顺着动脉走行方向进行，大动脉处应适当延长时间，以提高降温效果。
（2)酒精全身擦浴的手法为拍打式擦拭背、臀及四肢，而不用摩擦式手法，因摩擦式易产热。擦浴前头部放冰袋，以减轻头部充血引起的不适，足底放热水袋以增加擦浴效果。禁擦胸部、腹部及阴囊处。
(3)冰水擦拭和冰水浴者，在降温过程中，必须用力按摩病人四肢及躯干，以防止周围血管收缩，导致皮肤血流淤滞。
(4)老年人、新生儿、昏迷、休克、心力衰竭、体弱或伴心血管基础疾病者，不能耐受4℃冰浴，应禁用。必要时可选用15—16℃冷水浴或凉水淋浴。
(5)应用冰帽、冰槽行头部降温时，应及时放水和添加冰块。
3．对症护理
(1)保持呼吸道通畅；休克病人采取平卧位，头部偏向一侧，可防止舌后坠阻塞气道，及时清除鼻咽分泌物，保证吸氧，必要时人工机械通气。
(2)口腔护理：清洁口腔，以防感染与溃疡。
(3)皮肤护理：高热大汗者应及时更换衣裤及被褥，注意皮肤清洁卫生，定时翻身防止褥疮，按摩增加血液循环。
(4)惊厥的护理：应置病人于保护床内，防止坠床和碰伤。为防舌咬破，床边应备开口器与舌钳。
(5)饮食护理：以半流质为主，加强多种营养，保证生理需求。

第二节淹 溺
人淹没于水或其他液体中，由于液体充塞呼吸道及肺泡或反射性引起喉痉挛发生窒息和缺氧，并处于临床死亡状态称为淹溺(drowning)。从水中救出后暂时性窒息，尚有大动脉搏动者称为近乎淹溺(neardrowning)。淹溺后窒息合并心脏停搏者称为溺死(drown)。
一、发病机制
人淹没于水中后，本能地出现反射性屏气和挣扎，避免水进入呼吸道。不久，由于缺氧，能坚持屏气而被迫深呼吸，从而使大量水进入呼吸道和肺泡，阻滞气体交换，引起严重缺氧、高碳酸血症和代谢性酸中毒。根据发生机制，淹溺可分两类，干性淹溺和湿性淹溺。干性淹溺是指人人水后，因受强烈刺激(惊慌、恐惧、骤然寒冷等)，引起喉痉挛导致窒息。呼吸道
和肺泡很少或无水吸人，约占淹溺者的10％。湿性淹溺是指人人水后，喉部肌肉松弛，吸人大量水分充塞呼吸道，约占淹溺者的90％。
二、病情评估
(一)资料收集
（二）病情判断
三、救治与护理
救护原则为迅速将病人救离出水，立即恢复有效通气，实施心肺复苏，根据病情对症处理。
(一)现场救护
1．迅速将淹溺者救出水面
2．保持呼吸道通畅
3．倒水处理
4．心肺复苏 如心跳、呼吸停止者，应迅速进行心肺复苏。
5．迅速转送医院，途中不中断救护。 1
(二)医院内救护
1．迅速将病人安置于抢救室内，换下湿衣裤，注意保暖。
2．维持呼吸功能 给予高流量吸氧，对行人工呼吸无效者应行气管内插管予正压给氧，同时将40％一50％的乙醇置于湿化瓶内，可促进塌陷的肺泡复张、改善气体交换、纠正缺氧和迅速改善肺水肿。必要时给予气管切开，机械辅助呼吸。静脉注射呼吸兴奋剂。
3．维持循环功能 病人心跳恢复后，常有血压不稳定或低血压状态，应注意监测有无低血容量，掌握输液的量和速度，有条件者行中心静脉压(CVP)监测，结合CVP、动脉压和尿量，分析、指导输液治疗。
4．对症处理
(1)纠正低血容量
（2)防治脑水肿：使用大剂量肾上腺皮质激素和脱水剂防治脑水肿。
(3)防治肺部感染：：
(4)防治急性肾功能衰竭。
(5)纠正水、电解质和酸碱失衡。
(三)护理要点 ：
1．密切观察病情变化 1
2．输液护理
3．复温护理
4．做好心理护理

第三节 触 电
一、概 述
触电是指一定量的电流或电能量(静电)通过人体，引起组织不同程度损伤或器官功能障碍甚至死亡。
(一)病因
触电，电击（见于农村旷野）。
(二)发病机制
电流对人体的伤害包括电流本身以及电流转换为电能后的热和光效应两个方面的作用。电流击伤人对人的致命作用：一是引起心室颤动，导致心脏停搏，此常为低电压触电死亡原因。二是对延髓呼吸中枢的损害，引起呼吸中枢抑制、麻痹，导致呼吸停止，此常为高压触电死亡原因。
(三)触电方式
1．单相触电 也称单线触电。人体接触一根电线，电流通过人体，经皮肤与地面接触后由
2．二相触电 人体不同的两处部位同时接触同一电路上的两根电线，电流从电位高的一根。经人体传导流向电位低的一根电线，形成环形通路而触电。
3．间接接触触电 主要是跨步电压触电，跨步电压差也可引起电损伤。
（四)影响触电损伤严重程度的因素
1.电流类型 电流分交流电和直流电两种，人体对两种电流的耐受程度各异。交流电低频的危害比高频大，高频电流对人体的危害相对要小，通常情况下，对人体而言，交流电较直流电危险。但当电压过高时，直流电更危险，因其导致肌肉强直性收缩，引起心脏骤停，致死率高。
2.电流强度 电流强度是决定人体组织损伤程度的因素之一。
3.电压高低
4.电阻大小
5.电流通过途径
6.电流接触时间
二、病情评估
1触电史
2．临床表现
3．辅助检查 早期可有肌酸磷酸激酶(CPK)、同工酶(CK-MB)、LDH、谷氨酸草酰乙酸转氨酶(GOT)的活性增高。尿中查见血红蛋白或肌红蛋白尿。
三、救治与护理
救护原则为迅速脱离电源，分秒必争的实施有效心肺复苏或心电监护。
(一)现场救护
1．迅速脱离电源
2．轻型触电者
3．重型触电者 对心脏停搏或呼吸停止者立即进行心肺复苏，以减少并发症和后遗症。并迅速转送医院，途中不中断抢救。
(二)医院内救护
1．维持有效呼吸
2．心电监护和纠正心律失常
3．创面处理 预防破伤风的发生。
4．筋膜松解术和截肢
5．其他对症处理 预防感染，纠正水和电解质紊乱，防治肺水肿和急性肾功能衰竭。
(三)护理要点
1．严密观察病情变化 ①定时监测生命体征；②心律失常的监测；③肾功能的监测；准确记录尿量。
2．合并伤的护理 注意触电者有无其他合并伤存在，因病人触电后弹离电源或白高空跌下，常伴有颅脑损伤、气胸、血胸、内脏破裂、四肢骨折、骨盆骨折等，应配合医生做好抢救。
3．加强基础护理 病情严重者注意口腔护理、皮肤护理，预防口腔炎和褥疮的发生。保持病人局部伤口敷料的清洁、干燥、防止脱落。