特发性炎症性肌病及其治疗.pdf

健康向导2 本期关注特发性炎症性肌病及其治疗 傅自力特发性炎症性肌病（IIM），也称为肌炎，通常以肌肉慢性炎症为特征，如肌无力、肌肉耐力低下和肌痛等。除肌肉表现外，还可出现如皮疹、关节炎、间质性肺病（ILD）和心脏受累等全身症状。近年来，我国确切的发病率尚不清楚，而在黑人男性和女性中的发病率分别是 11.4/106 和17.1/106;在白人男性和女性中的发病率分别是 2.9/106 和 6.1/106。目前特发性炎症性肌病的治疗仍然是一个难题。病因基因相关：特发性炎症性肌炎主要的遗传危险因素与免疫调节有关，人类白细胞抗原（HLA）区域的相关性最强。除此之外，在欧洲人群中，一些非 HLA 位点与炎症性肌病相关。环境相关：感染是肌炎的主要诱发因素之一，在多发性肌炎中发现存在乙型肝炎病毒感染，以及多发性肌炎、皮肌炎和散发性包涵体肌炎的触发因素可能有感染人类免疫缺陷病毒。此外，暴露于紫外线辐射与皮肌炎的发生有关。吸烟与抗 Jo-1 自身抗体阳性的抗合成酶综合征有关。分类目前将IIM分为五类：皮肌炎、免疫介导的坏死性肌病、散发性包涵体肌炎、抗合成酶综合征和多发性肌炎。诊断及临床表现肌炎及其亚组的诊断主要基于临床症状和体征的组合，包括肌肉活检特征、核磁共振表现、血清学评估和血清肌酶水平。皮肌炎：皮肌炎患者通常表现为近端肌无力和皮肤症状持续数周至数月。有些皮肌炎皮疹患者也可没有肌肉症状。皮肌炎的皮肤病理特征包括紫罗兰色的眶周，伴水肿的皮疹和关节伸肌表面的红斑损伤。肌痛和瘙痒也可能是这一疾病的重要症状。若患者出现吞咽困难、发音困难、饮水呛咳甚至窒息，提示可能是环咽肌或食道肌群受累，并与不良预后相关1。免疫介导坏死性肌病：免疫介导坏死性肌病的特征为近端肌无力，肌肉外的表现相对较轻。如皮疹、关节炎、发热、雷诺氏现象等，发生率也较低。包涵体肌炎：包涵体肌炎多发生于 50 岁以上人群，男性多于女性，患者的肌肉无力可能是不对称的，并常累及股四头肌，表现为蹲起费力、走楼梯困难及膝关节伸直无力，手臂外展肌群和髋关节屈曲肌群也会受到影响。常与自身免疫性疾病同时存在，如干燥综合征、系统性红斑狼疮和硬皮病等。抗合成酶综合征：可发生于任何年龄，成人相对常见，男女比例约为 1 2，临床表现为典型3 本期关注健康向导的三联征，即肺间质纤维化、肌炎及关节炎，但患者有时可能不存在肌炎的表现，常出现慢性、进行性肺间质纤维化。多发性肌炎：主要见于成人，以女性多见，急性或亚急性起病，临床表现为对称性四肢近端肌肉无力，也可见躯干肌、颈屈肌、咀嚼肌无力，眼外肌功能保留，晚期可能出现远端肌肉无力，但无感觉丧失。随着各项检查技术的进展，多数多发性肌炎可重新诊断为肌炎的其他类型2。治疗特发性炎症性肌病的治疗仍然是一个艰难的挑战，这些疾病的低发病率、广泛的表型异质性和易变的病程使不同治疗方法的评估复杂化。糖皮质激素：目前糖皮质激素是治疗肌炎的一线药物，病情进展迅速的患者可选用大剂量冲击疗法，之后逐渐减量。但糖皮质激素长期使用有严重的不良反应，如满月脸、水牛背、骨质疏松、血压升高、血糖升高等。这些不良反应使糖皮质激素不能长期单独应用，但需警惕在糖皮质激素减量过程中病情复发。免疫抑制剂：免疫抑制剂可与激素联用，可减少糖皮质激素用量及其不良反应。目前一线药物为甲氨蝶呤，但由于甲氨蝶呤具有潜在的肺毒性，所以对有间质性肺炎的患者需要谨慎使用。霉酚酸酯、环孢素和他克莫司可能改善肺功能，伴有间质性肺病的患者可使用。生物制剂：抗肿瘤坏死因子药物，如依那西普和英夫利昔单抗已用于肌炎的治疗。除此之外，也有研究证明，利妥昔单抗对部分患者有效。免疫球蛋白：对快速进展或难治性肌炎，以及对其他治疗反应不佳的患者，可使用静脉注射免疫球蛋白治疗。这种治疗方法较为安全，不良反应较小，但由于其价格较高，难以常规使用。局部治疗：对于严重吞咽困难的患者，可采用环咽肌切开术、咽食管球囊扩张等。严重间质性肺炎患者可选择肺移植，也是最终治疗方法。此外，在专业人员指导下有针对性地进行康复锻炼，对防止肌肉萎缩和关节挛缩有一定作用。参 考 文 献1DeWane ME，Waldman R，Lu J.Dermatomyositis：clinical features and pathogenesisJ.J Am Acad Dermatol，2020，82（2）：267-281.DOI：10.1016/j.jaad.2019.06.1309.2Selva-OCallaghan A，Pinal-Fernandez I，Trallero-Aragu s E，et al.Classification and management of adult inflammatory myopathiesJ.Lancet Neurol，2018，17（9）：816-828.DOI：10.1016/S1474-4422（18）30254-0.