胆结石的治疗原则.doc

胆结石的治疗原则？
① 控制饮食，特别是脂肪含量高的食物应少吃甚至不吃，若疾病处于急性期需禁食，以减轻消化道负担，降低胆固醇浓度，减少胆石形成。
②胃肠减压，停留胃管，使消化道充分休息；
③一般情况下，保守治疗几天后，多数患者病情可以得到缓解或明显好转。
手术适应症有哪些？
--------手术适应症就是医生结合患者的病情，辅助检查，认为手术治疗合适，需要手术，这就是手术适应症
1有症状的较大的胆囊结石症，直径在1cm以上者；
2. 多发胆囊结石者；
3. 胆囊结石同时胆囊内有息肉；
4. 发生过急性胰腺炎的胆囊结石
一、 单纯胆囊结石 慢性结石性胆囊炎 慢性胆囊炎 胆囊固醇沉积症 胆囊息肉
手术相对禁忌症
一、 急性化脓坏疽性胆囊炎
二、 亚急性胆囊炎
三、 肝胆三角区瘢痕粘连
四、 合并胆总管结石
手术绝对禁忌症
一、 肝硬化门脉高压症
二、 胆囊癌合并胆囊结石
三、 胆囊与胃肠道形成内瘘
四、 凝血功能障碍

急性结石性胆囊炎治疗原则
1. 临床症状重，不易缓解，胆囊肿大，结石变大，且张力较大有穿孔可能者。
2.腹部压痛明显，腹肌强直，腹膜刺激症状明显，或在观察治疗过程中，腹部体征加重者。
3.化脓性结石性胆囊炎有寒战、高热、白细胞明显升高者。
4.一般急性结石性胆囊炎在非手术治疗下症状未能缓解或病情恶化者。
5.老年病人，胆囊容易发生坏疽及穿孔、结石，对症状较重者应及早手术。
1. 低脂饮食或禁食，纠正水电解质和酸碱 平衡失调。
2.抗感染。
3.解痉止痛。
4.利胆。
5.病情危重者可酌情应用激素。
6.手术治疗：手术指征有：药物治疗无效、症状加重者；有寒战、高热、白细胞20×10的9次方/L以上，胆囊肿大，明显压痛者；胆囊坏疽穿孔或有腹膜炎者；老年病人，症状重，可能发生穿孔者。手术方法有腹腔镜胆囊切除术；开腹胆囊切除术；胆囊造瘘术。

手术方法：
【保胆取石】
【胆囊切除术】
在急性期胆囊四周组织水肿，解剖关系常不清楚，操作必须细心，此免误伤胆管和邻近重要组织。有条件时，应用术中胆管造影以发现胆管结石和可能存在的胆管畸形。
【胆囊造口术】
主要应用于一些老年病人，一般情况较差或伴有严重的心肺疾病，估计不能耐受胆囊切除手术者，有时在急性期胆囊四周解剖不清而致手术操作困难者，也可先作胆囊造口术。
胆囊造口手术可在局麻下进行，其目的是采用简单的方法引流胆囊炎症，使病人渡过危险期，待其情况稳定后，一般于胆囊造口术后3个月，再作胆囊切除以根治病灶。对胆囊炎併发急性胆管炎者，除作胆囊切除术外，还须同时作胆总管切开探查和T管引流。
并发症
1、 胆囊是人体重要的消化器官，不能随意切除。近期的并发症：胆管损伤导致梗阻性黄疸、腹泻、反流性胃炎、食管炎，远期并发症：胆总管结石、肝内胆管结石、Oddi括约肌运动功能障碍、结肠癌。
2、胆囊切除术后综合征实际上大多数是指Oddi括约肌运动功能障碍导致的。
3、Oddi括约肌运动功能障碍：大多数在胆囊切除术后2-4年开始出现，逐渐加重，或反复发作，阵发性加重，表现为腹胀痛、伴有不同程度的后背部放散痛，反酸、烧心，进食后加重，长期会出现夜间痛醒。很重要的特点是：肝胆胰CT、彩超、磁共振及各项化验均未见异常。

手术后的并发症：可分为内科性及外科性两大类。内科性并发症的发生与一般剖腹手术无多大差别，然而由于腹腔镜胆囊切除术，手术时间缩短及伤口细小，呼吸道的扩张不足情况较少发生。此外，泌尿道感染、静脉炎等情况亦甚少见。外科并发症常见的有：(1)胆汁泄漏；(2)胆管阻塞；(3)残存总胆管结石；(4)伤口感染；(5)肩部酸痛；(6)腹腔积液；(7)腹腔出血.。

手术方法中的首选一、 傳統膽囊切除術：於腹部正中位置，有一長條形傷口。
二、 腹腔鏡膽囊切除術：以腹腔鏡進入腹腔切除膽囊，肚臍周圍有一個約1公分大小之傷口，右上腹下肋緣有2 ~3個0.5~1公分的傷口。 這兩種手術方式，達到目的及效果完全一樣，但在術後疼痛、住院天數、美觀上有所差别：

胆囊切除术适应症1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。
2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。
3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。
4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。
5.胆囊颈部梗阻症医学教，育网|搜集整理。
6.胆囊肿瘤。
7.作俄狄括约肌切开成形术，或胆总管十二指肠吻合术的同时，应切除胆囊。
8.胆囊瘘管、胆囊外伤破裂而全身情况良好者。

各种不同类型有明显临床症状的胆囊结石，如单纯慢性胆囊炎并结石、慢性萎缩性胆囊炎并结石、充满型胆囊结石、慢性胆囊炎结石嵌顿等。
2、胆囊息肉样病变。
3、陶瓷胆囊，因其胆囊癌发生率高达25％；胆囊结石超过3cm，即使无明显症状亦应积极治疗，因结石大于3cm的胆囊结石患者，其胆囊癌发生率明显高于结石小于3cm者；无症状性胆囊结石合并胆囊息肉者
4、糖尿病患者合并胆结石，一出现临床症状，应尽早手术治疗
5、虽然肝硬化病人不是LC的禁忌证，但属于困难的LC手术，因为门静脉高压症胆囊周围及胆囊三角区血管丰富，易出血，易发生粘连，作此手术应慎重。
6、慢性胆囊炎并结石急性发作患者，大多数用解痉、止痛、抗炎等治疗后，急性胆绞痛的临床症状和体征能迅速缓解，抓紧手术时机即可，而另一类型为胆囊结石嵌顿，虽对症用药处理，体征和症状均不能缓解，胆囊壁易发生坏死、甚至胆囊穿孔形成腹膜炎，这种病人尽早手术，超过24小时不宜作LC手术。 

胆囊切除术禁忌症  急性梗阻性化脓性胆管炎。
2.         急性坏死性胰腺炎。

饮食注意不要过分油腻， 手术后至少15天内,患者都应遵守如下的饮食规则(表1),尽量避免食用油炸食品(炸薯条、炸肉等)、甜食(蛋糕、巧克力、奶油等)、高胆固醇食物(鸡蛋、肝脏和虾等)和绿色蔬菜(生菜、豆荚等)。之后可以逐渐恢复以前的饮食习惯,但建议患者日常饮食中以软质食物为主,减少热量和精细碳水化合物的摄入,在减少脂肪和胆固醇摄入的同时还应多摄入膳食纤维

胆囊术后早期宜采用低脂肪、低胆固醇、含充足的优质蛋白、维生素和微量元素的饮食,并至少维持2周。术后脂肪摄入量不超过每日30 g,胆固醇摄入量不高于每日300 mg,每日能量摄入以20~25 kcal/kg为宜。膳食纤维应选择来自果胶、藻胶、豆胶的可溶性纤维,并保证足量饮水。饮食应采用清炖、清蒸等方法制备的少渣软饭,避免油炸和油煎也很重要。建议(表2)
手术后一月内尽量少进食生、冷、硬、辛辣食品。大部分病人在3-6月内，原有的胆囊功能基本上可以被肝脏所替代。

胆囊手术后应注意的问题（医嘱）一、 手術後需禁食，包括食物及開水，須等到排氣後，依醫生指示逐漸開始進食。
二、 每2小時做深呼吸運動、拍背及翻 身，以促進痰液排出，避免肺擴張 不全。
三、 臥床時仍須翻身，術後2 ~3天可下 床活動，以促進腸子蠕動。
四、由於膽囊切除後，膽汁無儲存場所， 會影響脂肪的消化能力，所以術後 半年內應採低脂肪飲食，待人體自 然調節平衡後，即可正常飲食，以 減輕噁心、食慾不振等不適現象
急性结石性胆囊炎病理改变
1胆汁潴留：
2胰液反流：
3细菌感染：
导致胆汁潴留的原因是由于胆管括约肌受到腹腔内病变的影响，如胃及十二指肠溃疡、慢性阑尾炎等，其内感受器受到病变刺激的冲动，传至大脑皮层，引起大脑皮层的机能紊乱，从而影响胆管括约肌的运动机能，使胆汁不能顺畅排出而滞留在胆囊内，久之使其过渡浓缩而发生成分的改变，其中胆盐富有刺激性，于是引起化学性胆囊黏膜炎症变，加之细菌感染，故易引起化脓性胆囊炎。另外，如胆管梗阻，同样胆汁在整个胆道系统中滞留和浓缩，造成胆总管炎和胆汁性胆色素结石。在临床上急性胆囊炎病例中，有胆石者占90％以上，而胆石梗阻胆管或胆囊颈者占绝大多数。
胰液反流入胆道后，被胆汁激活的胰液消化酶可侵蚀胆囊壁而产生急性胆囊炎。
①血源性感染：急性胆囊炎可为伤寒、 副伤寒、败血症等全身性细菌感染的并发症，病原菌自血流进入胆囊。
②肝源性感染：产生途径一是由肠内细菌经门静脉进入肝脏后，如未被消灭可在胆汁中排出而感染胆囊；二是肝内细菌亦可经淋巴管进入胆囊；三是上行性感染，如蛔虫常携带肠内细菌钻入胆道，引起胆道梗阻与胆囊炎