药剂科抗生素讲课.doc

微生物检验与临床
一.卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》中与细菌学有关的具体内容
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有树的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽旱明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。
危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
二.抗生素的作用机制
1.阻断细胞壁的合成，如b-内酰胺类、万古、杆菌肽。
2.阻断核糖体蛋白合成，如氨基糖苷类、四环素、红和氯霉素。
3.损伤细胞浆膜影响通透性，如多粘菌素、两性霉素和制霉菌素。
4.影响叶酸代谢，如磺胺类、异菸肼、乙胺丁醇。
5.阻断RNA、DNA的合成，如喹诺酮类、利福平、阿糖腺苷、新生霉素、甲硝唑。 三.抗生素的抗菌谱
（一）b-内酰胺类
1.青霉素类
（1）作用于革兰阳性球菌和阴性球菌的青霉素（青霉素G，青霉素V）
（2）耐青霉素酶的青霉素（苯唑西林，氯唑西林，双氯西林，氟氯西林）
（3）广谱青霉素（氨苄西林，阿莫西林）
（4）抗假单胞菌广谱青霉素（替卡西林，哌拉西林）
（5）作用于革兰阴性菌的青霉素（美西林，匹美西林，替莫西林）
2.头孢菌素类
（1）一代头孢菌素：主要用于产青霉素酶金葡菌、其他敏感革兰阳性球菌和某些革兰阴性杆菌感染（头孢唑啉、头孢拉定、头孢羟氨苄）
（2）二代头孢菌素：对革兰阳性菌的作用相当于或略逊于第一代头孢菌素，对革兰阴性菌作用明显比一代头孢菌素强，而逊于三代头孢菌素（头孢呋辛、头孢呋辛酯、头孢克洛等）
（3）三代头孢菌素：对革兰阴性肠杆菌科有强大抗菌活性，对革兰阴性菌产生的b-内酰胺酶高度稳定（头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮）
（4）四代头孢菌素：对酶稳定，不易被破坏；对细菌细胞壁的穿透性更强；对染色体及质粒介导的b-内酰胺酶的耐受性好；杀菌作用更迅速（头孢吡肟、头孢匹罗、头孢吡兰）
3.头霉素类：有A、B和C三型，以头霉素C的抗菌作用最强；头霉素C的抗菌谱广，对革兰阴性菌的活性较强，对b-内酰胺酶的稳定性较多数头孢菌素为强（头孢美唑、头孢西丁）
4.碳青霉烯类：对革兰阳性和阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有很强抗菌活性；对b-内酰胺酶稳定（亚胺培南、美诺培南）
5.单环b- 内酰胺类：抗菌谱窄，仅对革兰阴性菌有较强抗菌活性（氨曲南）
6.b- 内酰胺酶抑制剂：
（1）克拉维酸：广谱抗生素，稳定性较差；对金葡菌产生的b-内酰胺酶和广泛存在于肠杆菌科细菌、流感杆菌、奇异变形杆菌等所产生的染色体介导的b-内酰胺酶有快速抑酶作用。
（2）舒巴坦：半合成b-内酰胺酶抑制剂；对金葡菌和多数革兰阴性菌产生的b-内酰胺酶有不可逆的抑制作用。
（二）氨基糖甙类：对需氧革兰阴性杆菌有强大抗菌活性；部分品种对绿脓杆菌有效；对革兰阴性球菌作用较差；对革兰阳性球菌，不产酶金葡菌有作用；具有抗菌后效应（阿米卡星（丁胺卡那）、庆大霉素、链霉素、卡那霉素、小诺霉素、妥布霉素）。
（三）喹诺酮类抗生素：对革兰阴性菌、阳性菌、支原体、沙眼衣原体及分支杆菌均有效
（1）第一代：主要用于泌尿道感染 （萘啶酸 、吡哌酸）
（2）第二代：适用于肠道的革兰阴性菌感染（诺氟沙星、 氧氟沙星、环丙沙星）
（3）第三代：对肺炎球菌等革兰阳性菌活性加强（司巴沙星、妥舒沙星、加替沙星）
（4）第四代：对革兰阳性菌和厌氧菌有强大活性（莫西沙星、克林沙星）
（四） 大环内酯类抗生素：主要对革兰阳性菌如金葡菌、表皮葡萄球菌、链球菌等具有强大抗
菌活性；对革兰阴性菌如流感杆菌、脑膜炎球菌、淋球菌等敏感，对军团菌和弯曲菌高度敏感（乙酰螺旋霉素、阿奇霉素、交沙霉素、红霉素、白霉素、罗红霉素、泰洛星）。
（五）多肽类
（1）多粘菌素B、E：对革兰阴性杆菌有强大抗菌作用；对阳性菌无作用。
（2）万古霉素、去甲万古霉素：窄谱杀菌剂，对革兰阳性球菌有强大抗菌活性，是MRSA、MRSE的首选药物。
（3）替考拉宁（壁霉素）：抗菌谱与万古霉素相似，抗菌活性强于万古霉素
（六）甲硝唑：对革兰阳性和阴性厌氧菌有极强的杀菌活；抗厌氧菌作用仅次于亚胺培南；厌氧菌对该品不易产生耐药性。
（七）四环素类：对革兰阳性菌和阴性菌有效，包括：葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、流感杆菌、淋球菌、脑膜炎球菌、大肠杆菌、布氏杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌；对立克次体、支原体、衣原体等敏感。
（八）磺胺类：广谱抑菌剂（磺胺嘧啶、复方磺胺嘧啶、复方磺胺甲噁唑（复方新诺明））。
（九）氯霉素：广谱抑菌剂；对革兰阴性菌作用较阳性菌强；肠杆菌科细菌均对氯霉素较为敏感；革兰阳性菌如白喉杆菌、李斯德菌属等大多敏感；而部分金葡菌及表皮葡萄球菌已相当耐药。
（十）林可霉素和克林霉素：抗菌谱与大环内酯类相似（对各种厌氧菌包括消化球菌、消化链球菌、真杆菌、丙酸杆菌等具良好抗菌活性）；对人型支原体和沙眼衣原体敏感（莫匹罗星）。
四.药敏试验与临床
1.药物敏感试验规则
我国主要以美国国家实验室标准委员会(NCCLS)的规则为规则
2.药敏试验的临床意义
（1）指导临床用药,提供合理化建议
（2）进行耐药监测,减少耐药菌株的出现
3.药敏试验解释
（1）高度敏感(S)－常规剂量时的平均血浓度超过MIC的5倍以上，用常规剂量通常有效。
（2）中度敏感(I)－常规剂量时的平均血浓度等于或略高于MIC，需用高剂量或对药物浓缩部位的感染可能有效。
（3）耐药(R)－药物的MIC高于其常规剂量时的血浓度，通常治疗无效。
五.抗生素临床应用的基本原则
1.经验选择抗生素时需考虑以下问题：
• 年龄
• 感染部位
• 院外感染/院内感染
• 合并症（COPD，糖尿病，慢性肾功能不全，充血性心力衰竭，慢性肝病等）
• 慢性肾功能不全时的抗生素选择
• 并发症
• 妊娠期用药
2.正确的给药方式，适当的剂量和疗程。
3.下列情况下抗生素的应用要严加控制或尽量避免：
• 预防用药
• 皮肤和粘膜等局部应用抗生素，宜多采用主要供局部应用的抗菌药物如莫匹罗星，新霉素等
• 病毒性感染和发热原因不明者，除并发细菌感染或病情危急外，不宜轻易采用抗生素
4.抗生素的联合用药指征：
• 病原菌尚未明确的严重感染
• 单一抗微生物药物不能控制的混合感染
• 单一抗微生物药物不能控制的败血症和感染性心内膜炎等严重感染
• 联合用药可延缓耐药菌的产生
六.各类培养物中常见的病原菌
1.血培养中常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 脑膜炎奈瑟菌
表皮葡萄球菌 卡他布兰汉菌
A群、B群链球菌 伤寒及副伤寒沙门菌
草绿色链球菌 大肠埃希菌
肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌
肠球菌 肠杆菌属菌种
厌氧链球菌 沙雷菌
产单核李斯特菌 铜绿假单胞菌
产气荚膜梭菌 假单胞菌属菌种
丙酸杆菌 不动杆菌
念珠菌 流感嗜血杆菌
胎儿弯曲菌
拟杆菌
梭杆菌
2.上呼吸道栖居正常菌群
α、γ链球菌 棒状杆菌*
微球菌 拟杆菌
奈瑟菌* 梭杆菌
嗜血杆菌* 厌氧球菌
表皮葡萄球菌
注：致病菌除外。
3.下呼吸道感染常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
肺炎链球菌 卡他布兰汉菌
A群链球菌 脑膜炎奈瑟菌
金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌
厌氧球菌 肺炎克雷伯菌
结核分枝杆菌 其他肠杆菌科细菌
白喉棒状杆菌 假单胞菌属细菌
放线菌、奴卡菌 嗜肺军团菌
念珠菌
4.尿培养常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
肠球菌种 大肠埃希菌
A群链球菌 变形杆菌种
腐生葡萄球菌 肺炎克雷伯菌
表皮葡萄球菌 产气肠杆菌
结核分枝菌 沙门菌种
铜绿假单胞菌
沙雷菌
5.粪便标本中常见的病原面
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 伤寒及其他沙门菌
厌氧链球菌种 志贺菌属
结核分枝杆菌 致病大肠埃希菌
产气荚膜梭菌 弧菌属菌种
难辨梭菌 气单胞菌种
白色念珠菌 邻单胞菌
小肠结肠炎耶尔森菌
弯曲菌
6.生殖器官分泌物培养常见菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
葡萄球菌 淋病奈瑟菌
肠球菌 大肠埃希菌
化脓性链球菌 拟杆菌
厌氧链球菌 铜绿假单胞菌
结核分枝杆菌 变形杆菌
杜克雷嗜血杆菌
7.穿刺液培养常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 淋病奈瑟菌
A群链球菌 流感嗜血杆菌
肺炎链球菌 大肠埃希菌
草绿色链球菌 产气肠杆菌
肠球菌 伤寒及其他沙门菌
厌氧链球菌 肺炎克雷伯菌
结核分枝杆菌 产碱杆菌
产气荚膜芽胞梭茵 铜绿假单胞菌
放线菌 不动杆菌
念珠菌 梭杆菌
拟杆菌
8.脑脊液培并常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 脑膜炎奈瑟菌
B群链球菌 卡他布兰汉菌
A群链球菌 流感嗜血杆菌
肺炎链球菌 肠杆菌科菌种
消化链球菌 脑膜败血性黄杆菌
炭疽芽胞杆菌 假单胞菌
结核分枝杆菌 无色杆菌
产单核细胞李斯特菌 拟杆菌
新型隐球菌
白色念珠菌
9.脓液及创伤分泌物中常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
葡萄球菌 肠杆菌科细菌
链球菌 假单胞菌
消化链球菌 腐败谢瓦纳拉菌
炭疽芽胞杆菌 拟杆菌
破伤风芽胞梭菌 梭杆菌
产气荚膜梭菌 嗜血杆菌
溃疡棒状杆菌 产碱杆菌
结核分枝杆菌 无色杆菌
放线菌、奴卡菌 弧菌属细菌
念珠菌 气单胞菌

糖尿病检测项目
1.餐前、餐后血糖测定
2.葡萄糖耐量检测
3.糖尿病系列检测（糖化血红蛋白测定、胰岛素测定、抗胰岛素抗体测定、C肽测定、抗谷氨酸脱羧酶抗体测定）
4.果糖胺测定
5.尿糖测定
6.早期肾损伤系列检测

心血管系统检测项目
1.心肌酶谱测定（肌酸激酶测定、肌酸激酶同工酶测定、谷丙转氨酶测定、谷草转氨酶测定、乳酸脱氢酶测定、a－羟丁酸脱氢酶测定）
2.心梗三合一测定（肌红蛋白测定、肌酸激酶同工酶测定、肌钙蛋白I测定）
3.早期肾损伤系列检测

各类培养物中常见的病原菌

1.血培养中常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 脑膜炎奈瑟菌
表皮葡萄球菌 卡他布兰汉菌
A群、B群链球菌 伤寒及副伤寒沙门菌
草绿色链球菌 大肠埃希菌
肺炎链球菌 肺炎克雷伯菌
肠球菌 肠杆菌属菌种
厌氧链球菌 沙雷菌
产单核李斯特菌 铜绿假单胞菌
产气荚膜梭菌 假单胞菌属菌种
丙酸杆菌 不动杆菌
念珠菌 流感嗜血杆菌
胎儿弯曲菌
拟杆菌
梭杆菌
2.上呼吸道栖居正常菌群
α、γ链球菌 棒状杆菌*
微球菌 拟杆菌
奈瑟菌* 梭杆菌
嗜血杆菌* 厌氧球菌
表皮葡萄球菌
注：致病菌除外。

3.下呼吸道感染常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
肺炎链球菌 卡他布兰汉菌
A群链球菌 脑膜炎奈瑟菌
金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌
厌氧球菌 肺炎克雷伯菌
结核分枝杆菌 其他肠杆菌科细菌
白喉棒状杆菌 假单胞菌属细菌
放线菌、奴卡菌 嗜肺军团菌
念珠菌

4.尿培养常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
肠球菌种 大肠埃希菌
A群链球菌 变形杆菌种
腐生葡萄球菌 肺炎克雷伯菌
表皮葡萄球菌 产气肠杆菌
结核分枝菌 沙门菌种
铜绿假单胞菌
沙雷菌
5.粪便标本中常见的病原面
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 伤寒及其他沙门菌
厌氧链球菌种 志贺菌属
结核分枝杆菌 致病大肠埃希菌
产气荚膜梭菌 弧菌属菌种
难辨梭菌 气单胞菌种
白色念珠菌 邻单胞菌
小肠结肠炎耶尔森菌
弯曲菌

6.生殖器官分泌物培养常见菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
葡萄球菌 淋病奈瑟菌
肠球菌 大肠埃希菌
化脓性链球菌 拟杆菌
厌氧链球菌 铜绿假单胞菌
结核分枝杆菌 变形杆菌
杜克雷嗜血杆菌
7.穿刺液培养常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 淋病奈瑟菌
A群链球菌 流感嗜血杆菌
肺炎链球菌 大肠埃希菌
草绿色链球菌 产气肠杆菌
肠球菌 伤寒及其他沙门菌
厌氧链球菌 肺炎克雷伯菌
结核分枝杆菌 产碱杆菌
产气荚膜芽胞梭茵 铜绿假单胞菌
放线菌 不动杆菌
念珠菌 梭杆菌
拟杆菌
8.脑脊液培并常见病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
金黄色葡萄球菌 脑膜炎奈瑟菌
B群链球菌 卡他布兰汉菌
A群链球菌 流感嗜血杆菌
肺炎链球菌 肠杆菌科菌种
消化链球菌 脑膜败血性黄杆菌
炭疽芽胞杆菌 假单胞菌
结核分枝杆菌 无色杆菌
产单核细胞李斯特菌 拟杆菌
新型隐球菌
白色念珠菌

9.脓液及创伤分泌物中常见的病原菌
革兰阳性菌 革兰阴性菌
葡萄球菌 肠杆菌科细菌
链球菌 假单胞菌
消化链球菌 腐败谢瓦纳拉菌
炭疽芽胞杆菌 拟杆菌
破伤风芽胞梭菌 梭杆菌
产气荚膜梭菌 嗜血杆菌
溃疡棒状杆菌 产碱杆菌
结核分枝杆菌 无色杆菌
放线菌、奴卡菌 弧菌属细菌
念珠菌 气单胞菌