三级公立医院绩效考核中住院病案首页存在的问题及改进对策.pdf

通信作者：李继志，三级公立医院绩效考核中住院病案首页存在的问题及改进对策姚黄李继志达州市中西医结合医院四川达州 ；重庆市红十字会医院重庆 【摘要】随着医改的持续深入，公立医院绩效考核成为指引公立医院高质量发展的重要抓手。在公立医院绩效考核中，一些指标涉及住院病案首页信息，切实抓好和提升住院病案首页质量，可有效提升公立医院绩效考核成绩。在工作中，住院病案首页存在一些问题，影响到三级公立医院绩效考核结果，宜针对具体问题采取有效应对策略。这对提升医院医疗质量，改善医院管理水平，提高公立医院绩效考核成绩有重要的意义。【关键词】公立医院绩效考核；住院病案首页；医改中图分类号：文献标志码：，；，【】，【】；病案首页信息可反映医疗机构医疗质量及经营效益 ，用作医院等级评审 ，自从 年国家医保局启动 医保控费、实施按疾病诊断相关分组付费以来，病案首页质量还关系到医院获取医保资金金额 。准确、规范地填写病案首页 编码，可避免医院在 分值付费模式下出现亏损 。同时，“国考”考核助推公立医院综合改革政策落地，引起全国各级医院高度关注，特别是其中公立医院绩效考核指标涉及大量住院病案首页信息 。根据国家卫健委统下发 住院病案首页数据填写质量规范（暂行），要求切实提高住院病案首页数据质量。因此，不但住院病案首页信息十分重要，而且成为影响“国考”成绩的切入点之一。国家三级公立医院绩效考核政策背景自从全国三级公立医院绩效考核工作启动以来，国家已明确公立医院发展与改革的方向，四川省卫健委也提出“以国考指标为抓手，推动公立医院高效、高质量发展”，作为医院深化改革的着力点 。年 月底，国家卫生健康委员会发布 年度全国 家三级公立医院绩效考核国家监测指标各项得分及总分，并将全国三级公立综合医院国考成绩进行排名 。同时，国家卫健委要求提升公立医院各项管理水平，推进医院高质量发展，各项考核指标应向好发展，使国考成绩提升，这是持续发展和不断改进的道路 。在国考指标中，涉及住院病案首页的指标颇多，而在国考中反映出来的一些质量问题，应引起医院管理者高度重视。住院病案首页质量管理中存在的问题 住院病案首页填写质量缺陷住院病案首页填写质量缺陷较为常见，包括：主要诊断选择错误；主要诊断编码缺陷；遗漏其他诊断；手术与操作编码缺陷；主要手术选择错误；诊断理解错误；入院情况填写错误；手术切口填写错误。见表 。统计口径错误住院病案首页统计口径错误，导致一些国家监测指标统计错误，给“国考”结果带来不利影响，如：四级手术统计口径错误、手术与操作统计口径错误、出院人次统计口径错误，详见表 。提前录入住院病案首页病案统计科为报送上月报表，在当月 日前提前录入一些住院病案首页，编码员在不知道具体手术的情况下，通常录入一个简单的手术，待病历收回后删除提前现代医院 年 月第 卷第 期 录入的病历，重新录入收回的病历。而提前录入小部分的病历存在四级手术或微创手术。如此，导致微创手术及四级手术数量少于实际，使微创手术占比及微创手术占比下降。表 住院病案首页填写质量缺陷统计表序号错误类型错误内容正确给“国考”造成后果主要诊断选择错误主要诊断选择冠心病，其他诊断为急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死单病种数据不准主要诊断选择呼吸衰竭（入院时无此诊断，治疗 天后出现），其他诊断为慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病单病种数据不准对于死亡患者，医生将终末状态、症状或体征，如：“呼吸衰竭”“心力衰竭”“死亡”“呼吸心跳骤停”等作为主要诊断，“重症肺炎”等病因诊断作为其他诊断应将造成终末状态的病因诊断作为主要诊断低风险组死亡率高于实际情况产科患者 周宫内妊娠 ，有脐带绕颈、宫缩乏力，行剖宫产分娩且产后出血，产科医生选择产后出血做主要诊断经查手术记录及术后病程记录，该孕妇产后出血的原因为宫缩乏力宫缩乏力住院病案首页主要诊断与实际不符主要诊断编码缺陷妇科患者诊断子宫肌瘤，行子宫肌瘤切除术，术后送病理检查，编码员错选子宫平滑肌瘤（）作为主要诊断。为未特指的子宫平滑肌瘤，不够准确编码员应查阅手术记录及病理报告，明确子宫肌瘤的位置，具体分类至 住院病案首页主要诊断与实际不符儿科医生诊断患儿为新生儿肺炎，编码员编为新生儿肺炎（）经查阅病历后明确为吸入性肺炎（）住院病案首页主要诊断与实际不符胃肠外科医生填写急性阑尾炎（）、弥漫性腹膜炎（）两个诊断应合并为“急性阑尾炎伴有弥漫性腹膜炎（）”住院病案首页主要诊断与实际不符遗漏其他诊断漏诊贫血、高血压、糖尿病、高脂血症、等慢性疾病，在于医生问诊不全或忽略检验、检查报告单；产科遗漏会阴裂伤、宫颈裂伤等产伤性诊断补充相应诊断住院病案首页其他诊断少于实际，导致 值减小和 权重下降手术与操作编码缺陷产科医师漏填人工破膜术、球囊填塞术；内科医生漏填气管插管、腰穿、骨髓穿刺术；肿瘤血液科医生漏填调强适形放射治疗、静脉注射化疗药物、化疗药物灌注、分子靶向治疗、抗肿瘤免疫治疗等操作补充相应手术与操作住院病案首页手术与操作少于实际，导致 值减小和 权重下降临床医生通常在手术描述中填写乳腺癌根治术，目前乳腺癌根治术含乳腺癌扩大根治术（）、乳腺癌根治术（）乳腺癌改良根治术（）、全乳房切除根治术（）、保留乳房根治术（）。若编码员不仔细阅读手术记录，则可能导致手术操作不准确编码员仔细阅读病历，全面、准确编码住院病案首页手术、操作与实际不符主要手术选择错误老年患者诊断股骨颈骨折、下肢深静脉血栓形成，行“髋关节置换术”“下腔静脉滤器置入术”，医生错选下腔静脉滤器置入术为主要手术髋关节置换术髋关节置换术单病种数据不准确诊断理解错误某患者透析后动静脉瘘狭窄，编码员错选“动静脉瘘狭窄（）”人工动静脉瘘狭窄（）为手术和医疗的并发症，使手术患者并发症发生率增加入院情况填写错误某患者在乡镇医院做手术，发生“手术后切口感染（）”，而入院情况错填“无”入院情况为有手术患者并发症发生率增加手术切口填写错误医生将剖宫产手术切口错填为类手术切口类切口致类手术切口手术感染率的分母变大，使类手术切口手术感染率变小而不准确表 统计口径错误统计表序号错误类型错误内容给“国考”造成后果四级手术统计口径错误按临床医生填写的手术级别统计四级手术占比，正确应按照公立医院绩效考核四级手术目录的手术编码（第 版）统计四级手术四级手术占比与实际不符，通常填报结果高于实际结果手术与操作统计口径错误按临床医生所填手术级别统计一、二、三、四级手术。未按 国家临床版 手术操作编码 目录统计，如该目录认定“内镜下胃病损或胃组织切除术或破坏术”为治疗性操作，但临床医生在住院病案首页中手术级别错填为 级，正确为治疗性操作手术人数增加，出院患者手术占比高于实际情况出院人次统计口径错误门诊、急诊等收住院患者，由于某种原因，患者退掉住院证和放弃住院，并未产生任何费用。这类患者不应统计为住院患者出院人次增加，而与实际不符 未关注四级手术及微创手术动态调整关于泌尿外科经尿道前列腺电切术，医生一般选择 （经尿道前列腺气化电切术），该手术在公立医院绩效考核 年版四级手术目录中，最初被认定为 级手术。但 年上半年国家卫健委发布公立医院绩效考核 年版最新三级手术目录，其中仅 （经尿道前列腺切除术）在最新三级手术目录中，可被认定为三级手术；其余手术编码 （其他经尿道前列现代医院 年 月第 卷第 期 腺切除术）、（经尿道前列腺绿激光气化术）、（经尿道前列腺等离子电切术）未在三级手术目录中，不能认定为三级手术。因此，（经尿道前列腺切除术）从 级手术降至 级手术，其余 细目之后代码扩展的手术编码仅为二级手术。若医生不知晓最新公立医院绩效考核三级或四级手术目录，那很可能医生手术描述不准确，进而影响编码员的手术编码准确性，降低三级或四级手术数量。上传接口问题在每月 号之前，医院统计人员在医院质量检测系统（，）上报上月住院病案首页数据。某些医院住院病案首页数据采集项、采集标准、接口规则、字段名称内容未按标准执行，则影响字段数据的准确性，达不到住院病案首页上传要求。病案首页质量改进对策 完善医院信息系统医院内部各系统间统计数据传输的接口，须核实上报数据的代码值、字典库与公立医院绩效考核要求的标准一致，确保上报数据的准确性及完整性 。在全院各系统中，诊断和手术与操作编码库均统一采用国家临床版，并根据国家卫健委发布的最新版三级或四级手术目录及时检查、更新和告知全院。公立医院绩效考核对住院病案首页数据的逻辑性规则有严格要求，在医院内部各信息系统中宜添加数据填报提醒和审核规则，不保质完成，则不能保存和提交。如：医生、编码员填写住院病案首页时，出现漏项、缺项，质控系统将提前给出相应提示；疾病诊断存在 、或 ，须同时填写 诊断；当患者年龄 岁且存在 诊断时，当患者年龄 岁且存在 诊断时，质控系统检出此类缺陷病历，强制要求责任医师或编码员整改，以减少漏填、错填数据和数据前后矛盾等情况 。将各项住院费用在住院病案首页费用项目中正确归类并做好维护，建立费用信息与其他项目数据的逻辑性、合理性校验规则 。排除住院费用为 统计为出院人次；设置有手术费用，手术或操作为必填，否则不能进入下一个环节；设置大额手术费的病案首页不能提前录入费用低的手术或操作，迫使编码员登录医生工作站查看相关电子病历，仔细研读手术记录，减少提前录入病历时漏填四级手术或微创手术。在 系统内，计算机按照四级手术目录及微创手术目录的手术编码统计手术级别或是否为微创手术，以避免临床医生错填手术级别。值得注意，密切关注三、四级手术目录及微创手术目录的更新情况，在计算机系统中将过时的手术目录删除，再将更新的手术目录导入系统。如 年初国家卫健委发布 公立医院绩效考核四级手术目录（第 版），其中：经尿道前列腺切除术（）从四级手术调整至三级手术，宜及时在系统内调整更新。建立住院病案首页质控制度首先医院成立住院病案首页质控小组，其成员定期检查住院病案首页合格率、诊断编码正确率、手术与操作正确率，以持续提升住院病案首页内涵质量 。每月住院病案首页质控小组成员随机抽取上月 的住院病案首页，按照 四川省住院病案首页质量评审标准 检查，将检查结果分类汇总。若查实为编码员的问题，则将此类问题整理、归类和反馈所有编码员 。若涉及到临床医师诊断、手术描述不清、漏填或填写错误等情况，则同时反馈质控办，由质控办组织相关职能部门查清问题，之后将所有质控结果汇总、形成简报并反馈全院。同时，将质控结果与个人及科室的绩效奖金挂钩，持续做好 闭环管理，以不断提升住院病案首页质量 。据研究，还可利用其他质量改进工具如品管圈，同样能有效提高病案首页主要诊断编码正确率 ，进而提升病案首页质量。构建高效的公立医院绩效评价体系公立医院要实现高质量持续发展，建议：实现发展和管理模式的转变，注重医院内涵质量建设，充分调动医务人员主观能动性，彻底体现人才作用。善于学习和应用先进管理工具，将医院管理落脚点由科室层面深入到每个临床治疗组，乃至每个病种，逐渐从粗放式管理向精细化管理过度、转型。同时，结合医院绩效考核方案，公立医院绩效评价体系应具备系统性、协同性、战略性特点，全面考量 值、服务效率、安全风险、组数因素等，并合理筛选评价指标和按权重排序，之后按照指标的重要程度予以分级，最终明确各指标权重系数 。从绩效评价体系框架看，宜包含创新发展、服务量、收费水平、服务效率、满意度等维度的指标。简而言之，医院完成病例分组，根据每组内部病例平均费用以及全体病例平均费用的比值确定分组权重大小，权重高，则产出高、绩效高。目前将三级公立医院绩效考核体系作为评价模板，充分应用 等工具将医疗服务量、医疗费用水平、服务效率等核心指标确定各指标实际权重，再参照本院病例的基础数据对有关指标进行科学测算，以实现对传统绩效评价系统框架的调整 。当然，医院在每个发展阶段，可动态调整各指标权重，以利于快速发展，实现质量、效率双提升。该院质管办每半年检查绩效评价体系运行，切实考核临床科室及职能部门履职情况，将检查结果与各科室绩效奖金及评先、评优挂钩。同时，对于绩效评价较差的业务科室，如涉及住院病案首页的单病种例均费用过高、平均住院时间较长、死亡率较高者，质控办下发整改通知并追踪其整改情况。若下一年度国考该科室绩效评价仍较差，则免除责任科室负责人职务。制定提升目标每月可登录国家医改监测平台，打开“提交数据并生成指标”，可实时关注每月及累计出院手术患者占比、微创手术占比、四级手术占比及单病种等指标。另外，同时做好每年绩效考核指标的同比分析，职能部门找出当前不足之处，拟定提升目标初稿，之后交相关职能部门讨论研究、制定提升目标及相应改进措施，由质控办全程监督各科室改进情况并定期考核。参考文献 左海霞 三级公立医院绩效考核下的住院病案首页质量分析现代医院 年 月第 卷第 期 中国病案，（）：邓明攀，刘春林 医疗机构病案管理风险识别与防范 中国医院院长，（）：姜立文，刘晨红，蔡美玉，等 价值医疗视角下医院按 付费制度实施效果分析 中国医院管理，（）：李小丹，梁嘉诚，邝倩仪，等 病案首页 编码的准确率对 付费影响 广州医药，（）：，张钰婉，谈在祥 支付背景下公立医院运营管理问题与对策研究 中国医院管理，（）：，杨岳利，周营新，江波涛 评审新标准下病案管理科条款落实的 分析 现代医院管理，（）：张雯 支付制度下公立医院绩效考核模式探索 经济师，（）：戴怡 公立医院绩效考核对住院病案首页数据质量的影响 中国病案，（）：朱美红，朱雯瑛 标杆管理视角下公立医院绩效考核体系的应用与优化 卫生经济研究，（）：肖煜吟，李国红，宋可玉，等 医务人员对三级公立医院绩效考核推进分级诊疗制度的态度研究 中国卫生质量管理，（）：肖煜吟，李国红 基于政策执行理论的三级公立医院绩效考核优化探讨 中国卫生质量管理，（）：王尧，梁翠翠，焦丰叶 年青岛市三级公立综合医院绩效考核结果分析 青岛医药卫生，（）：董晔，宋可玉，施贞夙，等 医务人员对三级公立医院绩效考核政策执行效果的评价研究 中国卫生质量管理，（）：孙慧子，董晓明，刘宇 公立医院绩效考核的病案首页数据质量现状分析 中国医院管理，（）：黄俊杰，黄明智，朱敬蕊，等 基于三级公立医院绩效考核标准的手术患者并发症统计分析 中华全科医学，（）：徐思露，吴楠，蔡宁，等 国家三级公立医院绩效考核操作手册（版）药事管理指标解读及思考 中国药房，（）：辛子艺，卢建军，熊莺 公立医院绩效考核背景下广东省病案管理现状及其对首页质量的影响 现代医院，（）：于磊，邓活清，周爱莲，等 基于质量改进工具提高主要诊断编码正确率 广州医药，（）：，董魁，王亚宁，孙斌 三级公立医院绩效考核对日间手术发展的影响及改进策略研究 现代医院管理，（）：张金朋，王亚楠，夏昆鹏，等 新医改背景下基于相对价值比率的公立医院绩效考核体系构建研究 中国乡镇企业会计，（）：櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒櫒 （上接第 页）编码分析：该患者诊断为右踝骨折（旋后内收），该分型损伤特点为外踝韧带断裂或外踝撕脱骨折加内踝垂直骨折，常合并踝穴内上角关节软骨下方骨质的压缩，或软骨面的损伤。与该患者诊断分型一致，因此该病例编码为：双踝骨折、胫腓骨下端骨骺分离。讨论国际疾病分类是一个根据疾病的病因、病理、临床表现和解剖位置等特性，将疾病分门别类，并用编码方法表示的分类系统。编码与临床诊断并不能一一对应，如临床医生按临床习惯下诊断：踝关节骨折旋前外旋，编码员对踝关节骨折分型分度不够熟悉，则可能仅仅编码踝关节骨折，而遗漏其他损伤编码，直接影响病案首页的编码准确性 。所以编码员需要对临床诊断的内涵充分了解，如疾病的病因、发病机制、临床表现、解剖部位等 ，对于外伤骨折应了解其损伤机制及临床分型，同时应加强与临床的有效沟通，解决编码中存在的疑问 ，并且掌握 编码的规则，才能把临床诊断准确翻译成 编码。如缺乏对临床诊断的理解，只根据医生书写诊断进行机械编码则会造成编码错误、遗漏编码，且不能准确表达临床诊断。编码员在日常工作中应加强临床专业知识学习，定期邀请临床医生进行临床专业知识授课，增加临床知识储备 ，并善于总结归纳临床诊断与编码的关系，不断提高编码效率与编码正确率。参考文献 李忠玉，柴玉洁，杨海，等 踝关节骨折的 分型、治疗方法及疗效评价 甘肃医药，（）：叶伦，方宏洋，张文华，等 踝关节骨折 表现特点与踝关节骨折分型的相关性分析 实用医院临床杂志，（）：安杰，刘涛，蒋振兴，等 内侧支撑钢板在 分型旋后内收型度踝关节骨折治疗中的应用 实用手外科杂志，（）：，赵文海，詹红生 中医骨伤科学 上海：上海科学技术出版社，夏广，孙巍 夏氏整骨术 长春：吉林科学技术出版社，孟凡龙 现代实用骨科基础及临床诊疗 青岛：中国海洋大学出版社，李振东，施忠民 容易忽视的踝关节骨折 中国骨伤，（）：肖格林，张海涛，黄鸣宇 技术在踝关节骨折 分型中的应用 中国 和 杂志，（）：蒋理，徐文强，谢林 分型指导下踝关节骨折的非手术治疗进展 中医正骨，（）：梁善校，许鹏雍，陈俊，等 不同踝关节骨折分型 表现及特点分析 中国 和 杂志，（）：林国钦，杨建惠，陈壮雄 分型在指导踝关节骨折诊断与治疗中的应用 临床医学，（）：朱立军，王吉兴 临床骨科急诊学 北京：科学技术文献出版社，姬云，张晓萌，熊晨，等 成年 骨折例报道 中华骨与关节外科杂志，（）：李勇奇，罗瑞，杨云峰 后踝骨折及后 骨折分型的研究进展 中华骨与关节外科杂志，（）：宁华诚，刘一可，黄丽华 转移性平滑肌瘤特征分析及 编码探讨 现代医院，（）：辛子艺，李津华，刘莎 畸形的 编码探讨 现代医院，（）：卢彦冰 血管炎的分类及 编码探讨 现代医院，（）：，许萍，陈玲，吴妙婷 皮肤移植术编码思路及案例分析 现代医院，（）：，现代医院 年 月第 卷第 期