胃肠道手术的麻醉-张梁PPT课件.ppt

胃肠道手术麻醉的一般问题北京大学第三医院麻醉科 张梁1 1-l l水电解质平衡l l肠道手术麻醉的特殊问题l l吸收和营养不良l l气道处理及保护2 2-水、电解质和酸碱平衡l l胃肠道每天分泌大量含有电解质的消化液l l围手术期胃肠道功能异常，容易出现水、电解质失衡和酸碱平衡紊乱。l l原因1 1、摄摄入不足：禁食禁水入不足：禁食禁水2 2、水、水电电解解质质渗入腹腔内渗入腹腔内结结构中：腹水，构中：腹水，肠肠梗阻梗阻3 3、液体的体外、液体的体外丢丢失：失：恶恶心、呕吐、灌心、呕吐、灌肠肠，引流，引流4 4、炎症和、炎症和发热发热：酸中毒，分解代：酸中毒，分解代谢谢增增强强3 3-胃肠液容量与成分液体来源液体来源24h24h容量容量mlmlNa+(mEq/Na+(mEq/L)L)K+(mEq/L)K+(mEq/L)ClCl-(mEq/L)(mEq/L)HCOHCO3 3-(mEq/L)(mEq/L)唾液唾液50020005002000210210203020308188183030胃胃1000100020002000601006010010201020100-130100-1300 0胰腺胰腺300-800300-800135-145135-1455-105-1070-9070-9095-12095-120胆汁胆汁300-600300-600135-145135-1455-105-1090-13090-13030-4030-40空空肠肠2000-40002000-4000 120-140120-1405-105-1090-14090-14030-4030-40回回肠肠1000-20001000-2000 80-15080-1502-82-845-14045-1403030结肠结肠-606030304040-4 4-术术前灌前灌肠对肠对胃胃肠肠道道择择期手期手术术患者血患者血钾钾的影响的影响l l3030例胃例胃肠肠道道择择期手期手术术患者，分患者，分为为胃部手胃部手术术患者（患者（I I组组）和）和肠肠道道（结肠结肠和直和直肠肠）手）手术术患者（患者（II II组组），），对对比灌比灌肠肠前后的血前后的血钾变钾变化情化情况况l l两两组组患者患者术术前晚前晚 以以0.20.2肥皂水灌肥皂水灌肠肠，II II组术组术晨加做清晨加做清洁洁灌灌肠肠l l入室后入室后监测监测血血钾钾，并与入院，并与入院时结时结果比果比较较术前灌肠对胃肠道择期手术患者血钾的影响，许永广，2008 年中华医学会全国麻醉学术年会临床麻醉l结果：两组患者血钾浓度与入院时比较均显著下降（P0.05），且组比组下降更显著（P0.05）、低钾血症发生率更高（P0.05）5 5-原因原因l l正常人每天失正常人每天失钾钾80mmol80mmol，其中，其中60mmol60mmol经经胃胃肠肠道道丢丢失。失。l l胃胃肠肠道手道手术术患者常存在患者常存在 1 1、摄摄取量不足：禁食或少食，且未取量不足：禁食或少食，且未经经静脉及静脉及时补钾时补钾 2 2、排出增加：、排出增加：恶恶心，呕吐，腹泻，心，呕吐，腹泻，术术前灌前灌肠肠，胃，胃肠肠减减压压吸引吸引 3 3、细细胞外胞外钾钾向向细细胞内胞内转转移：碱中毒移：碱中毒低钾血症是腹部外科手术最常见的电解质失衡结论结论：为减轻胃肠道手术患者术前准备对血钾的影响，术中应监测血钾水平，并注意补钾6 6-低镁l l胃胃胃胃肠肠肠肠道手道手道手道手术术术术患者低患者低患者低患者低镁镁镁镁血症的原因：血症的原因：血症的原因：血症的原因：1 1、摄摄入不足：完全胃入不足：完全胃肠肠外外营营养，反流养，反流综综合征，特合征，特发发性吸收性吸收障碍，吸收不良障碍，吸收不良综综合征合征2 2、丢丢失失过过多：慢性腹泻，多：慢性腹泻，长长期鼻胃管引流，胃期鼻胃管引流，胃肠肠道瘘，道瘘，肠肠道引流，胰腺炎道引流，胰腺炎饮饮食食摄摄入不足造成的低入不足造成的低镁镁血症并不多血症并不多见见，低，低镁镁血症主要是由血症主要是由于于丢丢失失过过多。多。l l症状：症状：症状：症状：1 1、血血镁镁在在1.51.51.7mg1.7mgdldl时时多无症状；多无症状；2 2、血、血镁镁低于低于1mg1mgdldl时时表表现现症状，如；肌无力，嗜睡，肌症状，如；肌无力，嗜睡，肌肉肉痉挛痉挛，感，感觉觉异常与抑郁。异常与抑郁。严严重重时时出出现现惊厥与昏迷。惊厥与昏迷。3 3、心血管系、心血管系统统表表现现冠状血管冠状血管痉挛痉挛，心力衰竭，心律失常与，心力衰竭，心律失常与低血低血压压7 7-肠道手术麻醉的特殊问题肠胀肠胀气气 l l正常情况下肠腔内含有大约100ml气体，大部分是进食时吞咽进入的空气 l l临床上，使用笑气会缓慢地使肠道膨胀，肠腔压力增加。l l影响：关腹困难，极端情况下导致肠缺血l l腹部外科手术中，使用笑气仅限于诱导和插管后的最初1015分钟，和手术结束关闭腹壁后期间 8 8-肠道手术麻醉的特殊问题肠梗阻的病理生理改变l l水电解质和酸碱失衡l l休克：低血容量休克和/或感染性休克l l呼吸和心脏功能障碍 概括：高位小肠梗阻易有水电解质与酸碱失衡；低位肠梗阻容易出现肠腔膨胀，感染及中毒；绞窄性肠梗阻易引起休克。结肠梗阻或闭袢性肠梗阻易出现肠穿孔，腹膜炎。9 9-肠梗阻手术麻醉处理l l胃肠减压：l l纠正水电解质与酸碱失衡：l l抗感染1010-胃肠道手术液体输注l l补多少？“干”或“湿”？l l补什么？晶体还是胶体？1111-胃肠道手术围手术期内环境变化术后4872h术前术中术后疾病禁食水肠道准备细胞外液量减少手手术术失血失血伤伤口渗液口渗液蒸蒸发发第三第三间间隙效隙效应应或液体扣押或液体扣押手手术应术应激，激，肠肠道缺血道缺血毛毛细细血管通血管通透性增高透性增高有效血容量不足术后液体治疗术中液体治疗循环血容量纠正负平衡组织水肿，体重增加正平衡毛毛细细血管通血管通透性恢复透性恢复无功能性细胞外液回渗到血管内水肿消除尿量增多体重减轻1212-l l液体正平衡量大的病人，液体正平衡量大的病人，肠肠粘膜水粘膜水肿肿，肠肠蠕蠕动动功功能恢复延能恢复延迟迟，影响切口愈合，器官功能衰竭，影响切口愈合，器官功能衰竭发发生生率和病死率率和病死率较较高，高，预预后不良。后不良。l l液体液体负负平衡的出平衡的出现现提示病情逆提示病情逆转转，预预后良好后良好,而液而液体体负负平衡出平衡出现现延延迟迟提示提示预预后不良。后不良。l l胃胃肠肠道手道手术围术围手手术术期液体治期液体治疗疗的重要目的重要目标标就是在就是在保持充足的血容量和保持充足的血容量和组织组织灌注的基灌注的基础础上，减少液上，减少液体正平衡量，促体正平衡量，促进进液体液体负负平衡尽早出平衡尽早出现现。1313-补补充容量晶体效力低充容量晶体效力低1414-1.1.1.1.输输液量少液量少液量少液量少2.2.2.2.水水水水肿肿更少更少更少更少3.3.3.3.迅速持久迅速持久迅速持久迅速持久补补充容量充容量充容量充容量4.4.4.4.有效改善微循有效改善微循有效改善微循有效改善微循环环胶体扩容1515-l l胃肠道手术应主张限制性输液l l晶胶并用,各尽其能,速度适中,个体化原则l l限制性输液的基本做法、胶体液补充失血量和保持血流动力学稳定、晶体液只用于补充维持量，使尿量保持在0.51ml/kg/h，避免补充第三间隙的丢失l l目的：减少晶体液的输入,可望改善外科大手术病人的术后转归外科围手术期病人胶体液与晶体液补充原则，戴朝六，中国实用外科杂志2007年8月，p602-6041616-吸收和营养不良l l胃肠道慢性疾病常导致贫血、低蛋白质血症、维生素缺乏、凝血异常，患者营养不良，消瘦l l术前应予以纠正：输血，纠正凝血因子缺乏，补充白蛋白、维生素，静脉和胃肠道高营养1717-气道处理及保护l l胃胃肠肠道手道手术术患者胃内容物返流患者胃内容物返流误误吸吸风险较风险较高高l l相关相关风险风险因素：因素：1 1、急腹症（、急腹症（饱饱胃，酒精，禁食胃，酒精，禁食时间时间不足）；不足）；2 2、梗阻性胃、梗阻性胃肠肠道疾病（幽道疾病（幽门门狭窄，狭窄，肠肠梗阻，食管梗阻，食管裂孔疝，反流性食管炎）；裂孔疝，反流性食管炎）；3 3、焦、焦虑虑，精神，精神紧张紧张；4 4、腹部感染，腹部、腹部感染，腹部创伤创伤和疼痛；和疼痛；5 5、食道功能异常，、食道功能异常，LESLES功能异常功能异常1818-l l吸入物的容量，PH值和颗粒物质的数量是决定肺损伤严重性的最重要的三个因素胃液容量超过25ml（0.4ml/kg）并且胃液PH值小于2.5，误吸危险高 1919-减少反流及肺误吸危险的措施l l减少胃内容物量：足够的禁食时间，放置鼻胃管引流，诱导呕吐l l提高胃内容物的PH值：抗酸药物l l促进胃排空，提高LES张力：胃复安l l快速顺序诱导和环状软骨按压：链接l l麻醉达到足够深度时插管THE END2020-H2受体拮抗受体拮抗剂剂 l l作用机制作用机制作用机制作用机制 ：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。：包括西咪替丁、法莫替丁和雷尼替丁。竞竞争性的抑制争性的抑制组组胺胺与与H2H2受体的受体的结结合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液合，因此减少胃酸的分泌，增加胃液PHPH值值。l l临临临临床床床床应应应应用用用用 ：通：通过过减少胃酸的分泌量和减少胃酸的分泌量和H+H+含量，减少含量，减少围围手手术术期吸入性期吸入性肺炎的危肺炎的危险险。只能减少。只能减少给药给药后的胃液分泌，影响由后的胃液分泌，影响由这这些胃液分泌所引些胃液分泌所引起的起的PHPH值值改改变变。l l副作用副作用副作用副作用：快速静脉注射西咪替丁可能会：快速静脉注射西咪替丁可能会导导致低血致低血压压，心，心动过缓动过缓和心跳和心跳骤骤停停 l l剂剂量：雷尼替丁量：雷尼替丁(高舒达）一次高舒达）一次20mg20mg，0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液或葡萄糖注注射液或葡萄糖注射液射液20ml20ml溶解，溶解，缓缓慢静脉注射或与慢静脉注射或与输输液混合液混合进进行静脉点滴行静脉点滴 2121-抗酸抗酸剂剂 l l作用机制作用机制作用机制作用机制 ：中和胃酸，提高胃液：中和胃酸，提高胃液PHPH值值l l临临床床应应用：提供保用：提供保护护作用，以作用，以对对抗吸入性肺炎的有害作用。抗吸入性肺炎的有害作用。起效迅速，但会增加胃内容量。起效迅速，但会增加胃内容量。误误吸入吸入颗颗粒性抗酸粒性抗酸剂剂（氢氢氧化氧化铝铝或或氢氢氧化氧化镁镁）会使肺功能）会使肺功能产产生异常，而非生异常，而非颗颗粒性抗粒性抗酸酸剂剂（柠柠檬酸檬酸钠钠或碳酸或碳酸氢钠氢钠）对对肺泡的肺泡的损伤较损伤较小。此外，小。此外，非非颗颗粒性抗酸粒性抗酸剂剂与胃液的混合比与胃液的混合比颗颗粒性制粒性制剂剂好。因此常用好。因此常用非非颗颗粒性抗酸粒性抗酸剂剂 l l剂剂剂剂量：量：量：量：BicitraBicitra（柠柠檬酸檬酸钠钠和和柠柠檬酸）或檬酸）或PolycitraPolycitra（柠柠檬酸檬酸钠钠、柠柠檬酸檬酸钾钾和和柠柠檬酸），檬酸），诱导诱导前前151530min30min，口服，口服151530ml30ml。2222-质质子子泵泵抑制抑制剂剂 l l作用机制作用机制作用机制作用机制 ：与胃粘膜壁：与胃粘膜壁细细胞表面的胞表面的质质子子泵结泵结合，合，抑制抑制H+H+的分泌。有效地减少胃液量，增加胃液的分泌。有效地减少胃液量，增加胃液PHPH值值 l l临临临临床床床床应应应应用用用用 ：治：治疗疗消化道消化道溃疡溃疡，GERDGERD，防止胃酸，防止胃酸反流反流导导致吸入性肺炎致吸入性肺炎 l l剂剂剂剂量：手量：手量：手量：手术术术术前一小前一小前一小前一小时时时时静注泮托拉静注泮托拉静注泮托拉静注泮托拉唑唑唑唑40mg40mg（潘妥洛（潘妥洛（潘妥洛（潘妥洛克）克）克）克）加入加入0.9%0.9%氯氯化化钠钠注射液注射液100250ml100250ml中稀中稀释释后后供静脉滴注。供静脉滴注。15156060分分钟钟内滴完。内滴完。l l副作用：很少。副作用：很少。副作用：很少。副作用：很少。返回返回返回返回2323-胃复安胃复安 l l作用机制：作用机制：作用机制：作用机制：在外周具有在外周具有拟拟胆碱能胆碱能药药物作用（例如，促物作用（例如，促进进乙乙酰酰胆碱胆碱对对蕈毒碱受体的作用），在中枢有多巴胺受体拮抗蕈毒碱受体的作用），在中枢有多巴胺受体拮抗作用。促作用。促进进上消化道蠕上消化道蠕动动，但，但这这种作用可以被抗胆碱能种作用可以被抗胆碱能药药物拮抗。不增加消化液的分泌物拮抗。不增加消化液的分泌 l l临临临临床床床床应应应应用：用：用：用：增加食管下端括增加食管下端括约约肌肌张张力，加速胃排空，减少力，加速胃排空，减少胃液容量。胃液容量。这这些特性使它在治些特性使它在治疗疗糖尿病性胃糖尿病性胃轻瘫轻瘫和胃食道和胃食道返流疾病返流疾病时时很有效，并可很有效，并可预预防患防患这类这类疾病的病人吸入性肺疾病的病人吸入性肺炎炎发发生率。不影响胃酸的分泌和胃液的生率。不影响胃酸的分泌和胃液的PHPH值值。胃复安通。胃复安通过过阻断中枢神阻断中枢神经经系系统统化学感受区的多巴胺受体，化学感受区的多巴胺受体，产产生止吐生止吐作用。作用。2424-l l副作用：副作用：快速静脉注射可能会快速静脉注射可能会产产生腹部收生腹部收缩缩痛，痛，胃复安禁用于完全性胃复安禁用于完全性肠肠梗阻病人。胃复安可能会梗阻病人。胃复安可能会诱诱发发嗜嗜铬细铬细胞瘤病人的瘤体胞瘤病人的瘤体释释放儿茶酚胺从而放儿茶酚胺从而导导致高致高血血压压危象。危象。对对抗多巴胺受体，故最好不用于患帕金抗多巴胺受体，故最好不用于患帕金森病的病人森病的病人 l l剂剂量：量：成人有效成人有效剂剂量量为为1020mg1020mg（0.25mg/kg0.25mg/kg）口服，肌肉注射，或静脉注射。口服，肌肉注射，或静脉注射。2525-预防吸入性肺炎的药物的药理学 药药物物给药给药途途径径剂剂量量起效起效时时间间持持续时间续时间胃液胃液PHPH值值胃液胃液量量LESLES张张力力西咪替丁西咪替丁（泰胃美）（泰胃美）IVIV200mg200mg1-2h1-2h4-8h4-8h 0 0雷尼替丁雷尼替丁IVIV50 mg50 mg1-2h1-2h10-12h10-12h0 0法莫替丁法莫替丁（高舒达）（高舒达）IVIV20mg20mg1-2h1-2h10-12h10-12h0 0泮托拉泮托拉唑唑（潘妥洛克）（潘妥洛克）IVIV40mg40mg1h1h24h24h0 0非非颗颗粒状抗粒状抗酸酸剂剂POPO15-30ml15-30ml5-10min5-10min30-60min30-60min 0 0胃复安胃复安IVIV10mg10mg1-3min1-3min 1-2h 1-2h0 0返回2626-快速序贯诱导l l防止病人防止病人防止病人防止病人误误误误吸的重要手段。吸的重要手段。吸的重要手段。吸的重要手段。l l具体方法是：面罩具体方法是：面罩具体方法是：面罩具体方法是：面罩给给给给氧，不氧，不氧，不氧，不辅辅辅辅助通气，同助通气，同助通气，同助通气，同时给诱导药时给诱导药时给诱导药时给诱导药和快速肌松和快速肌松和快速肌松和快速肌松药药药药（琥（琥（琥（琥珀胆碱或珀胆碱或珀胆碱或珀胆碱或罗库罗库罗库罗库溴溴溴溴铵铵铵铵）,30,30 秒后插管。喉秒后插管。喉秒后插管。喉秒后插管。喉头头头头 Sellick Sellick 手法手法手法手法压压压压迫迫迫迫环环环环状状状状软软软软骨，骨，骨，骨，直至气管直至气管直至气管直至气管导导导导管的气囊被充气，管的气囊被充气，管的气囊被充气，管的气囊被充气，导导导导管位置被确管位置被确管位置被确管位置被确认认认认。l l副作用：增加副作用：增加副作用：增加副作用：增加颅颅颅颅内内内内压压压压、动动动动脉血脉血脉血脉血压压压压和心率；食管后壁破裂和心率；食管后壁破裂和心率；食管后壁破裂和心率；食管后壁破裂 l lSellickSellick手法手法手法手法(Sellick maneuver)(Sellick maneuver)即在即在即在即在环环环环状状状状软软软软骨的前方施加骨的前方施加骨的前方施加骨的前方施加压压压压力（用拇指和食指），使力（用拇指和食指），使力（用拇指和食指），使力（用拇指和食指），使环环环环状状状状软软软软骨向后移骨向后移骨向后移骨向后移动动动动压压压压迫后方的食道，阻止胃内容物返流迫后方的食道，阻止胃内容物返流迫后方的食道，阻止胃内容物返流迫后方的食道，阻止胃内容物返流进进进进入口咽部入口咽部入口咽部入口咽部返回返回2727-2828-