影像诊断学教案.doc

教学备课笔记

专 业：
班 级：
教 材：
备课教师：

诊断学基础
（放射诊断学部分）

（目的要求）
l 掌握X线成像、计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）以及数字减影血管造影（DSA）的临床应用；
l 掌握骨和关节、肺部的正常X线表现及基本病变的X线表现。
l 熟悉X线的特性、X线成像的基本原理、X线检查方法及用途；
l 熟悉心脏大血管、消化道、泌尿道、中枢神经系统与头颈部的X线检查方法。
l 了解心脏大血管、消化道、泌尿道、中枢神经系统与头颈部的基本X线表现及常见病变的X线表现。
l 了解CT、MRI、DSA的基本原理、图像特点、检查技术。了解介入放射学的应用范围。

总论（2学时）

一、X线的产生
X线是德国物理学家伦琴于1895年11月3日发现的，故科学界又称之伦琴射线。
X线是在真空管内高速行进的电子流撞击钨(或钼)靶产生的一种波长很短的电磁波。
X线装置主要包括X线管、变压器和控制器。

产生条件：1、自由活动的电子群
2、电子群以高速运行
3、电子群在高速运动时突然受阻

二、X线特性
X线波长范围：0.0006～50nm
诊断用波长范围：0.008～0.031
临床应用X线的特性有：
1、穿透性：与X线管管电压有关，管电压越高，产生X线波长越短，穿透能力越强，这是X线应用于临床的基础。
2、荧光效应：X线可激发荧光物质，产生肉眼可见的荧光，这是X线透视的基础。
3、感光效应：X线可使胶片感光，形成潜影，经过显影、定影处理后产生影像，这是X线摄影的基础。
4、电离效应：X线使人体电离的程度与吸收的X线量成正比例，这是X线防护和放射治疗的基础。

三、X线成像原理
X线广泛应用于医学主要是利用上述X线的特性及人体组织器官的密度差异，从而在荧光屏或胶片上显影，直接反应出人体正常解剖形态和生理功能，以及病理形态和病理生理的变化。
成像的三个条件：
1、X线具有一定的穿透力；
2、被穿透的组织结构必须存在密度和厚度差异；
3、胶片或荧光屏才能显示具有黑白对比和层次差异的X线。

四、X线图像的特点
1、 密度：
物质密度：
单位体积中原子的数目，取决于组成物质的原子种类。
影像密度：
X线照片上的黑与白，与物质密度是一致的，但还受厚度的影像。
2、自然对比 在人体有些部位例如胸部存在明显的差异，这种自然存在的差异称自然对比。人体组织按照密度高低依次可分为骨骼、软组织、脂肪组织和含气组织等四类。
3、人工对比 在人体有些部位组织器官与周围结构密度大致相同，缺乏自然对比，当发生病变时也难以显示。为了扩大X线检查范围，人为地造成他们之间的密度差异，而形成对比清楚的影像，这种方法称人工对比或造影检查。
五、检查方法
1. 普通检查 包括透视和摄影。
2. 特殊检查 包括体层摄影、放大摄影、记波摄影、软X线钼靶摄影、高千伏摄影等。
3. 造影检查
I. 造影剂 可分两类：
（1） 阳性造影剂：不易为X线透过的造影剂(如钡剂和碘剂等)，高密度。
（2） 阴性造影剂：易为X线透过的造影剂(如空气等)，低密度。
II. 造影检查前准备
CT检查基本原理
一、基本原理
CT是Computed Tomography，即计算机体层摄影术的英文缩写。1969年英国的一位工程师Godfrey Newold Hounsfield所发明，并与1972年公众于世并应用于临床。X线穿过人体组织时，X线的强度会有不同程度的衰减，衰减的程度与通过组织的密度成反比，即密度越高(如骨质)，衰减程度越高；密度越低(如脂肪、气体)，衰减程度越低。利用这个原理，将检查层面的人体组织分成许多部分(体素)，由计算机进行数学运算，计算出反映各个体素密度差异的X线衰减系数，在监视器或胶片上用不同灰度显示出来，即通常所见的CT图像。
二、CT设备
1、 普通CT：a扫描部分：X线管球、探测器、扫描架、扫描床
b计算机系统
c图像显示和储存系统
2、 螺旋CT（SpiralCT/HelicalCT）：滑环技术
3、 电子束CT（electron beam CT，EBCT）：超速CT、电子枪
三、图像特点
1、CT是数字化图像，是重建的断层图像；
2、CT的密度分辨率高于常规X线影像
3、CT的空间分辨率低于常规X线影像
四、检查技术
1、 普通检查：常称为平扫或非增强扫描。指未行静脉内注射造影剂的扫描。腹部及盆腔普通扫描通常在扫描前口服一定量的对比剂充盈胃肠道，以增加胃肠等空腔脏器与周围组织结构的对比度。
2、 造影剂增强扫描：就是在扫描前由静脉内注入碘造影剂。注入方法可为滴注，也可为推注或两者合用。增强扫描主要用于：①发现平扫未显示的病变；②鉴别水肿与病变组织；③进一步明确病变的大小以及与周边组织的关系，为治疗方案的拟定提供信息；④为疑难病例提供进一步鉴别诊断的信息。
3、薄层扫描：是指层厚为5mm以下的扫描，用于观察病变的细节。
磁共振检查基本原理
一、基本原理
人体内的氢原子核在主磁场的作用下以一定的频率自旋，在受到发射线圈发射的射频脉冲的作用下，将引起共振，即磁共振。当射频停止作用后，原子核逐渐恢复到受作用前的状态，该过程称为驰豫。驰豫包括两种，分别称为T1驰豫和T2驰豫，两者所需的时间分别称为T1驰豫时间和T2驰豫时间。在驰豫过程中，伴随原子核状态的变化，在其周围产生相应的信号变化。接收线圈接收该信号的变化，并传递给计算机，经过相应的处理，形成MRI图像。
二、MRI设备
1、 主磁体
2、 梯度线圈
3、 射频发生器与MR信号接受器
三、检查技术
扫描序列： 根据发射线圈发射的射频脉冲和接收线圈接收的信号不同，可将磁共振的扫描方法分成不同的扫描序列。磁共振成像主要依赖于四个因素：即质子密度、T1、T2、流空效应，应用不同的磁共振扫描序列可以得到反应这些因素不同侧重点的图像。现今最基本、最常用的脉冲序列为自旋回波序列(SE)，其它还包括梯度回波序列、反转恢复序列等。
1、旋回波序列 首先发射一个90度的射频脉冲，间隔数至数十毫秒，在发射1个180度的射频脉冲，再过数十毫秒后，测量回波信号。
2、度回波序列 GRE
3、面回波成像 EPI
4、它检查方法
脂肪抑制 血管造影 水成像 弥散成像 灌注成像
四、常用术语
1、旋回波序列 首先发射一个90度的射频脉冲，间隔数至数十毫秒，在发射1个180度的射频脉冲，再过数十毫秒后，测量回波信号。
2、(重复时间)及TE(回波时间) 2个90度脉冲之间的时间为重复时间(TR)，90度脉冲至测量回波的时间称为回波时间(TE)。
3、质子密度N(H)加权像 参数选择：长TR(1500ms～2500ms)短TE(15ms～30ms)。此时的回波信号幅度与主要质子密度有关，因而这种图像称为质子密度加权像。
4、T2加权像 参数选择：长TR(1500ms～2500ms)长TE(90ms～120ms)。此时的回波信号幅度与主要生物组织的T2值有关，因而这种图像称为T2加权像。
5、T1加权像 参数选择：短TR(500ms左右)短TE(15ms～30ms)。此时的回波信号幅度与主要生物组织的T1值有关，因而这种图像称为T1加权像。
五、MRI检查和诊断的优缺点
1、MRI检查和诊断的优点
〔1)、多参数成像与高对比度：CT只有一个成像参数，即X线吸收系数。MRI至少有4个成像参数，即T1、T2、质子密度和流速。另外还与脉冲序列及其参数有关。MRI成像可充分利用上述参数，软组织对比度明显高于CT。
〔2)、分子生物学和组织学诊断的提高：MRI的T1和T2加权像图像可在一定程度上反映被检查部分的分子生物学和组织学特征，在影像诊断向分子生物学和组织学方向的发展上迈进了一大步。一般来说，T1加权像对正常解剖结构显示较好，T2加权像对病变的显示较为敏感。
〔3)、无骨伪影：对于CT检查中易受骨质伪影影响的检查部位，如后颅凹部位的图像质量和对病变的诊断显著优于CT。
〔4)、任意方位断层：MRI可行横轴位、矢状位、冠状位或斜位断层，有利于病变显示和立体定向。
〔5)、检查安全无损伤：MRI检查没有X线辐射，使用的射频脉冲对人体没有损害。
〔6)、心脏、大血管形态和功能诊断的提高：利用门控技术和MRI的流空效应，可用于多种心血管疾病的诊断。利用“流入增强”效应等，可以不用造影剂行MRI血管造影。
2、MRI检查和诊断的缺点：
〔1)、定性诊断困难：总体而言，MRI在发现病变稍较CT敏感，但是在疾病的定性诊断上仍很困难。使用MRI增强扫描在一定程度和一定范围内有助于疾病的定性诊断。
〔2)、成像速度慢：MRI成像速度明显低于CT检查。虽然近年来开发出来一些快速扫描序列，扫描速度仍然低于CT检查。
〔3)、运动伪影：由于MRI检查的时间较长，病人的自主或者不自主运动将引起运动伪影，降低图像质量，甚至影响检查的完成。
〔4)、钙化灶：钙化灶在发现病变和定性诊断上都有很大的作用。CT检查能够很好的显示钙化灶。MRI检查对钙化灶不敏感，表现为低信号。
〔5)、禁忌症：对安装有心脏起搏器，怀疑有眼球内金属异物，动脉瘤用银夹结扎术后均应严禁MRI检查。
第四章 呼吸系统
一、概述
胸部X线检查可以显示病变部位、形状及大小，诊断效果好，方法简单，因而应用广，成为胸部疾病诊断、早期发现、随访观察及普查等不可缺少的检查方法。
胸部疾病的CT检查及对肺内病变在影像监视下穿刺已用于临床，CT对发现小的肺肿瘤和肺癌所致的肺门、纵隔淋巴结转移价值较大，对纵隔肿瘤的诊断也有重要作用。
MRI对纵隔肿瘤的定位和定性诊断价值较大。特别是MRI的流空效应，使心血管成像有助于了解纵隔肿瘤与心血管的关系。
二、X线检查方法
1、普通检查
(1)、透视：简单、经济、应用广泛；缺点是射线量较高，不易发现细微病变，无永久性记录。
(2)、摄影
①．后前位，常规体位，应包括全部肺野、胸廓、肋膈角和下颈部；好的胸片应清晰显示两侧肺纹理的细微结构，T1-4椎体可见，下部胸椎隐约可见。
②．侧位，患侧靠片，可帮助确定病变在肺或纵隔的位置，并能从侧面观察病变的形态。
③．前后位，取仰卧位，适于不能站立的患者。
④．前弓位，用于显示肺尖部及与锁骨、肋骨重叠的病变；对中叶不张可更好显示。
⑤．仰卧水平方向后前位，用于观察胸内液体及气体在变换体位时的表现，并可根据液面长度确定空洞或空腔的范围。
2、特殊检查
（1） 体层摄影，对疾病的鉴别诊断有价值；可用于：确定有无空洞，并显示洞壁及引流支气管的情况。较准确地显示肺内肿块、空洞等病变的形态、结构、部位及毗邻关系。显示肺部病变与支气管的关系以及支气管本身有无狭窄、扩张、受压、中断及缺损。显示肺门增大的淋巴结、纵隔内病变及其与大血管的关系。
（2） 造影检查，主要是支气管造影，可直接观察支气管病变，诊断效果好，但有一定痛苦，应掌握适应证及禁忌证。
适应证：
（1）、临床拟诊支气管扩张，需明确诊断及了解病变范围以便行手术治疗；
（2）、平片怀疑肺癌；
（3）、慢性肺化脓症及慢性肺结核，需明确有无合并支气管扩张；
（4）、了解不张肺叶支气管腔的情况，以确定肺不张的原因。
禁忌证：
（1）、全身情况差，年龄大，心、肺、肝功能不良；
（2）、肺或支气管急性感染及浸润性肺结核；
（3）、7－10日内发生大咯血；
（4）、甲状腺功能亢进或对碘过敏，可用硫酸钡胶浆。
造影剂：
（1）、40％碘化油，较常用；
（2）、50％－60％硫酸钡胶浆，显影清晰，无过敏反应，价廉，咯出快。
注意事项：
（1）、向患者说明，取得患者的合作；
（2）、造影前4小时及造影后2小时禁食；
（3）、术前一日作碘及麻醉剂过敏试验；
（4）、痰量多者，术前应行体位引流。
方法要点：
（1）、导管端应置于气管隆突上1－2cm处；
（2）、导管进入气管，应缓慢注入麻醉剂；
（3）、应充盈至5－6级支气管；
（4）、造影结束后，应尽量排出造影剂。
三、正常X线表现
(1) 胸廓
(1)、软组织
胸锁乳突肌及锁骨上皮肤皱褶；
胸大肌，两侧肺野中外带的扇形致密影，下缘锐利，与腋前皮肤皱褶相连；
女性乳房及乳头。
(2)、骨骼
肋骨：
起于胸椎两侧，向前下走行，前端游离；
约25岁后第一肋软骨开始钙化，接着从下向上依次钙化，钙化形状不规则；
先天变异，颈肋、叉状肋、肋骨联合。
锁骨：后前位片两侧胸锁关节至中线距离应相等，否则为投照位置不正。
胸骨：胸骨柄可突出于纵隔影之外。
胸椎：横突影可突出于纵隔影之外。
肩胛骨
2． 纵隔
侧位片的九分区法(对纵隔肿瘤的定性及定位诊断有价值)；婴幼儿的胸腺增大(船帆征、僧帽征)；纵隔移动、增宽。
3． 膈
圆顶状，第9－10后肋水平或第6前肋水平，随呼吸移动；局限性膈膨升、波浪膈；膈膨升、膈麻痹(矛盾运动)。
4．胸膜 切线位，叶间裂。
5．气管、支气管 (表27－2，P353)。
6．肺
肺野 影像学术语，人为地分为内、中、外带及上、中、下野。
肺门影 是肺动、静脉，支气管及淋巴组织的总和投影，以前两者的大分支为主要部分；位于两中肺野内带第2－4前肋间，左侧高于右侧；右侧由上肺静脉、上肺动脉及右下肺动脉干构成，左侧由左肺动脉及上肺静脉的分支构成；观察时应注意其大小、密度、搏动及有无肿块；
纹理 由肺动、静脉及淋巴管组成，自肺门向肺野呈树枝状分布，观察时应注意其多少、粗细、分布及有无扭曲变形等。
肺叶 解剖学术语；
肺段 病理情况下，才能显示其轮廓；
肺小叶 呼吸小叶是肺部病理改变的基本单位，直径约6mm；
肺实质与间质 前者由肺泡及肺泡壁组成，后者是支气管和血管周围、肺泡间隔及脏层胸膜下由结缔组织所组成的支架和间隙。
四、基本病变的X线表现
(一)、肺部病变
1、渗出与实变
(1) 主要见于急性炎症反应；
(2) 范围大小不一(大叶性或小叶性肺炎)；
(3) X线表现为片絮状影，密度中等而均匀，边界不清楚。
2、增殖
(1) 见于慢性炎症；
(2) X线表现为结节状致密影，边界清楚，病灶无明显融合趋势。
3、纤维化
(1) 局限性，索条状或块状影，密度高，边界清楚；
(2) 弥漫性，紊乱的条状、网状或蜂窝状影，自肺门延伸至肺野外带。
4、钙化 X线表现为高密度影，边缘锐利，可为斑点状、块状或球形。
5、肿块
(1) 肿瘤性病变，良恶性肿瘤；
(2) 非肿瘤性病变，如含液囊肿(随呼吸形态可变)、结核球、炎性假瘤及机化性肺炎等，注意与肿瘤鉴别。
6、空洞与空腔
(1) 空洞，为肺内病变发生坏死，坏死组织经引流支气管排出而形成，见于肺脓肿、肺结核、肺肿瘤及某些真菌病。可分为三种：
无壁空洞，又称虫蚀样空洞，表现为实变的肺野内多发小的透明区，洞壁不明显，见于干酪性肺炎。
薄壁空洞，洞壁在2－3mm以下，表现为境界清楚、内壁光滑的圆形透明区，一般无液平，周围很少有实变影，常见于肺结核。
厚壁空洞，洞壁超过3mm，多在5mm以上，形状不规则，内壁凹凸不平或光滑整齐，周围有实变影；结核性空洞少有液平，肺脓肿多有液平，癌性空洞内壁多呈结节状。
(2) 空腔，是肺内腔隙的病理性扩大如肺大泡、肺气囊、含气的肺囊肿及囊状支扩等；洞壁均匀、较薄，一般无液平，周围无实变。
7、 肺间质病变，主要分布于肺间质，肺泡少有或没有病变；X线表现为网状、索条状、蜂窝状及广泛小结节状影，缺乏特异性。
(二)、肺门改变
1、 肺门增大或缩小
2、 肺门移位
3、 肺门密度增高

(三)、支气管阻塞及其后果

1、 肺气肿，X线表现为肺野透亮度增加，肺纹理稀疏纤细，肋间隙增宽，膈肌低平。
2、 肺不张,X线表现为片状或三角形致密影，侧位片有助于鉴别不张的部位。
(四)、胸膜病变
1、胸腔积液
游离性:积液量达300ml以上，X线才有异常表现；少量者仅见肋膈角变钝，中等量者可见典型表现，一片均匀致密影，其上缘呈外高内低改变，大量积液时可伴有纵隔移位。
局限性:包裹性积液(切线位典型)、叶间积液、肺下积液。
2、气胸及液气胸
气胸:X线表现为肺野见线状致密影，其内侧为压缩的肺组织，外侧的透亮区未见肺纹理影。
液气胸:X线表现为见横贯胸腔的液平面，其上方可见压缩的肺边缘。
3、胸膜肥厚、粘连及钙化
胸膜肥厚:表现为膈面变平，肋膈角变钝(随呼吸移动不明显)；沿胸廓侧壁见带状致密影。
胸膜粘连:表现为膈面见尖幕状突起。
胸膜钙化:形态不规则的高密度影，边界清楚，透视下可与肺野内的钙化鉴别。
五、常见疾病的影像学表现
1、慢性支气管炎
X线表现:
(1)肺纹理增多、增粗、紊乱，有时见网状的纤维化影；
(2)可并发肺气肿；进一步发展可致肺动脉高压，表现有右下肺动脉干增粗超过15mm，肺动脉段凸出。
2、支气管扩张症
直接征象 不规则的杵状致密影、粗细不均的管状致密影、多发的薄壁空腔(可见液平)。
间接征象 肺纹理增多、紊乱或呈网状；沿肺纹理见斑片状模糊影；叶或段的不张；严重者可致慢性肺源性心脏病。
支气管造影：能确定扩张的部位、范围及类型，分为柱状、囊状及混合型。
CT表现
(1).柱状支气管扩张，可形成管状、环状及椭圆状影，其内可为致密或透亮。
(2).囊状支气管扩张，散在分布或葡萄串样分布的囊腔，其内可见液平，周围可见实变影,支气管扭曲与并拢。
3、大叶性肺炎
X线表现
(1)充血期：可无明显异常的X线征象，或仅有肺纹理增多或密度稍高的片状模糊影。
(2)实变期：表现为密度均匀的致密影，病变轮廓与肺叶或肺段形态相符合，有时在实变区中可见支气管充气征；病变以叶间裂为界，边界清楚，不同肺叶的大叶性实变形状各不相同。
(3)消散期：病变区密度逐渐减低，先从边缘开始，病变多表现为散在分布、大小不等、密度不均的斑片状影，边界模糊。病变多在2周内完全吸收或只遗留少量索条状影，偶可机化而演变为机化性肺炎。
CT检查目的
可检出早期肺炎(表现为毛玻璃样阴影，密度淡，边界不清，边缘模糊)。
对不典型病例与阻塞性肺炎鉴别。
4、支气管肺炎
X线表现
(1)肺纹理增强，边缘模糊。
(2)两下肺野内中带沿肺纹理分布不规则小片或斑片状阴影，有时融合成大片状阴影。
(3)小空洞，以金黄色葡萄球菌、链球菌引起的小叶性肺炎较多见。
(4)患儿常见肺门影增大、模糊。
通常不需CT检查。
5、肺脓肿
X线表现
(1)急性肺脓肿：
化脓性炎症阶段，肺内大片致密影，边缘模糊，密度较均匀。
脓肿形成阶段，在致密的实变区中出现含液气平面的空洞，内壁略不规整。
(2)慢性肺脓肿 ：
圆形、椭圆形或不规则的厚壁空洞，内外壁清楚，有或无液平。
空洞周围有排列紊乱的索条状影及斑片状阴影。
常伴有支气管扩张、脓胸及胸膜肥厚。
(3)血源性肺脓肿：
两肺多发，大小不等的圆形或球形致密影，肺野外带较多。
部分病灶有小空洞及液气平面。
CT检查
对早期肺脓肿诊断有价值。
对显示慢性厚壁空洞的内外壁情况及周围肺野和胸膜改变较常规X线检查优越，有利于和结核空洞及肺癌空洞的鉴别。
6、肺结核
I. 原发型肺结核：系初感性肺结核，X线上有两个亚型：
(1)原发综合征，有原发灶、淋巴管炎和淋巴结炎三者构成哑铃状阴影；
(2)支气管淋巴结结核，原发灶与淋巴管炎已吸收，肺门肿大淋巴结仍存在，X线表现为肺门处见向肺野突出的结节状影，边界可清楚或不清楚。
II. 血行播散型肺结核：根据结核杆菌播散入血液循环的数量和速度不同分为两个亚型：
急性血行播散型肺结核：早期肺野呈毛玻璃样，随后呈现两肺弥漫的结节影，大小约1－2mm，分布均匀、密度均匀、大小均匀。
慢性血行播散型肺结核：肺部病变呈分布不均，大小和密度不一的结节影，新老病变混杂。
III. 浸润型肺结核：为继发性结核感染。X线表现为锁骨下浸润、干酪性肺炎、空洞性结核和结核球。浸润型肺结核的三个显著特征是：
(1)两上肺发病；
(2)多形性病变(渗出、增殖、播散、纤维、空洞)；
(3)慢性病程经过。
IV. 慢性纤维空洞型肺结核：为晚期肺结核改变。
X线表现特点包括：
纤维厚壁空洞。
大量肺纤维化。
反复支气管播散。
并发症改变：如胸膜肥厚、肺气肿、支气管扩张和肺源性心脏病等。
V. 胸膜结核：
干性胸膜炎
渗出性胸膜炎
结核性脓胸等
CT对早期病变、隐匿区病变及结核性空洞的诊断有价值。
7、支气管肺癌
(1)中心型肺癌：
发生于肺段支气管的近端，早期局限于支气管内，可无异常X线征象；
肿瘤阻塞支气管，出现阻塞性肺气肿、肺不张或肺炎等间接X线征象；
肿瘤若向支气管外生长，则见肺门增大和肿块；
右上叶不张和右肺门肿块同时存在，产生典型的横“S”征，为右上叶中央型肺癌典型表现。
CT表现:
管腔内软组织肿块，边缘可光整，亦可凹凸不平。
支气管壁增厚及管腔狭窄。
支气管阻塞征象，CT可发现早期的阻塞性肺不张、肺气肿及肺炎 。
(2)周围型肺癌：
X线表现：
早期为边界不清的结节或片状影，以后出现典型的分叶状肿块，边缘细小毛刺形成，中心部分坏死形成癌性空洞。
CT检查：
有助于观察肿块密度是否均匀、内部有无坏死液化及肿块边缘有无分叶毛刺；
可观察胸膜皱缩现象，表现为肿瘤与其外侧胸膜间有线样或带状索条、或无索条而肿瘤外缘有脐状凹陷。
肺癌转移征象：
淋巴结转移：表现为肺门和/或纵隔淋巴结肿大，或癌性淋巴管炎。
胸膜转移：表现为胸膜结节或癌性胸腔积液。
肺内转移：呈单发或多发转移灶。
骨转移：侵犯邻近骨骼引起溶骨性破坏和病理骨折。
远处转移：经血行转移至脑、肝、肾上腺等。
CT可以明确：纵隔有无淋巴结肿大；肿瘤与周围组织的关系。因此CT对临床治疗计划的制定有参考价值。
MRI检查
可从多个方位观察病变，有利于立体的了解肿瘤的毗邻关系及病变的确切范围；无需增强即可正确评价肿瘤与血管的关系和侵犯程度以及淋巴结转移的情况，对肿瘤切除可能性的评估价值较大。
8、纵隔肿瘤
（1） 总论
纵隔肿瘤常见有胸腺瘤、畸胎瘤、胸内甲状腺肿、恶性淋巴瘤、支气管囊肿、神经源性肿瘤等。纵隔肿瘤以肿块形成为特征。
各种纵隔肿瘤有其好发部位：

1、 胸腺瘤及畸胎瘤 2、神经源性肿瘤 3、淋巴瘤
4、甲状腺瘤 5、支气管囊肿 6、心包囊肿 7、食管囊肿

前纵隔：胸腺瘤、胸内甲状腺肿、畸胎瘤好发
中纵隔：恶性淋巴瘤、支气管囊肿好发；
后纵隔：神经源性肿瘤好发，神经源性肿瘤除形成肿块外，还可出现椎管骨质和或椎间孔的改变。
胸部CT检查的重要价值在于对纵隔肿瘤的诊断。对于确定纵隔增宽的原因、纵隔病变的范围、病变与邻近器官的关系、有无增大的淋巴结以及通过造影增强观察有无大血管畸形等方面有特殊的作用。
MRI检查可清晰显示纵隔肿瘤的部位、范围特别是肿瘤与大血管的关系以及邻近器官是否受侵。可鉴别肿瘤是囊性或实性，并可判断肿瘤的良恶性。无需增强即可比较容易鉴别纵隔内血管性与非血管性肿物。
(2)各论
前纵隔肿瘤
胸腺瘤
X线表现，前纵隔软组织肿块，密度高而均匀，有时见钙化，良性者边缘多锐利，恶性者边缘毛糙，并可见胸膜反应。
CT对观察肿块内有无异常密度、有无胸膜反应、肿块周围结构是否受侵犯及有无胸腔、心包转移有价值。
畸胎瘤
X线表现，肿块密度不均匀，其内可见混杂异常密度。
CT检查，良性者多表现为边缘光滑的厚壁囊肿，有的病灶内显示脂肪成分和钙化。
胸内甲状腺肿
X线表现,多表现为连向颈部的前上纵隔肿块，气管多受压移位，肿块内可见钙化。
CT检查，肿块密度明显高于颈部软组织，增强扫描实质部分明显强化，时间长达数分钟。
中纵隔肿瘤
恶性淋巴瘤
X线表现，常为分叶状肿块，气管常受压变窄；可产生胸腔积液及心包积液。
CT检查有助于观察肿块与周围结构的关系。
支气管囊肿 CT检查优于X线。
后纵隔肿瘤 神经源性肿瘤最常见，诊断需结合临床。
第五章 循环系统
一、概论
影像诊断，对于心血管系统疾病的诊治，具有非常重要的价值。除了传统的X线检查外，近来一些新成像技术的发展及临床应用，使心血管疾病的诊断更加准确可靠。
二、检查方法
1．传统X 线检查
虽然影像学新技术的出现使得传统X线检查在心血管疾病的诊断方面地位有所下降，但X线检查仍是临床上常用的检查方法之一，X线检查可以明确心脏房、室的大小，肺血的变化，特别是肺血的改变对于心功能的判定有着重要的价值。X线检查有一定的限度，对于某些循环系统的病变虽然临床上有一定症状，但X线无明显变化。必须与临床密切配合，才能作出正确诊断。
心血管的X线检查主要方法是透视、摄片，其他还有特殊造影检查。
透视可以直接观察心脏的大小、形状、及其动力情况，因此，它是循环系统必不可少的辅助检查方法。
摄片也是必不可少的检查方法之一，临床上常常采用下列位置摄片：
后前位：X线自背部摄入暗盒(距离2m)。
右前斜位：右肩靠近暗盒，病人旋转45－60度。
左前斜位：左肩靠暗盒，病人旋转60－70度。
左侧位：左侧胸部紧贴暗盒，X线自右侧胸部摄入。
2．心血管造影
心血管造影是向心脏大血管腔内快速注入造影剂，以显示心脏大血管解剖形态学和血流动力学异常的特殊X线检查方法。为心血管疾病特别是复杂的先天性心脏病的诊断及手术治疗提供非常有价值的资料。
心血管造影的三个必备的条件：1、大功率X光机；2、高压注射器；3、快速连续摄影设备。
心血管造影是一种比较复杂而且有一定痛苦及危险的检查方法，临床上应用必须掌握它的检查适应症、禁忌征。
3．心脏超声
心脏超声检查是临床上最常用、首选的检查方法。它具有准确性高、重复性强、无创伤、无痛苦等优点。特别是多普勒技术的应用，使得超声对于心脏瓣膜疾病、心肌病变、先天性心脏病及心包疾病的诊断具有不可替代的优势。关于这一部分将在其他章节中详述。
4．磁共振成像(MRI)
MRI应用于心脏大血管有其一定的优势，首先由于血液的流空效应，形成良好的对比，可以清楚的显示心内膜、瓣膜及大血管。其次，MRI可以从横断面、冠状面、矢状面及任意斜面来显示心脏大血管的的断面。第三，MRI也是一种无创性检查方法。但是，心脏大血管是有搏动的运动器官，对扫描技术及机器性能要求较高。
MRI检查主要应用于
(1).大血管病变：主动脉夹层动脉瘤、主动脉瘤、主动脉异常；
(2).先天性心脏病：房缺、室缺、主动脉转位、及复杂性先天性心脏病；
(3).心肌病变；
(4).心脏肿瘤：心房粘液瘤、纤维瘤。
5．CT
常规CT扫描对于心包疾病：心包积液、心包钙化显示较清晰，而对于心内结构显示欠佳。但随着影像技术的发展螺旋CT、超高速CT(UFCT或电子束CT)的出现及CTA(CT血管造影)及三维重建等技术的应用使得CT在心血管疾病的检查方面有了一定的进展。但是由于技术复杂，设备昂贵，目前临床应用尚不广泛。
6．核素成像
心血池静态现显像、动态显像及心肌显像对于心功能的测定，及冠心病的早期诊断以及冠状动脉供血不足与心梗的鉴别具有明显的优势。特别PET(正电子发射型计算机断层显像)的出现及应用，可以在活体情况下测定心肌的生化代谢改变。
总之，就目前我国的实际情况，超声及传统X线检查是最常用和首选的影像学检查方法。以下我们主要讲述传统X线检查在心血管系统的应用。
三、心脏、大血管的正常X线解剖表现
1、心脏和大血管的位置
心脏分位左右心房及左右心室四个腔。右心房位于心脏的右侧与右心室在同一个平面上，但稍在其后，上下腔静脉与其相接，右心室位于心脏之前方，占据心脏前方之大部份，左后方为左心室，上部为肺脉圆锥与肺动脉相接。左心房位于心脏之后稍上方，左心室位于心脏左侧后方，仅一小部分位与左前方。
心脏之外面有心包膜，分为脏层和壁层，两层之间构成心包腔，正常时有少量(15－20ml)液体起润滑作用。
2、心脏的形态
影响心影形态的因素：体形、年龄、呼吸、体位。
垂位心：无力型，体格瘦长。
横位心：矮胖型，矮胖体格。
斜位心：健壮型，体格适中，为最常见之类型。
此外，下列情况亦属正常之心影：
①幼儿心脏右心室比较显著，故心影多呈球形。至6岁左右，右心室的发育即固定保持终生。
②男性心影较女性者大。
③呼吸时心影有所改变，一般吸气时心影常比呼气时狭小些。
④妊娠，因两膈肌上抬，心影多横位。
⑤平卧时横膈升高，心脏上移，呈横位心，心影稍增大。
3、心脏大血管的X线解剖(标本－挂图结合胸片说明)
(1)后前位：右心缘自上而下分为两个弧段，左心缘分为三个弧段。
右心缘：
第一弧度为上腔静脉与升主动脉所构成。
第二弧为右心房，较圆，密度高。
左心缘：
第一弧为主动脉球，呈半球形，主要是主动脉弓降部构成。
第二弧为肺动脉段或心腰，平直或略凹陷，主要由肺动脉外缘或部分左肺动脉构成。
第三弧为左心室构成，最显著的向左突出。
左心室与肺动脉段相交之处，有长约1cm小段由左心耳构成，正常时不能与左室段区分。左房增大时，形成第四弧。
(2)右前斜位：右前斜位心脏各弧的划分如下：
心前缘：
第一弧为升主动脉。
第二弧为肺动脉圆锥。
第三弧右心室，若角度小于45度则可见左心室的小部分。
心后缘 ：
第一弧为左心房。
第二弧为右心房。
右前斜位临床上常用来观察左心房的增大情况。此外，让病人食道吞钡观察左心房对于食道的推移情况。
(3)左前斜位：心缘各弧的划分为：
心前缘：自上而下右心房、右心室。
心后缘：左心房、左心室。
正常时左心室不与脊柱影重叠，这个在临床上有实用价值，当左心室增大(如高血压心脏病、二尖瓣关闭不全、主动脉瓣狭窄时)，增大的左心室影与脊柱有不同程度的重叠，其重叠的程度与心室的增大成正比。
左前斜位时，升主动脉、主动脉弓、降主动脉阴影完全分开，主动脉弓下方可见一透亮区称为主动脉窗。
4、心脏大小的测量
人的心脏大小、形状各有不同，并且与人的身长、体重都有关系，测量心脏大小的方法：目前常采用最简便的方法为心胸横径比率法，即――心脏最大横径与胸廓内壁最宽横径的比率。我国人的正常值为0.45+0.03，即心脏最大横径一般不超过胸廓横径的二分之一。
四、循环系统病变的基本X线表现
1、心脏增大：
心脏增大包括：①心腔扩大所引起的扩大。②心肌肥厚引起的肥大。两者在X线下难以鉴别。
心脏增大一般是由于心肌负荷过重或心肌病变所至。由于引起心脏增大的原因不同，故增大的心脏外形也不相同，另外，各个房室增大都有其特有的X线表现，根据这些表现结合临床上的各种检查资料，往往能确定心脏病的性质。
1．左心室增大
左心室所占的位置在心脏的左后下部，故其增大时向左向下及向后扩展。
①．后前位：心影向左扩大，左四弓心室段圆隆，心尖向左下延伸，透视下心尖搏动往往见于胃泡内，相反搏动点上移。
②．左前斜位：心影后缘下段(左心室段)向后向下扩大与脊柱影重叠或达脊柱的后方，心后三角间隙消失。
左心室增大常见原因为高血压、主动脉瓣狭窄及二尖瓣关闭不全。
2．左房增大
左心房增大常是先向后向上，最后再向左向右。由于左心房与后面的食管相邻贴，因而左心房增大时，可使食管受压移位，我们观察食管受压移位的情况，就可以辨别左房增大的不同程度了。
①．后前位：心左缘第三弧(左心耳部)突出，左房向右增大明显可达右房边缘或超过后者，形成双弧影及双心房阴影。
②．左前斜位：心后缘上部向后突出，左主支气管影被抬高，气管分叉角度增大。
③．右前斜位：心后缘向后突出，压迫食管。临床上常根据食管受压移位的程度，将左心房增大分为三度：
Ⅰ度为食管前壁轻度受压。
Ⅱ度为食管前后壁均受压，且有轻度移位。
Ⅲ度为食管明显受压并向后移位超过胸椎。
左心房增大原因常见为二尖瓣狭窄、二尖瓣关闭不全和各种原因引起的左心室衰竭。
3．右室增大
右心室增大时，将左心室推向后方，而占据整个左心缘，使心尖部变园钝。
①．后前位：一般右心室的增大最先由流出道增大开始，然后逐渐涉及流入道。所以，正位片上肺动脉段饱满延长，心腰平直。相反搏动点下移，心影向右或向两侧增大，心尖向上抬起。
②．右前斜位：肺动脉段突出，心前间隙缩小。
③．左前斜位：心前缘向前突出，接近前胸壁。
右心室增大原因，常见者为先天性心脏病及二尖瓣狭窄、慢性肺部疾患肺动脉狭窄、肺动脉高压。
4．右房增大
①．后前位：心脏右缘明显向右增大，右心房增大往往伴有上腔静脉扩张，故同时可见右上纵隔影增亮。
②．左前斜位：右心影的前缘上段向前隆凸并延长，超过整个心前缘的1/2以上，与右心室段形成较明显的角度。
③．右前斜位：心后缘下方向后膨出，使膈上的心后间隙变小或闭塞，但并不造成食管的受压或移位。
右心房增大常见右心衰竭或房间隔缺损，单纯性右心房增大常见于三尖瓣狭窄。
5．心脏普遍增大：
在有严重的全心衰竭或心肌疾病时，心脏可以因此而普遍增大，此时在正位胸片上，心影向两侧均增大，搏动无力、正常的心脏边缘弧度不能分清。
2、心形状的改变
在日常工作中，常常将某些心脏形态的改变、命名为某型心脏，以便与描述、理解
1．二尖瓣型心脏：心影呈梨形增大，右心缘较膨隆，心腰部饱满、隆起，左心下缘较圆，主动脉球阴影正常或相对较小。常见于风心(二尖瓣狭窄为主)、肺源性心脏病、肺动脉狭窄、房缺等。
2．主动脉型心脏：主动脉影增宽、突出，心腰部凹陷，心影向左下延长扩大。常见于主动脉病变、高血压病等。
3．普大型心脏：已述于前。
4．移行型：心影形态可兼有上述两型之特征者，称为移行型，具体可称为：二尖瓣－普大型；主动脉瓣－普大型；以及二尖瓣－主动瓣型；对于一些复杂的心脏病不宜勉强分型，只宜描述。
3、．主动脉形状及密度的改变
1．形状改变：迂曲、扩张
2．密度改变：密度增高：1、管腔扩张；2、管壁钙化。
4、心脏大血管搏动的改变
搏动增强：甲亢、贫血、后负荷增强；
搏动减弱：心衰；
搏动消失：心包积液。
5、肺循环的改变
1．肺充血：常见于左向右分流的先心病、循环血量增加。
肺充血是肺动脉内血流量增多。主要表现为
(1)后前位：肺动脉段膨隆，双侧肺门影增大。
(2)透视下可见“肺门舞蹈”即肺动脉段和两侧肺门血管搏动增强。
(3)长期肺充血，引起肺动脉高压。
2．肺瘀血：常见于二尖瓣狭窄和左心衰竭。
肺瘀血是指肺静脉回流受阻，血液淤滞于肺内。主要表现为；
(1)后前位：肺静脉普遍扩张，呈模糊条纹状影，中下肺野为著。
(2)肺野透亮度降低，两肺门影增大，血管边缘模糊。
(3)严重者，于肋膈角附近可见间隔线(Kerley B线)。
3．肺血减少：常见于肺动脉狭窄、三尖瓣狭窄等。
肺血减少是指肺血流量的减少，由于右心排血受阻引起。主要表现为：
(1)肺门血管细小，肺门影缩小，肺纹理普遍细小、稀疏。
(2)肺野透亮、清晰。
(3)严重者可见侧枝循环形成，肺野内可见细小、扭曲紊乱的网状血管影。
4．肺水肿：主要原因为毛细血管压和血浆渗透压失衡；毛细血管通透性改变。
肺水肿是由于毛细血管内液体大量渗入肺间质和肺泡所至。主要表现为：
间质性肺水肿：肺瘀血发展结果。主要表现：
(1)肺血重新分布，两上肺静脉分支增粗，两肺