南远钻石号沉没事故教训.doc

南远钻石号”沉没事件经验教训总结
     发表日期：2010-11-23 9:11:14  兰格钢铁
2010年11月10日凌晨，隶属于南京远洋运输公司的巴拿马籍货轮“南远钻石”号（英文名为“NASCO DIAMOND”）从印度尼西亚港口出发驶向连云港途中，在冲绳南部海域失踪，船上共载有船员25名。11月4日，装载5.7万吨镍矿石的巴拿马籍“南远钻石”号货轮从印尼港口出发，驶向中国连云港。据货主提供的检测数据显示，货物的含水量为30.4%，未超过33%的标准。11月14日下午，在冲绳以南海域沉没货船上的3名获救中国船员杨磊、纪长丰、耿文磊从日本冲绳那霸机场搭乘中国东方航空公司MU288的航班抵达上海。
 11月9日，“南远钻石号”沉没以来，还有20名失踪人员生死未卜。日本海上保安厅官员14日对新华社记者说，为寻找日前在冲绳以南海域沉没货船上的 20名中国船员，日方将延长搜索行动的时间，并扩大搜索范围。此外 ，南京远洋相关人员也已到达获救船员接受治疗的石垣岛，参与处理善后事宜。
    在搜救工作进行的同时 ，无论是在南京焦急等待消息的家属，还是每个关心此事的人，都希望知道酿成事故的真正原因。14日，有知情人士向记者透露，导致“南远钻石号”沉没的原因，很可能是船上所装的镍矿石含水量超标，产生对货轮而言非常危险的“自由液面”。他同时表示，除了对这个事先的防范措施存疑外 ，“南远钻石号”出险后，后方的指挥调度可能存在严重偏差，这也使前方救援错失良机，使得损失扩大到现在这种无法挽回的地步。
    该人士还透露，出事货船上几乎所有船员都是被集体替换上这艘并不熟悉的货轮，在没有多少磨合的情况下就出航，这也不符合常规。另据了解，事发当天中午，船长曾经向南京远洋运输股份有限公司(以下简称南京远洋)发出信息，称船体倾斜。记者就此向南京远洋求证，对方没有否认当天中午有联系，但否认收到预警信号。爆料者称，这些疑点表明，沉船原因除了天气因素外 ，还可能存在人为因素。面对这些质疑，南京远洋相关人员简单回复了三个字：“不存在。”并拒绝进一步做出解释。
危险镍矿石含水量是否超标？
    安全值为33%，知情人士估计这批矿石远不止这个数。这位知情人士表示，货轮倾覆有几种常见原因 ，如恶劣天气 、触礁等天灾。但根据他对南京远洋内部的了解，以及综合“南远钻石号”倾覆后各方传来的可靠消息，认为最有可能的原因 ，就是货物含水量超标，产生了一种业内称为“自由液面”的现象。
    因为含水量比较高，船上所装的镍矿石在海运上称为“危险矿”，特别是印尼地区雨水丰富，镍矿石的含水量基本都在30%以上，“也就是说5万吨的镍矿石，约有1.5万吨的水”。这些泥巴状的镍矿石露天摆放时，如果碰上下雨等湿度较高的天气，含水量会更高。对于国际海运航线而言，含水量较高的镍矿石在长时间的颠簸中，上下层镍矿石相互摩擦，下层会渐渐夯实，水分会往上渗，形成“自由液面”，对于货物而言，就像是增加了润滑剂。“本来矿石堆放成宝塔状，相对稳固，但一旦有了这些‘润滑剂’，就不稳定了。”这种情况下，如果船遇到风浪发生倾斜，货物会在“自由液面”的作用下，向船倾斜的同一方向移位、坍塌，船也就无法恢复平衡，可能会越加倾斜。一旦船体由于风浪发生倾斜，“‘漂浮’在‘自由液面’上方的散装镍矿石，会像泥石流一样冲向货舱倾斜方，加重倾斜角度，导致倾斜的船体迅速倾覆”。而5万多吨的镍矿石发生坍塌，其情形“就像山体滑坡”。
    镍矿运输对气候条件要求较高，遇到大风大浪，船舶摇晃，易在货物表面形成液状泥浆，产生“自由液面”。一旦遭遇恶劣天气，发生船难的几率就会大大增加。恶劣天气可能是沉船一大诱因，而“自由液面”的产生，则可能是重要原因。而避免产生“自由液面”，是货轮在装载货物时必须考虑的。
    “这种情况可以避免。”这位知情人士表示，一般镍矿石等金铜矿(即金属矿)的含水量应该严格限制在33%以下，否则会产生危险。在公司的日常管理中，要对船员进行严格培训，让他们了解货物的性能，特别是矿石的含水量，一旦发现含水量超标，就要拒绝装卸。据了解，与南京远洋同属一个集团管理的两江海运公司，曾因货物含水量高，装上船后又卸货，造成一定的经济损失，“但将安全放在第一位是必要的。”
    “船现在沉在了4千米深的太平洋海底，其含水量成了谜 ，但南京远洋公司应当掌握这一数值，是否存在不宜航行的风险，他们最清楚，”知情人士说。
    “从印尼到江苏的连云港，选择冲绳海域，属于比较安全的经济航线”。另外一位专家也表示，由于该处海域属于“顺流”，因此在航行费用方面节省了许多，并且该处海域天气、航线条件比较良好，礁石很少。这种情况下，矿石含水量超标导致“自由液面”出现，最终发生沉船事故的可能性非常大。
为什么没收到预警信号？
    如果真没有预警，说明管理有问题。在知情人士看来，发现货船出现问题后，如果相应措施到位，悲剧也可以避免。
    此前有媒体报道称，事发当天凌晨三四点钟时，船长曾向公司报告船体倾斜。接到消息后，公司该做的是召集公司高层人员及专家，成立评估小组，立即拿出应对预案：分析原因 ，考虑到最严重的后果，并采取相应措施，“但前提是，公司到底是要最大程度上减少人员伤亡损失，还是一味强调抢救财产？”“公司有没有应急预案？有没有采取相应措施？”他认为，尽管事发后南京远洋表示采取了应急预案，并向周围海域求救，但这其中的细节外界并不知晓。事实上，在船出现倾斜直到倾覆的几个小时里，船员们未能完成自救，从而发生如此大的人员损失。

    对于南京远洋所称的“没有收到预警信号”，这位人士深表怀疑。据了解，如果没有收到信号，应该属于“非正常情况”。因为，这样的远洋货轮通常配有两套报警系统，一套叫“DSC”短信报警系统，船员可以通过这个系统将遇险情况、失事地点等发射到岸上；另一套叫“示位标”自动报警系统，是装在驾驶台外面的，一旦船舶沉没，该装置就会自动掉到海中，并自动发出报警信号。也就是说，即便遇到突发险情，船员无法发出报警，船舶自带的自动报警系统也应该可以发出报警。“这几个小时的时间里，如果真的没有发出预警信号，那说明该公司对船员的培训和管理有问题。”
是否错过了最佳弃船时机？
    为何倾斜20度才弃船，而不是安全的15度。“公司和船长能采取的最核心的措施，应该是保证船员的安全。”据知情人士介绍，船上实行的是三班制，在岗位上的工作船员必须穿上救生衣，而出现危险，非在岗的船员得到通知后，都应安排到救生艇所在甲板集合，随时做好释放救生艇的准备。“但从报道上看，船员还没来得及穿上救生衣，船就出事。”并且根据相关部门调查，船在倾覆前，已经放下了救生筏，但筏内是空的。由此可见，在船体倾斜的中午直至倾覆时的下午，4个小时之内的时间里，都没有安排船员做好“弃船准备”。“这是不应该的。”“应急措施根本不到位，据获救船员说，船长在船倾斜20度才宣布弃船，而一般达到15度就该时刻做好弃船准备，如果倾斜在此基础上哪怕略有增加，就得果断弃船。”他认为，公司应当经常组织船员训练教育，比如弃船演练、突发事故演练、标准穿救生衣演练等，之后认真总结评估，找出不足。“如果训练到位，这样的情况也许就能避免。”他认为，如果船员不是因为极力挽救货船而耽误了自救时间，那么，这种情况的出现，还是跟公司的日常管理存在很大关系。而据之前媒体的报道，南京远洋称是当晚7点与船失去联系，那么公司是在何时向相关部门报告的？“应该在失去联系后立即报告。”这位知情人士说，海上出现险情，即使没有最终认定，也应该马上汇报，这样才能最大限度减少人员伤亡以及财产损失。而不是反复核实，了解到确有险情后再汇报处理。“这样已经没有意义，因为最佳救援时机可能会因此错过。”他说，如果海事部门及时得到报告，将会与船只所在的海域及时联系，他们都有热线，是世界范围内联网的，马上可以协调进行救援。
    关键的是，对方可以联系事发海域附近的船舶参与救援。“海上的规则是，附近船舶接到警报后，可以靠近出事船附近，我们叫‘伴航’，一船间隔500到800米左右，密集观察事发船只的情况，随即做好救人的准备，因为船肯定是救不了的，这个比官方救援的优势在于及时、有效。”这位知情人士质疑，在事件整个过程中，公司的处理反应似乎都比较慢。
为什么集体更换船员？
    集体换船员不合常理。记者此前采访船员家属了解到，这些船员基本是在中秋节后才开始上这艘船工作。实际上，船员是在10月2日上的船，并且这次船员的更换几乎是集体进行的，只有个别非要害岗位除外，如厨师等。“任何一个单位部门，更换员工时，一般不可能全部换人，至少需要一个平稳的过渡。”这位专家说，但在10月2日上船的这批船员，基本是第一次上这艘船，包括船上的轮机长、水手长等。知情人士认为这极不合理，“船员与船、船员与船员之间需要相互磨合、熟悉，才能很好地配合。人不知船，船不知人，人员之间也不熟悉，在一起工作配合起来显然会有问题。”他认为，合理的人员替换方式，应该是“以老带新、逐步替换”，这样才能保证整体工作的平稳过渡和交接，一旦出现问题，人员之间如果配合默契，人员如果对船非常熟悉，控制和操作熟练，损失也会降低。南京远洋回应：不存在！
    14日下午，记者试图就以上疑点向南京远洋核实，但该公司办公室袁主任表示“没什么好说的”。记者提到镍矿石含水量等问题，对方表示，他从来没上过货船，也不是专家，不知道“含水量”，并挂断了记者的电话。随后数次拨打，对方不肯接听。记者随后发去一条短信，转达了业内人士对公司管理方面可能存在漏洞的质疑，也不见回复。然而，此次事件不可能因为相关单位的回避就可以从公众视线中脱离，媒体也不会因此而放弃报道，无论家属还是公众，都有权知道真相，相关单位的回避似乎并非更好的办法。记者通过短信向袁主任表达这个意思后，对方很快打回电话，但对以上质疑的回应非常简单，只有三个字：“不存在。”记者随后了解到，“南远钻石号”在倾覆当天中午就已经发生了船体倾斜，船体向左倾斜3～4度，船长也通过电子邮件、海事卫星等方式，向南京远洋发出了信号，但公司似乎对该信号未能给予重视。该船价值3780万美元，船上的货物总价也非常高。据知情人士透露，公司方可能要求先保船和货物，结果发生悲剧。据《现代快报》
【航运在线编者按】：从10月27日“建富星”轮倾覆沉没到11月9日“南远钻石号”在同一海域、因为同一原因重蹈覆辙只有13天。而从“南远钻石号”沉没到11月22日周一又将满13天。又是一个13天！而整个航运界却依然没有获得任何有关事故原因的彻底调查和惩处的消息。亡羊补牢，犹未为晚，我们再也不愿意再看到任何一而再、再而三的惨剧发生！为此，航运在线特别邀请航运界资深专家就“南远钻石号”沉没原因做彻底的深入分析，希望能够真正吸取经验教训，不仅是对整个航运界的警醒，更是对生命的尊重！敬请业内人士积极参与！

教训一：
弃船时未能发出求救信号说明船员疏于应急训练、设备操作和维护保养
   “南远钻石号”在决定弃船时，船长或船长指定的人员是否通过GMDSS设备发出求救信号？或者是否能够对GMDSS设备进行正确操作？而这些设备是否处于正常的工作状态？所有这些都值得怀疑。
   直到弃船甚至船舶倾覆沉没时船上竟然没有发出求救信号，这充分暴露出相关人员在上船前及在船期间没有得到有效的应急训练、培训、不能有效地对应急设备进行操作，不能有效的履行本职工作。
   退一步说，即使在弃船时未能主动发出求救信号，在驾驶台外面还存放的EPIRB（应急无线电示位标），当船舶下沉达到水下3米时利用海水静压力使释放机构自动释放，信标自浮于水面，也会发射预警报警信号，而实际情况是，南远钻石号沉没后也没有自动发出求救信号，这只能说明EPIRB没有处于正常的工作状态。
   那么，是否船上的其他设备，包括应急设备同样也处于不能正常工作状态也值得怀疑，这充分暴露出了船员对船舶、设备的检查、测试、维护保养没有按计划进行，公司也没有进行有效地监督和跟踪。

教训二：
船舶倾斜后所采取的措施不当，最终导致了人、船、货损失的恶性事故
   “南远钻石号”发生倾斜后，公司、船长是否意识到船舶倾斜的原因是因为货物表面产生“自由液面”导致货物向一侧移动所致？是否预料到货物向一侧移动逐渐增多会导致船舶横倾逐渐加大，最终存在船舶倾覆沉没的危险？
   当船舶横倾是因为舱内货物表面产生“自有液面”导致货物向一侧移动所致时，公司要提供有效的岸基支持，公司与船长保持联系畅通，随时掌握船舶动态，采取有效的措施包括调整航向、航速等以控制船舶的横倾，以获取更多的时间来采取营救措施同时做好弃船准备。
   当船舶横倾达到15度时，保住船舶、货物已无法通过船员自救来实现，船舶在风浪外力作用下随时会有倾覆沉没的危险，公司、船长应立即下达弃船指令，发出求救信号，不应该继续实施徒劳无功的自救。
   直到船舶横倾达到20度船舶瞬间就会倾覆沉没时才做出弃船决定，已经没有足够的时间释放供船员逃生的救生艇、救生筏，船员只能直接跳入海里逃离船舶，导致2人遇难、20人失踪、仅3人幸存的人、船、货损失惨重的恶性事故。
   在疏于对货物表面每天至少两次现场检查已经导致险情的情况下，在发现船舶发生倾斜后应立即对每个货舱的货物表面进行检查，如果发现货物表面有“自由液面” 形成应立即采取安全措施，包括但不限于调整航向、航速以减少船舶震动、横摇来减缓货物向一舷移动速度，同时也要检查船体是否破漏，通过从货舱内查看船体、测量燃油舱、压载舱、污水井等可能导致船舶倾斜的其他原因。寻求开往最近港口或潜水区域，公司提供必要的岸基支持、指导并随时掌握船舶的动态、危险，可能情况下开往浅水区域抢滩以保全人员、货物、船舶安全。在航行中试图将货物表面“自由液面”排出舷外来阻止船舶进一步横倾，仅靠船上的现有条件和力量根本不可能，或向高舷侧一舷压载舱填加压载水或调驳左右燃油舱燃油试图将船调平或减小横倾更不可取，这样只会暂时使船舶处于平衡或减小横倾，同时会使船舶储备浮力减少甚至丧失，一旦受风浪外力影响将打破船舶平衡，瞬间使船舶倾覆沉没。
   船舶在海上航行一旦发现该货物表面形成“自由液面”，船舶可能在几个小时或更短时间内就会导致船舶倾覆沉没，当船舶明显感觉向一侧倾斜越来越大时可能在几十分钟内使倾覆沉没，特别是在大风浪天气。在采取相应安全措施的同时船员做好弃船准备包括穿好救生衣、浸水保温服、降落救生艇、救生筏等准备，如果船舶在离岸或潜水区域较远的位置，特别是船舶侧倾斜越来越大时要果断做出弃船决定，以保证船员人命安全。

教训三：
货物运输管理不当，未能及早发现货物表面“自由液面”形成
   “南远钻石号”在航行中是否妥善照看货物，是否对货物表面状况进行检查来及早发现货物表面情况，是否对货物因为含水量高所存在的将导致人员、船舶、货物安全威胁予以重视值得怀疑。如果能够按照对货物海上运输管理要求，对货物表面进行现场检查，并将检查情况记入航海日志、报告公司，及时发现货物表面有水析出、形成“自由液面”并采取有效措施，可能会避免这起重大事故发生，即使不能保住船舶和货物安全，人命安全还是可以保证的。
   据航运在线了解，对易流态货物除了从源头加以控制之外，运输途中也要加强货物的检查，每天至少要两次打开货舱人孔盖下舱（下舱前要进行充分通风、测量货舱氧气及其他气体含量，符合下舱要求并有专人看管、照看的情况下方可以进入货舱进行检查）对货物表面情况进行现场检查，一旦发现货物表面有水析出，应立即采取应急安全措施，包括立即通知公司，公司启动应急反应小组及应急预案，保持通讯畅通，提供必要岸基支持，最大限度减少损失特别是保证人命安全，避免重大事故发生，确保要把人命安全放到第一位。

教训四：
装货前准备不充分，未能效评估精选矿海上运输风险
   “南远钻石号”所载运的镍矿，发货人提供的货物含水量为30.3%，货物适运水分限为33%，二者比较如果托运人提供的货物含水量与适运水分限相符、真实可靠，船舶载运该货海上航行应该是安全的，但货物实际含水量一定是高于适运水分限33%，船舶航行过程中颠簸、横摇导致货物表面析水，产生“自由液面”，在船舶横摇过程中将大量的货物带到货舱一侧使船舶失去稳性倾覆沉没。
   另外，对货物适运水分限为33%是否经过认可的检验机构在实验室获取并真实可靠，也值得怀疑，精选矿的适运水分限通常不超过15%，何况高达33%？作为公司，作为船长是否对此数据的来源进行核实和验证？是否由权威机构在实验室经过实验得出的？
   从航运在线的报道中我们了解到，公司、船长、大副都没有精选矿运输、管理经验，也没有对载运该种货物进行风险评估，没有对发货人提供的货物含水量数据可能不真实将会威胁人、船、货的安全予以足够的重视，也不了解精选矿的性质特别是精选矿海上运输过程中的风险，也没有查阅该货物的相关资料并对货物含水量的真实性进行核实（没有按照IMSBC CODE对货物进行CAN TEST和/或请协会或协会指定的专业人员对货物进行含水量、适运水分限、流动水分点检验），船长、公司完全相信托运人提供的货物含水量，也可能是出于商业的目的，追求利益最大化而忽视了安全，致使船舶在开航前就处于在海上倾覆的危险之中。
   货物运输合同订立后，要及时通知船方，船方根据IMSBC CODE查阅易流态化货物的注意事项，公司也要予以足够重视，向托运人索要货物装船前七天内的测试数据包括但不限于货物含水量、适运水分限、流动水分点，并保证货物装船前存放在遮蔽场所没有因下雨而使货物含水量增加，只有货物含水量低于适运水分限时才可以作为船舶可以理论上载运货物的条件。公司必须要求托运人在装货前向船方出具真实的货运文件及检验报告。
   公司、船长在获取货物适于海上运输证书后，也不能就此万事大吉，仅仅获取托运人所提供的货物适于海上运输的条件还不能确定货物是否真正适于海上运输，还要在货物装船前对货物的实际含水量、适运水分限予以核实。船长应当谨慎地检查所有文件的真实性,避免证书伪造。到货物堆放现场查看货物情况，并在货物装船前按照IMSBC CODE介绍的简易测试方法（CAN TEST），检测货物的实际含水量，如果CAN TEST 后发现货物表面有水析出，可以断定货物含水量高于适运水分限，不适于海上运输，或者说船舶载运这种含水量超标的货物将不可避免的使船舶处于海上危险中，导致船舶倾覆沉没。公司、船长要拒绝含水量超标的货物装船，对已装船的货物要求托运人/港方立即将货物卸到岸上以保证人、船、货海上安全。
   在装货前及装货过程中公司应申请协会或协会认可的检验机构专业人员派人到现场协助船长确认货物含水量情况，公司应提醒并指导船长核实货物含水量的真实性，绝不能轻易相信托运人或者当地代理的许诺,也不能屈服于来自港方的压力。公司要给船长指导并鼓励船长行使在安全和防污染方面的绝对权力。

教训五：
船员更换安排不当，未能保证船员顺利交接
   “南远钻石号”对船员的更换没有做到分批更换、以达到顺利交接的目的。一次大批量更换船员导致船员对船舶、设备的性能、操作不熟悉或不了解，导致对人员、船舶、货物的安全隐患，船上对船员的更换船长与大副、轮机长与大管轮不能同时更换，二副与三副、二管轮与三管轮尽可能不要同时更换，甲板部及轮机部的普通船员也要最多一次更换一半，也不能大批量一次更换，以保证接班船员能够在短期内熟悉船舶、设备性能、操作，保证船舶、货物、人命安全。

教训六：
订立海上运输合同，未能有效评估装货港口、航线风险
   “南远钻石号”公司在订立海上运输合同时没有充分考虑到装货港（印尼港口）精选矿含水量高的潜在风险（开采方式落后,储运方式简易,管理混乱、潮湿多雨）、也没有怀疑托运人所提供的货物含水量的真实性予以重视。据航运在线报道，在该船发生事故的13天前（10月27日）另一艘满载43000吨镍矿的巴拿马籍“建富星”号货在同一海域因为货物表面产生“自有液面”导致船舶倾覆沉没的原因没有进行调查、分析并予以重视。
   在订立精选矿运输合同时，要有货物适于海上运输的相关条款，规定托运人要提供有效的货物含水量和适运水分限（TML），并符合海上运输条件，货物的实际含水量要与托运人提供的数据相符。公司根据货物装船地点、季节航经航区风浪（台风、季节性疾风）综合评定货物的危险性以决定是否接运。对一些装货港如印度、印度尼西亚、朝鲜、菲律宾、新喀里多尼亚等地区矿物开采方式落后、储运方式简易、管理混乱、潮湿多雨导致货物含水量增加，货物实际含水量可能高于适运水分限威胁人员、船舶、货物安全的风险事先要予以充分考虑。

附录一：
易流态化货物（精选矿）特性
   易流态化货物主要是各类精选矿,包括但不限于铁矿石,镍矿石,氟石等含有极细颗粒状/粉末状物质的矿产货物镍矿属于IMSBC规则A类货即易流态货物，此类货物当货物水分含量超过适运水分限(TML)时，在货物表面就会逐渐有水析出，而不会不会渗过货物沉到货物下面，货物表面一旦有水析出，货物表面就会变成泥浆一样，特别是船舶在海上航行颠簸、大风浪中横摇会加快货物表面的易流态化货物产生。当船舶向一侧倾斜流态化货物流向船舶的一舷，但船舶往另一侧倾斜时不会完全回流或者说只有很少一部分回流，导致船舶向一侧倾斜越来越大，船舶倾斜、横摇越大，向一侧流动的货物越多、越快，导致最终船舶失去稳性、浮力而瞬间倾覆。

附录二：
易流态化货物在货物表面产生“自有液面”的原因
   矿石在开采及储运过程中需要经常淋水,以起到开采机器降温和在储运过程中消尘的目的。此外,由于该类货物通常被露天储运,而没有特别的防护措施,货物本身亦具有吸水的特性,因此在潮湿的气候条件下尤其是在雨季中,货物的含水量也会大幅度增加。同时,货物中的水分很难被排出,即使在太阳下暴晒,也只能是蒸发掉货物表面的水分,排除货物内部的水分需要很多的工作及时间。

附录三：
易流态化货物表面流态化后导致事故发生的原因及危害
   散货船的货舱横截面呈八角形,虽然在一定程度上可以限制货物的移动,但绝不是按照承运易流态化货物设计的,其不具液货船舶货舱结构的功能 - 减小货舱表面自有液面横倾力矩更好保证船舶稳性的功能，加上此类货物属于重货,一般是装载半舱左右,正是自由液面最大的部位,对稳性的影响也最大。
   虽然固体散装货个体颗粒细小,在随船的晃动中其表面亦会具有类似液体液面的流动性(自由粒面),但颗粒间的摩擦力还是会极大地限制其流动性及流动速度,从而为船舶采取措施恢复稳性提供时间。然而,一旦流态化形成自由液面,其流动性和流动速度加大,即使船舶晃动的幅度不大,也可能瞬间造成倾覆、沉没的灾难性事故,其过程可能只有几分钟的时间。