关于疫情调查问卷-.doc

关于疫情调查问卷欢迎参加本次答题 为促进我们工作开展，请对我们的管理等方面进行公正客观的评价调查。 Q1. 您的受教育程度？（单选题） Q2. 您的年龄大概是多少？（单选题） Q3. 是否发热咳嗽呼吸困难等可疑症状（单选题） 是，我有病 健康 Q4. 是否是疑似或者确诊或者无症状感染者（单选题） 疑似 确诊 无症状 健康 Q5. 目前是否隔离观察（单选题） 隔离 没有隔离 Q6. 是否有境外旅居史（单选题） 是 否 Q7. 目前是否在江苏省地区（单选题） 在 不在 Q8. 目前是否在湖北（单选题） 是，在武汉 是，在湖北其他地区 不在 Q9. 近14天是否有湖北旅行史或与湖北人员密切接触，是否与确诊，意疑似，无症状感染者密切接触，是否接触过发热呼吸道感染症状人员的师生员工，是否接触过境外归国人员（单选题） 是，接触了 否 Q10. 目前是否返校（单选题） 返校 没有返校 Q11. 近一个月是否有与疫情防控重点地区旅行经历或与疫情防控重点地区人员等有密切接触（单选题） 是，接触有旅行经历的 是，接触疫情防控严重地区的有密切接触 否 Q12. 是否温州籍，信阳籍，阜阳籍，重庆万州籍学生（单选题） 温州 信阳 阜阳 重庆万州 否 Q13. 半月内是否从（经）湖北，温州，信阳，阜阳，重庆万州或者其他地方返苏（单选题） 湖北返苏 温州返苏 信阳返苏 阜阳返苏 重庆万州返苏 其他地方返苏 否 Q14. 今日所在地有无变化（单选题） 是，变化 无 Q15. 姓名（填空题） Q16. 请留下您的手机，方便我们跟您取得联系（填空题） 感谢您百忙中抽空填写我们的问卷，此问卷只作数据调查，我们会保留您的个人信息。最后祝您工作顺利。