糖尿病胃轻瘫诊查要点及中医治疗探讨.pdf

年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.引用:陈源李振华张效科.糖尿病胃轻瘫诊查要点及中医治疗探讨.陕西中医药大学学报():.糖尿病胃轻瘫诊查要点及中医治疗探讨陈源 李振华 张效科(.陕西中医药大学陕西 咸阳.陕西中医药大学附属医院陕西 咸阳)摘 要:糖尿病胃轻瘫是一种以胃排空延迟为特征的疾病目前已经成为 型和 型糖尿病患者中较为常见的胃肠道并发症由于胃轻瘫的常见临床症状多类似于其他胃肠道疾病这使得本病可能早期被忽视而不被诊断且目前本病尚缺乏有效的治疗方法给临床医生带来严峻挑战 文章就糖尿病胃轻瘫的诊疗要点进行了解读通过辨证论治采用内治与外治相结合进行治疗并对中医药防治糖尿病胃轻瘫进行了介绍旨在为临床工作者进一步做好糖尿病胃轻瘫的临床管理提供参考关键词:糖尿病胃轻瘫筛查诊断临床管理中医治疗中图分类号:.文献标识码:文章编号:():./.(.):.:当前糖尿病患病人数在世界范围内不断攀升诸多糖尿病相关并发症的患病率亦随之增加糖尿病神经病变是糖尿病最常见的慢性并发症之一自主神经病变作为糖尿病性多发性神经病变的一种类型是导致糖尿病胃肠功能紊乱的重要致病因素有研究显示约 的糖尿病患者在病程中会出现不同程度的胃肠道并发症临床可表现为食管动力障碍、胃食管反流、胃轻瘫、腹泻、大便失禁和便秘等其中糖尿病胃轻瘫的发病率可高达 基金项目:国家自然科学基金项目()陕西省自然科学基础研究计划一般(面上)项目()陕西中医药大学国家基金培育项目()通讯作者:张效科教授主任医师:.陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .糖尿病胃轻瘫是一种在 型和 型糖尿病中都会发生的胃肠道自主神经病变严重者可导致血糖波动、频繁住院和生活质量显著下降并由此造成沉重的经济负担因此糖尿病胃轻瘫越来越受到临床医生的重视 本病西医治疗主要包括控制血糖、营养神经、改善胃排空等但现有研究证据显示这些治疗往往难以有效改善患者的不适症状已成为困扰临床医生的一大难题 中医药基于辨证论治、因人制宜、辨病与辨证相结合在改善胃肠道功能的治疗中具有独特优势 近年来中医药手段在糖尿病胃轻瘫治疗中得到越来越广泛的应用本文对糖尿病胃轻瘫相关的一些中医诊疗标准和推荐意见以及治疗方法进行解读和探讨以期为后续糖尿病胃轻瘫的中医临床诊疗工作提供一定的借鉴和指导 糖尿病胃轻瘫概述糖尿病胃轻瘫最早由 在 年于 型糖尿病伴胃潴留患者中所描述是指糖尿病患者在没有机械性梗阻的情况下以胃肠功能异常导致胃排空延迟为特征以恶心、呕吐、早饱、餐后饱胀、腹胀和上腹部疼痛等为主要症状的一种综合征 虽然胃内容物排空延迟是胃轻瘫的重要特征但目前有关研究并未显示胃排空延迟与胃轻瘫症状之间存在必然因果关系 有研究报道糖尿 病 患 者 胃 排 空 延 迟 发 生 率 可 达 但有些患者虽有胃排空延迟却并未显示出相关胃肠道症状而有些患者存在胃肠道症状但胃排空却是正常当前尚缺乏糖尿病胃轻瘫人群的流行病学数据美国的一项横断面研究报告胃轻瘫总体患病率为.型糖尿病并发胃轻瘫的患病率为.型糖尿病为.但是由于本研究中只有 的患者进行了食道胃十二指肠镜和胃排空检查用于胃轻瘫诊断因此上述数据尚不能反映糖尿病胃轻瘫的真实患病率 既往认为糖尿病胃轻瘫在血糖控制不佳的 型糖尿病中更为常见但随着当前 型糖尿病患病率的增加使得更多的 型糖尿病患者被检出患有胃轻瘫 此外糖尿病胃轻瘫的发生率和严重程度可能存在性别而异一项在 名 型糖尿病患者人群中进行的研究显示女性比男性更容易出现恶心、早饱、餐后饱胀和食欲不振等症状且女性的病情程度也较男性更为严重 糖尿病胃轻瘫的筛查与诊断对于糖尿病病程较长伴有恶心、呕吐、嗳气、早饱、上腹部不适或疼痛、食欲不振等消化道症状的糖尿病患者应进行糖尿病胃轻瘫的筛查 由于糖尿病胃轻瘫的症状也可见于其他胃肠道疾病如幽门螺杆菌感染继发的胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良及胃食道反流病等因此在诊断糖尿病胃轻瘫时应首先排除其他原因所致的消化系统疾病在糖尿病伴有上消化道症状的患者中胃轻瘫的诊断应基于胃排空检查而不能仅依靠患者的临床症状 在进行胃排空评估之前应排除可能影响结果的因素如延迟(如阿片类镇痛药、抗胆碱能药物、受体激动剂)或加速(如甲氧氯普胺、多潘立酮和红霉素)胃排空的药物应在检查前停用并进行内窥镜检查排除器质性病变造成的胃排出道梗阻等 目前胃排空闪烁扫描是公认的胃轻瘫诊断“金标准”让患者进食可消化的固体食物后 内每隔 用进行闪烁显像扫描检查以评估胃排空胃排空呼气试验(辛酸呼气试验)及胃电图也有助于本病的诊断 糖尿病胃轻瘫的管理糖尿病胃轻瘫总的治疗目标是减轻患者症状确保足够的营养摄入并改善生活质量 生活方式的改变在改善糖尿病胃轻瘫患者初期症状方面具有重要作用有研究显示改变饮食状态对于改善消化道症状具有帮助比如少吃多餐减少食物中脂肪、纤维素的含量等 虽然糖尿病长病程和血糖控制不佳与糖尿病胃轻瘫的患病风险相关然而关于强化血糖控制对改善胃轻瘫效果的证据有限但是鉴于血糖控制具有减少糖尿病神经病变发生或一定的延缓神经病变进展的作用因此积极控制血糖仍具有重要意义尤其是在 型糖尿病胃轻瘫患者中目前糖尿病胃轻瘫的治疗是有难度的对于严重的胃轻瘫患者 目前仅批准了胃复安用于改善胃动力此外研究发现胃动素激动剂红霉 年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.素也具有一定改善糖尿病胃轻瘫患者的胃肠动力的作用 尽管这些药物有助于改善患者临床症状但总体疗效欠佳且它们的使用也伴随着不良反应如胃复安可导致严重的锥体外系反应红霉素可引起菌群失调等 新型药物如 拮抗剂、羟色胺受体拮抗剂尚在临床试验研究中 其他非药物治疗如胃电起博或手术等可能对难治性的严重糖尿病胃瘫患者具有一定作用但其安全性和有效性还有待更多的临床研究来证实 糖尿病胃轻瘫的中医治疗糖尿病胃轻瘫主要是由胃肠道自主神经病变导致的以胃排空延迟为特点的糖尿病并发症根据其主要临床表现可将其归属于中医学“消渴”兼“痞满”“呕吐”“胃痛”“胃缓”等范畴 中医学通过辨证论治采用内治与外治相结合的方法对于本病的治疗具有一定的优势.辨证分型论治目前糖尿病胃轻瘫仍无统一的辨证分型各医家对于此病均有不同的认识分型也不尽相同但主要分为虚实两端以脾胃虚弱纳运失常为本痰湿、瘀血、气滞、食积为标本虚标实虚实夹杂病位主要在脾、胃但亦涉及于肝 病机关键在于胃气不和治则当以和胃降逆为法脾胃虚弱证:治以补气健脾、升清降浊方药以补中益气汤(脾胃论饮食劳倦所伤始为热中论)加减胃阴不足证:治以益胃生津、和胃降逆方药以益胃汤(温病条辨中焦篇)加减痰湿内阻证:治以除湿化痰、理气宽中方药以二陈平胃散(症因脉治痰症论)加减瘀血停滞证:治以活血化瘀、和胃止痛方药以失笑散(太平惠民和剂局方卷九治妇人诸疾)合丹参饮(时方歌括卷下)加减寒热错杂证:治以寒热并治、调和肠胃方药以半夏泻心汤(伤寒论辨太阳病脉证并治下)加减肝胃不和证:治以疏肝理气、和胃消痞方药以柴胡疏肝散(景岳全书卷之五十六宇集)加减此外若见饮食伤胃证者治以消食化积、理气和胃方药以枳实导滞丸(内外伤辨惑论辨内伤饮食用药所宜所禁)加减湿热中阻证者治以清热祛湿、健脾和中方药以黄连温胆汤(六因条辨卷上伤暑条辨二十六条)加减脾肾阳虚证者治以温阳散寒、健脾益气方药以附子理中汤(三因极病证方论卷二中寒治法)加减.针灸治疗 针灸治疗可通过多靶点、多系统的协同作用在改善胃肠动力、促进胃排空方面发挥积极疗效.针刺 脾胃虚弱证:取穴足三里、三阴交、中脘、内关、太冲、脾俞、胃俞、太溪、公孙等胃阴不足证:取穴脾俞、胃俞、三焦俞、太溪、足三里、中脘等痰湿内阻证:取穴阴陵泉、丰隆、中脘、足三里、天枢、上巨虚、三阴交等瘀血停滞证:取穴合谷、曲池、膈俞等寒热错杂证:取穴中脘、足三里、内关、胃俞、三阴交、上脘、合谷等肝胃不和证:取穴太冲、阳陵泉、内关、足三里、上巨虚、下巨虚、公孙、天枢等.艾灸 隔姜灸:对于脾胃虚寒证可取穴足三里、内关、中脘、神阙、气海、脾俞、建里、梁门等壮医药线点灸:取穴内关、公孙、足三里、上巨虚、下巨虚、上脘、中脘、下脘、气海、天枢、肝俞、胆俞、脾俞、胃俞、大肠俞等隔药灸:取穴梁门、关门、滑肉门等 药饼制作根据补中益气汤加味药物组成为黄芪 当归 柴胡 升麻 党参 陈皮 甘草 槟榔 乌药 将上述药物碎成粉末用姜汁调匀略成糊状捏压成厚约、直径约.的药饼热敏灸:取穴中脘、章门、足三里、脾俞、胃俞等在选取的穴位附近寻找热敏腧穴施行温和灸法以热敏现象消失为度重灸:取穴中脘.穴位注射 有研究显示给予足三里或上巨虚穴位注射腺苷钴胺注射液、甲钴胺、维生素对于缓解糖尿病胃轻瘫患者的临床症状具有一定作用此外陈氏等研究报道采集自体血进行陕 西 中 医 药 大 学 学 报 年 月第 卷第 期 .足三里、中脘、胃俞穴位注射可以明显改善糖尿病胃轻瘫病人症状.药物灌肠王氏等报道给予脾胃虚弱湿热证糖尿病胃轻瘫患者中药保留灌肠(药物组成:黄芪 大黄(后下)芒硝(冲)厚朴 枳实 炒莱菔子 赤芍 桃仁 水煎 保留灌肠)治疗具有减轻药物的胃肠刺激、利于肠黏膜吸收等优点.中药热敷 梁氏等研究发现中药热奄包(药物组成:菟丝子 山药、丹参各 吴茱萸 苍术、厚朴、枳实各 黄连、莱菔子各 )外治可明显减轻或消除糖尿病胃轻瘫症状改善预后.推拿刘氏等报道腹部推拿能有效改善糖尿病性胃轻瘫患者的食欲不振、腹胀、上腹痛等症状 总结目前胃轻瘫仍然是糖尿病病程中一个具有挑战性的并发症现尚缺乏有效治疗手段故早期诊断及干预是预防糖尿病胃轻瘫发展的关键鉴于胃轻瘫的常见症状多类似于其他胃肠道疾病而可能会被忽视因此这要求临床医生应密切关注就诊糖尿病患者病史有条件者应及时进行胃排空及内窥镜等相关检查 糖尿病胃轻瘫管理中可选择的西药及其疗效有限中医药治疗手段多样在本病治疗中具有一定优势但是目前研究证据级别低缺乏高质量、大样本、多中心的临床研究数据作用机制的研究尚不够深入因此我们应该在今后的临床实践中应不断的思考、验证和创新为中医药治疗糖尿病胃轻瘫提供优化的诊疗方案及坚实可信的研究证据参考文献吕继宏段玉红张效科.糖尿病周围神经病变病证结合诊疗指南解读.现代中医药():.张欢袁有才张效科.中医防治糖尿病周围神经病变现状.陕西中医药大学学报():.:.许曼音.糖尿病学.上海:上海科学技术出版社:.吕林王凤云马祥雪等.脾虚 号方治疗功能性消化不良之餐后不适综合征研究.中华中医药杂志():.().():.:.():.:.():.():.():.:.():.():.:.:.中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组时立新朱大龙等.糖尿病神经病变诊治专家共识(年版).中华糖尿病杂志():.():.杨叔禹李学军王丽英等.糖尿病胃肠病中医诊疗 年 月第 卷第 期陕 西 中 医 药 大 学 学 报.标准.世界中西医结合杂志():.():.():.:.():.():.杨茂艺胡志鹏岳仁宋.岳仁宋基于玄府理论探讨糖尿病胃轻瘫经验.中国中医基础医学杂志():.王蕊杨正飞.针灸治疗糖尿病胃轻瘫作用机制探析.山东中医杂志():.周锐陈婉薇李克嵩等.针灸治疗糖尿病性胃轻瘫的网状 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