论文-脊柱内固定技术在切除多节段椎管内肿瘤中的应用-(附12例报告)0大学论文.doc

脊柱内固定技术在切除多节段椎管内肿瘤 (附12例报告) 摘要 目的 探讨在脊柱内固定技术在切除多节段（3个或3个节段以上）椎管内肿瘤时，保护神经功能、重建脊柱稳定性的作用和方法。方法 回顾性分析我科2015年1月至2016年1月采用脊柱内固定技术结合显微神经外科手术治疗12例多节段椎管内肿瘤患者的临床资料。其中髓内肿瘤8例，髓外硬膜下2例，硬脊膜外肿瘤2例。手术在显微镜下操作，应用体感诱发电位监测脊髓神经功能，在切除肿瘤的同时行椎弓根或侧块（颈段）钉棒内固定技术重建脊柱后柱，维持脊柱的稳定性。结果 术后病理：髓内室管膜瘤5例，脂肪瘤2例，星形胶质瘤1例，脊膜瘤2例，硬膜外血管畸形伴出血2例。5例室管膜瘤全切除，2例脂肪瘤大部切除，1例星形胶质细胞瘤部分切除，内固定时无神经脊髓、血管损伤病例。术后无感染病例。术后2周，9例术前下肢肌力下降的病例，术后明显好转，2例脂肪瘤患者术后出现下肢疼痛和麻木，但未出现肌力下降加重。术后X线检查，提示内固定置入物基本符合要求。近期术后随访无固定装置断裂、移位病例。结论 脊柱内固定联合显微神经外科技术是在切除多节段椎管内肿瘤的同时、维护脊柱稳 定性并巩固手术治疗效果的重要措施。【关键词】椎管肿瘤；显微外科手术；脊柱内固定Microneurosurgery and spine instrumentation for multilevel spinal tumor (report of 12 cases) Abstract :Objective To discuss the way to protect nerves function and spinal stability in the operation of resecting the multilevel spinal tumor. Methods Clinical datas of 12 patients who suffer from multilevel spinal tumors were analyzed retrospectively.Intramedullary lesion in 8 cases , subdural extramedullary lesion in 2 cases and epidural lesion in 2 case. All cases were resected by microsurgical technique and somatosensory evoked potential technology to protect the spinal cord function;Spinal instrumentation ,such as pedical screw fixation and lateral mass fixation,were used to maintain the stability of the spine. Result Pathological analysis： ependymoma 5 cases; lipoma 2 cases;Meningioma 2 cases, two epidural lesion is vascular malformations. Astrocytoma 1 case. Tumors were totally removed in 8 cases(667)，2 cases (167) of lipoma and 1 case of astrocytoma were subtotally removedNerve and main vessel were not damaged during instrumentation .There was no infection and death case. Neurological function were improved in 9 cases 2 weeks after operation;Two cases of lipoma feel pain in lower limb ,but muscle strength was not changed. Follow up 18 monthes, Implantations were not moved or fractured .ConclusionsMicrosurgical technique combined with somatosensory evoked potential technology is benefit to total resect the tumor and maint the neurological functionSpinal instrumentation is very important to protect the spinal stability when resect the multilevel spinal tumor Key words Spinal tumor; Microneurosurgery; Spine instrumentation长期以来，对于椎管肿瘤手术，神经外科医生很多情况下只注重于肿瘤的切除，而对脊柱的稳定性关注不够。但近年来，在我国诸多神经外科专家的呼吁下，如何在肿瘤切除的同时，重建脊柱的稳定性越来越被国内的神经外科医生重视【1、2】。我科自2015年1月至2016年1月显微手术治疗12 例多节段椎管内肿瘤患者,手术中切除肿瘤的同时行脊柱后路钉棒内固定维持脊柱的稳定性。现报告如下。1. 对象及方法1.1 临床资料 病例选择对象：术中需要全椎板切除的多节段椎管内病变。其中，男7例，女5例，年龄2753岁，病程3天2年，随访时间1个月10月。生长部位: 硬膜外病变伴出血2例，分别是C5T2 和 C6T3；髓外硬膜下2例，分别是：T2T5、T11L2；髓内病变8例，分别是C1T2、C2C7、C2C7、T9T11、T10L2、T11L1、L2L4、T12S1。临床表现，2例硬膜外病变伴出血患者发病急，短期内双下肢肌力呈急性进行性下降。髓外硬膜下2例出现肌力下降和感觉障碍平面；1例L2L4术前考虑脂肪瘤的主要症状是弯腰时出现左下肢放射性痛。6例其余髓内病变主要表现为病变节段以下的肢体麻木和肌力下降，感觉障碍平面明显。影像学检查 所有病例术前均行磁共振检查（图1），明确病变和脊髓的关系，病变所跨越的节段长度，病变有无其他造成脊柱前柱不稳定的因素;同时行病变节段椎弓根或颈椎侧块方向的CT横断位薄层扫描和相应节段的正侧位X线片(图2、3），判断椎弓根投影点位置，椎弓根直径大小，外展角度，从而确定术中所需螺钉的长度和直径以及进针方向。1.2 手术治疗 手术在全麻下进行，所有患者俯卧位，后正中入路。1.2.1脊柱内固定 根据术者习惯和肿瘤位置，可以在切开椎板前或肿瘤切除后置钉。根据术前脊柱CT所示，选取椎弓根螺钉或侧块螺钉的长度和直径（图2），C3C6选用侧块螺钉，C1、C2、和C7以下选用椎弓根螺钉。C型臂前后位透视确认椎弓根的投影点，结合术前脊柱CT，用开孔锥确认进钉点和进钉方向。开路锥形成钉道，椎弓根探针随时确认钉道的正确性，侧位X线随时监测进钉深度。颈椎侧块螺钉进钉方向矢状位尽可能和关节面平行，椎弓根螺钉保持呈线和角度的一致性，并靠近上终板的皮质。根据脊柱局部曲线确认棒的弧度。按照正规操作，一般情况下不会伤到神经和脊髓以及脊柱前方的大血管。术后第2到3天拍手术节段脊柱的正侧位X片，明确内固定情况（图4、图5），同时作为以后随访的依据。1.2.2 肿瘤切除方法 手术在电生理监测下进行，常规全椎板切开(包括棘突、双侧椎板，上下关节突保留)，但保留椎板和棘突的骨组织（去除软组织，咬出碎骨屑，直径尽可能小，备植骨融合用）。对于髓内病变，从切开硬脊膜开始，全程在高倍显微镜下进行。显露脊髓后于脊髓后正中纵行切开，沿肿瘤表面脊髓最薄处顺着脊髓纤维束变形后的方向一致切开脊髓。在切除肿瘤时，时刻观察诱发电位监测（SEPs，）波形的变化，超过警报标准时要及时暂停操作，寻找原因，待恢复后继续操作3。手术分离时应且沿肿瘤与脊髓的移行带分离，随时保护脊髓4。脊髓上小的出血点以压迫为主。肿瘤切除后严密缝合硬脊膜。对于硬膜外病变，常规硬膜下探查，如无异常，严密缝合硬脊膜。1.3.2 融合 显露脊柱内固定钉棒外侧脊柱骨性结构的骨皮质，同时去除每节段部分骨皮质，将切除棘突和椎板时保留的碎骨屑和人工骨混合，置入钉棒两侧。出院前磁共振检查，明确肿瘤切除情况以及手术后脊髓情况。2 结果根据术后病理，硬膜外2例系血管畸形伴出血；髓内肿瘤8例分别是：髓内室管膜瘤5例，脂肪瘤2例，星形胶质瘤1例；髓外硬膜下2例是脊膜瘤；硬膜外血管畸形伴出血2例。2例脂肪瘤由于肿瘤与脊髓以及神经根关系密切，行大部切除减压，其余8例肿瘤显微镜下全切除。2例硬脊外血肿清除后见硬脊膜上有典型增粗迂曲的畸形血管团。内固定时无神经脊髓、血管损伤病例，术后无相应的症状和体征出现。术后第2到3天相应节段脊柱X线检查，提示内固定置入物基本符合要求，1例上胸段由于术中定位困难，术后X线发现螺钉和棒的位置欠佳，螺钉过于靠近上终板。术后无感染病例，切开均1甲愈合，未出现术区皮下红肿、切口渗出等情况。1例术后短时间体温高，改用抗生素后好转。1例髓内肿瘤，术后引流管拔出后引流管口出现脑脊液漏，加强切口缝合后愈合。近期术后随访无固定装置断裂、移位病例。近期随访无肿瘤复发病例（随访时间稍短）。9例术前下肢肌力下降的病例，术后明显好转，2例脂肪瘤患者术后出现下肢疼痛和麻木，但未出现肌力下降。3 讨论椎管是神经系统肿瘤常见的发生部位之一。显微手术切除是椎管内肿瘤首选治疗方式。为了显露充分和术后减压，在切除肿瘤的同时保护脊髓和神经根，需要切除棘突和椎板，这样就不可避免的对脊柱以及其韧带的完整性造成破坏。椎板切除后影响脊柱稳定性这一现象十余年前就已有外文文献报道【5、6】。目前国内诸多的研究也发现，椎板切除，特别是多节段（3个或3个以上）椎板切除，术后很容易发生医源性的脊柱不稳、半脱位或脊柱后凸畸形。【7、8、9】。椎板的节段去除的越多，对脊柱稳定性的破坏越大，特别是儿童【10、11】。根据上述文献报道，对于颈段和腰段以及胸腰结合部，导致脊柱不稳发生术后继续的因素除了骨性结构受到破坏外，主要是棘上韧带、棘突间韧带和棘突组成的张力带受到破坏，脊柱的张力带牵拉力下降，限制脊柱的活动的作用减弱所致。因此，在切除肿瘤的同时如何保护好脊柱的稳定性被越来越多的神经外科医生必须关注，脊柱内固定技术也越来越被神经外科医生所掌握。脊柱固定技术对于骨科医生来说是一种很成熟的技术，能为在切除多节段椎管内肿瘤同时，维持脊柱的稳定性提供了保障。神经外科在切除椎管内肿瘤时大多是后入路，椎板切开。因此，最常用的是脊柱后路椎弓根或侧块钉棒内固定。它主要是重建被医源性破坏的后柱，恢复复脊柱的张力带；减少术后脊柱畸形、脱位等病变。同时由于内固定的应用可以允许患者早期下床活动、加强功能锻炼，避免由于长期卧床而导致的相关并发症。显微神经外科技术结合脊柱内固定是在全椎板切开，切除多节段椎管内肿瘤的同时保持脊柱稳定性的重要措施【1、2】。在手术实施的过程中我们主要从以下几点出发以达到最佳的手术效果。3.1 手术适应症的选择 多节段椎管肿瘤手术时，虽然内固定能起到重建脊柱后路的张力带的作用，但由于内固定本身的术后并发症多，内固定时需显露到所在节段的上下关节突关节或颈椎侧块，其暴露的范围较传统手术大，创伤明显增加；内固定后段患者脊柱的灵活性下降，术后异物感；内固定术后可增加相应固定节段上下椎间盘退变速度，等一系列并发症要求我们要严重掌握手术适应症；因此对于椎管内肿瘤，本组病例一般选择在活动度大的颈段和腰段以及胸腰结合部的3个节段以上（包括3个）且半椎板切开无法显露的病例，以及术后需要椎板切开减压的病例，如髓内肿瘤，大多半椎板显露有限，需要全椎板切开，增加显露，术后需要减压。另外对于硬膜外血肿，也需全椎板切开，在清除血肿的同时寻找出血点和畸形血管。而对于神经鞘瘤，如前文所述，我们一般采用半椎板入路，不做内固定【12、13】。由于多节段椎板切除以后对于脊柱不稳定的是一个长时间显效过程【7、8、9】，对于60岁以上的我们一般不选择固定。目前无儿童病例。3.2 充分的术前准备。本组每一个病人术前均做相应节段的磁共振检查，明确脊柱前柱有无导致脊柱不稳定的潜在因素，如存在严重的椎间盘突出或脊柱滑脱等，需前柱病变的进一步处理。同时行相应节段椎弓根CT和X线前后位片。透过X线检查明确椎弓根投影点位置，为术中正确确定进钉点提供参考，椎体骨质的发育情况，确认是否可以行椎弓根螺钉固定，以及术中所需螺钉的规格并指导术中钉道的方向。对于颈1、2要节段要行颈椎CTA，明确椎动脉的走向。3.3 术中注意事项。首先预防感染在有植入物情况下的感染是灾难性的。正确的预防感染措施和术中严格的无菌操作是预防感染的关键。术前半小时静脉应用抗生素，我们一般选择二代以上头孢类抗生素，如果手术时间超过药物的半衰期，术中应追加抗生素一次。手术中严格无菌操作，无关人员避免进入手术室；在C型臂透视过程中术区要严格加以保护；对于护士的器械台周围1米范围内设立无菌禁区；手术结束时术区用双氧水和生理盐水反复冲洗，疑似术区有污染的可用稀释的抗生素生理盐水冲洗。本组12例患者无一例术后感染病例。 其次就是手术按规范操作，精确定位。在置入椎弓根螺钉时，随时C型臂监测，确认进钉的位置、方向和深度，每一步操作都有X线定位的依据。椎弓根探针随时确认钉道的正确性。但对于颈7到胸8节段，由于普通C型臂定位困难，手术需要慎重，必要时在导航下进行，组1例颈5到胸2的硬膜外血管畸形伴出血导致患者急性瘫痪的病例，夜间急症手术，手术节段多，时间长，钉棒固定位置不是十分理想（我科暂无导航）。因此对于此类患者，初学者手术应谨慎！但其他10例患者，定位基本理想，术中、术后无神经根和脊髓损伤病例。另颈1椎弓螺钉置入时容易损伤椎动脉和颈神经和静脉【14】，存在一定险，对于初学者应尽可能避免，本组病例无颈1椎弓根螺钉置入的经验。3.4 术后管理内固定的术后管理对于手术的成功同样重要。术后切口避免长期受压，要勤翻身，勤换药，勤观察切口愈合情况，引流管在24-36小时内拔除；鼓励病人早期下床活动，有利用防止静脉血栓等围手术期并发症的出现。3.5术后随访对于脊柱内固定，要定期检查内固定置入物有无松动、移位，以及融合情况。本组12例患者，8例得到随访，术后随访最长8个月，目前未发现置入物移位断裂现象。内固定的上下节段椎体未见到变性退化病例，8例病例中只有2例双侧融合理想，1例单侧融合，其未见融合（观察3月以上）分析原因可能是融合骨过少，另外融合的手术技巧还有待提高。参考文献1. 菅凤增. 脊柱稳定性与脊柱内固定J.中华神经外科杂志，29（9）：865-866.2. 陈赞，菅凤增. 椎管内肿瘤与脊柱稳定性J.中国现代神经疾病杂志，2013,13（12）：986-987.3. 罗靖，程宏伟，冯春国 等. 脊髓髓内肿瘤的诊断与治疗J.安徽医学，2009,30（11）：1268-1270.4. 孙伟建，李德生，段 炼 等.脊髓室管膜瘤的显微外科治疗J.中国临床神经外科杂志，2008,13（2）:79-82.5. 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