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漠 河 汽 车 挑 战 赛

OFFICIAL USE ONLY 仅供赛事官员填写
FILENO.文件号
DATE
RECEIVED收件日期
DATE
ACCEPTED
接受日期
COMPETITIONN。.
比赛号码
比赛时间：200５年３月２０日—２３日
ENTRY FORM 参赛报名表
CAPITAL.LETTERS.PLEASE
请用清晰字迹填写
ENTRANT
报名者
DRIVER
车手
CO-Driver
领航员
SURNAME姓

GIVEN NAME名

DATE OF BIRTH出生日期

BLOOD TYPE 血型

ADDRESS 地址

CORRESPONDENCE标出联系人

TELEPHONE（OFFICE）工作电话：

TELEPHONE（HOME）住宅电话：

MOBILE移动电话：

FACSIMILE传真：

EMIL ADDRESS电子信箱

NATIONALITY国籍：

CREDENTIALS TYPE
证件种类
（Passport/Re-EntPermit/IDCard）
ڤ P 护照
ڤ R 回乡证
ڤ ID 身份证
ڤ P 护照
ڤ R 回乡证
ڤ ID 身份证
ڤ P 护照
ڤ R 回乡证
ڤ ID 身份证
CREDENTIALS NO.证件号码:

EXPIRY DATE 有效期:

DRMNG LICENCE NO.
驾驶执照号码:

COMPETTTION PERMIT NO.
参赛许可证号码:

PLEASE READ AND SIGN THE REVERSE OF ENTRY FORM
请阅读申请表背面并签字
Photo
照片
Photo
照片
Photo
照片
DESCRIPTION OF CAR 参赛车辆描述
MAKE
厂牌
MODEL
车型
YEAR OF MANUF
制造年份
ENGINE NO.
发动机号码

REGISTRATION NO.
行使证号
COLOUR
颜色
CUBIC CAPACITY
排气量
CHASSIS NO.
底盘号码

费 用
我附上如下报名费-
在200５年３月1９日或之前报名
接受组织者广告 不接受组织者广告
车组 RMB1000 ڤ 车组 RMB3000 ڤ

重要注意事项
• 请确保你的护照
从准备进入中国国境之日起至少6个月有效,并且为签证保留一空白右手页.
•请将填写完备的表格寄回并附上:
(a) 全额报名费;
(b) 每一申请人的护照(身份证-中国参赛者)和驾驶执照(赛车和车队成员)的扉页照片复印件.
(c) 每位参赛者(赛员和车队成员)的4张护照用彩色照片,请在背面写上姓名.

放弃索赔声明
我已阅读过本赛事发布的规则,并同意接受此规则、中国汽车运动联合会规则和国际汽车联运动总则的约束。
我同意在比赛过程中及在退出比赛后，如发生我本人，我方赛手，乘客，车组人员的死亡、受伤或财产的损失情况，将不向组织者、赛事组委会、赞助商、赛事组委会任命官员、服务人员、代表、代理机构，以及参与组织、赞助拉力赛有关的任何军队、地方机构、全体员工、任何公司、个人提出的追究、索赔的要求。尤其在进入赛段的比赛中，上述保证将扩展到任何其他参赛者。服务人员及代理机构。
根据FIA国际运动总则第123条，作为报名人声明我对所属我们车队的所有车手、机械师和其他成员的全部行为负责。
我声明赛员具备比赛要求的能力，赛车性能也符合赛事要求；此表所填写的各项内容属实。我声明此处报名参赛的车辆会依照涉及赛事的有关法律的要求上有保险。我声明报名参赛的车辆只由车手驾驶，并且不带乘本表所填领航员以外的任何人员。
我同意如果赛员患有慢性、急性其其它影响正常控制赛事的疾病或伤残，在没有到我国国家汽协的批准允许参赛的情况下不能报名参加比赛。
我按照规则第六章的规定附上报名费。
我声明此报名表所填内容都经我核实，情况属实。

车手签名： 日期

领航员签名： 日期

报名者签名： 日期