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第二节 补中益气汤方解
一、补中益气汤的组成、用量、用法及注意事项
(一)药物组成、用量及用法
黄芪一钱，甘草五分，人参(去芦)三分，当归身(酒焙干或晒干)二分，橘皮、升麻、柴胡各二分或三分，白术三分。每日1剂，水煎服。早、晚各服1次。
(二)使用注意事项
阴虚火旺及实证发热者禁用本方。下元虚惫者，亦不可服用本方。正如陆丽京所说：“此为清阳下陷者言之，非为下虚而清阳不升者言之也。倘人之两尺虚微者，或是癸水消竭，或是命门火衰，若再一升提，则如大木将摇而拔其本也。”(《古今名医方论·卷一》)
二、补中益气汤的功能与主治
(一)功能
补中益气，升阳举陷。
(二)主治
1．脾不升清证 头晕目眩，视物昏谵，耳鸣，耳聋，少气懒言，语声低微，体倦肢软，面色咣白，纳差便溏，脉洪而虚，舌质淡胖，苔薄白。
2．气虚发热证 身热，自汗出，渴喜热饮，气短乏力，舌淡而胖，脉大无力。
3．中气下陷证 脱肛，子宫脱垂，久泻，久痢，崩漏等，伴气短乏力，纳差便溏，舌淡，脉虚软。
三，补中益气汤方名释义
李杲认为，脾胃是人体元气之本，精气升降运动的枢纽。在脾胃的气机升降方面，又特别强调脾胃的生长和升发。他说：“《五常政大论》云‘阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭’，阴精所奉，谓脾胃既和，芥气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气
下流，收藏令行，故其人天”(《脾胃论·卷上》)。因此，脾胃虚衰，元气不足，清阳下陷即为病。本方补中益气，升阳举陷，故名为“补中益气汤”。
四、补中益气汤的配伍意义与治则分析
(一)病机与治则分析
本方是为饮食劳倦，损伤脾胃，以致脾胃气虚，清阳不升之证而没。根据《素问·至真要大论广劳者温之”、“下者举之”的治疗原则，以益气升阳、调补脾胃而立法。李呆说：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足
者补之。”“内伤不足之病……惟当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”(《内外伤辨惑论·卷中》)
(二)方剂配伍意义
本方补中升阳之品首推黄芪。《本草正义》说：“黄芪，补益中土，温养脾胃，凡中气不振，脾土虚弱，清气下陷者最宜。”张锡纯也说：“黄芪既善补气，又善升气。”(《医学衷中参西录·医方》)中气既虚，清阳不升，肺气失于滋养，而形体日渐虚馁，黄芪“人肺补气，人表实卫，为补气诸药之最”(《本草求真·卷五》)。故本方重用黄芪作为君药，取其既可补中益气，升阳举陷，又能补肺实卫，固表止汗。李呆说：“脾胃虚者，因饮食劳倦，心火亢盛而乘其土位，其次肺气受邪，须用黄芪最多。……脾胃一虚，肺气先绝，故用黄芪以益皮毛而闭腠理，不令自汗损伤元气”(《内伤外辨惑论·卷中》)。说明重用黄芪以补益脾肺为东垣立方本意。
方中人参“补五脏，安精神”(《神农本草经·卷上》)，为补气要药，因较之黄芪更侧重于补益脾胃，故《得配本草》说：“肌表之气，补宜黄芪；五内之气，补宜人参。”甘草，“炙用温而补中，主脾虚滑泄，胃虚口渴，寒热咳嗽，气短困倦，劳役虚损，此甘温助脾之功也” (《药品化义·卷五》)。由于中气渐充，清阳得升，则内热可除。故《脾胃论》所谓黄芪、人参、甘草三药为“除湿热、烦热之圣药”，即气虚发热，以甘温补气，治本而退热。白术专补脾胃，《本草经疏》云：“其气芳烈，其味甘浓，其气纯阳，为除风痹之上药，安脾胃之神品。”然李氏于原书后却谓白术“除胃之热，利腰间血”。前者乃述白术有补中益气，俾气充阳升而热退，后者却颇有些令人费解。考白术可“利腰间血者，血届阴，湿为阴邪，下流客之，使腰脐血滞而不得通利，湿去则诸证愈矣”。明示本药并非行血滞之品，实为健脾燥湿而收功。上述人参、白术、甘草三味，甘温补中之品，与黄芪阳辅相成，则补气健脾之功益著，均为本方臣药。
气虚日久，必损及血，故本方又配伍甘辛而温的当归补养阴血。张介宾说：“其味甘而重，故专能补血；其气轻而辛，故又能行血．补中有动，行中有补，诚血中之气药。亦血中之圣药也。……大约佐之以补则补，故能养营养血，补气生精，安五脏，强形体，益神志．凡有形体虚损之病，无所不宜”(《景岳全书·卷四十八》)。所以，本方用之既有补而不滞之长，又不悖立法甘温之旨，加之得参、芪、术、草益气生血之助，补血之力益彰。清阳当升不升，则浊阴当降不降，升降失常，清浊相干，气机不畅，故配伍陈皮调理气机，以助升降之复，使清浊之气各行其道，并可理气和胃，使诸药补而不滞。以上二味共为佐药。再人轻清升散之柴胡、升麻，以协诸药共助清阳之上升。正如《内外伤辨惑论》所说：“胃中清气在下，必加升麻、柴胡以引之，引黄芪、人参、甘草甘温之气味上升。……二味若平，味之薄者，阴中之阳，引气上升也。”《本草纲目》亦说：“升麻引阳明清气上升，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，乃劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”因二味并无补益之功，故“在脾虚之病用之者，乃借其升发之气，振动清阳，提其下陷，以助脾土之转输，所以，必与补脾之参、芪、术并用”(《本草正义·卷二》)，且用量不宜过重，如《药品化义》说：柴胡“若多用二三钱，能祛散肌表……若少用三四分，能升提下陷。”升麻“善提清气，少用佐参、芪升补中气。”故此二药佐而兼使。炙甘草调和诸药，亦为使药。
上述诸药合用，可使脾胃健运，元气内充，气虚得补，气陷得举，清阳得升，则诸症可除。赵献可曾说：“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜升而恶降，喜燥而恶湿”(《医贯·卷六》)。本方甘、补、温、通、升、燥俱备，故在补益脾胃方中颇具特色。
五、补中益气汤配伍特点与加减之法
(一)配伍特点
1．补气药与升提药配伍，以补气为主，以升提为辅，补中寓升。
2．补益药中配伍少量行气药物，既可调气机之升降，又可补而不滞。
(二)加减之法
1．伴腹痛 如腹中痛者，加白芍五分，炙甘草三分。
如恶寒冷痛者，加去皮肉桂一分或三分，肉桂是也。
如恶热喜寒而腹痛者，于已加白芍药二味中，更加生黄芩三分或二分。
如夏月腹痛而不恶热者亦然，治时热也。
如天凉时，恶热而痛，于已加白芍、甘草、黄芩中，更少肉桂。
如天寒时腹痛，去白芍一味酸而寒故也，加益智三分或二分，或加半夏五分，生姜三片。
如脐下痛者，加熟地黄五分，去痛立止。
如不已者，乃大寒也，更加肉桂(去皮)二分或三分。
如胸中气壅滞，加青皮二分，如气促少气者去之。
如胁下痛或胁下急缩，俱加柴胡三分，甚则五分。
如患者能食而心下痞，加黄连一分或三分；如不能食、心下痞，勿加黄连。
2．伴头痛 如头痛，加蔓荆子二分或三分。
如痛甚者，加川芎二分。
如顶痛、脑痛，加藁本三分或五分。
如苦痛者，加细辛二分。
诸头痛者，并用此4味足矣。
如头上有热，则此不能治，别以清空膏主之。
3．伴身痛 如身有疼痛者，湿；若身重者，亦湿；加去桂五苓散一钱。
如风湿相搏，一身尽痛，加羌活、防风、藁本根，以上各五分，升麻、苍术，以上各一钱。勿用五苓，所以然者，为药已能胜湿，故别作一服与之。如病去，勿再服，以诸风药损人元气而益其病故也。
4．伴便秘 如大便秘涩，加当归梢一钱，闭涩不行者，前成正药，先用一口，调玄明粉五分或一钱，得行则止。此病不宜下，下之恐变凶证也。
5．伴咳嗽 如久病咳嗽者，去人参；初病者，勿去之。冬月或春寒，或秋凉时，各宜加去根节麻黄五分。
如春令大温，只加佛耳草三分，款冬花一分。
如夏月病嗽，加五味子三十二枚，麦冬(去心)二分或三分。
如舌上白滑苔者，是胸中有寒，勿用之。
如夏月不嗽，亦加人参三分或二分，并加五味子、麦冬各等份，救肺受火邪也。
第三节 补中益气汤各组成
中药的功能与主治
一、黄 芪
味甘，性微温。生用：益卫固表，利水消肿，托毒，生肌。治自汗，盗汗，血痹，水肿，痈疽不溃或溃久不敛。炙用：补中益气。治内伤劳倦，脾虚泄泻，脱肛，气虚血脱，崩带，及一切气衰血虚之证。
《本经》：“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘。补虚。小儿百病。”
《名医别录》：“主妇人子脏邪气，逐五脏间恶血。补丈夫虚损，五劳羸瘦。止渴，腹痛，泄痢，益气，利阴气。”
《药性论》：“治发背。内补，主虚喘，肾衰，耳聋，疗寒热。生陇四者下补五脏。蜀白水赤皮者，治客热。”
《日华子本草》：“黄芪助气壮筋骨，长肉补血，破癥癖，治瘰疬，瘿赘，肠风，血崩，带下，赤白痢，产前后一切病，月候不匀，消渴，痰嗽；并治头风，热毒，赤目等”。“白水芪，排脓治血，及烦闷，热毒，骨蒸劳，功次黄芪；赤水芪，治血，退热毒，余功用并同上；木芪治烦，排脓力微于黄芪，遇缺即倍用之。”
《医学启源》：“治虚劳自寒(寒一作汗)，补肺气，实皮毛，泻肺中火，脉弦自汗，善治脾胃虚弱，内托阴证疮疡必用之药。”
《本草备要》：“生用固表，无汗能发，有汗能止，温分肉，实腠理，泻阴火，解肌热；炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃。生血，生肌，排脓内托，疮痈圣药。痘症不起，阳虚无热者宜之。”
二、甘 草
味甘，性平。归心、肺、脾、胃经。补脾益气，清热解毒，祛痰止咳，缓急止痛，调和诸药。用于脾一胃虚弱，倦怠乏力，心悸气短，咳嗽痰多，脘腹、四肢挛急疼痛，痈肿疮毒，缓解药物毒性、烈性。
《本经》：“主五脏六腑寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金疮肿，解毒。”
《名医别录》：“温中下气，烦满短气，伤脏咳嗽，止渴，通经脉，
利血气，解百药毒。”
《药性论》：“主腹中冷痛，治惊痫，除腹胀满；补益五脏；制诸药毒；养肾气内伤，令人阴(不)痿；主妇人血沥腰痛；虚而多热，加而用之。”
《日华子本草》：“安魂定魄。补五劳七伤，一切虚损、惊悸、烦闷、健忘。通九窍，利百脉，益精养气，壮筋骨，解冷热。”
《珍珠囊》：“补血，养胃。”
《汤液本草》：”治肺痿之脓血，而作吐剂；消五发之疮疽，与黄
背同功。”
《纲目》：”解小儿胎毒、惊痈，降火止痛。”
《中国药植图鉴》：”治消化性溃疡和黄疸。”
三，人 参
性温．味甘微苦。入脾、肺经。大补元气，固脱生津，安神。治劳伤虚损，食少，倦怠，反胃吐食，大便滑泄，虚咳喘促，自汗暴脱，惊悸，健忘，眩晕头痛，阳萎，尿频，消渴，妇女崩漏，小儿慢惊，及久虚不衰，一切气血津液不足之证。
《本经》：“主补五脏，安精神，止惊悸，除邪气，明目，开心益智，”
《名医别录》：“疗肠胃中冷”乙腹鼓痛，胸肋逆满，霍乱吐逆，调中，止消渴，通血脉，破坚积，令人不忘。”
《药性论》：“主五脏气不足，五劳七伤，虚损瘦弱，吐逆不下食，止霍乱烦闷呕秽，补五脏六腑，保中守神。”“消胸中痰，主肺痿吐脓及痈疾，冷气逆上，伤寒不下食，患人虚而多梦纷纭，加而用之。”
《日华子本草》：“调中治气，消食开胃。”
《珍珠囊》：“养血，补胃气，泻心火。”
《医学启源》：“治脾胃阳气不足及肺气促，短气，少气，补中缓中，泻肺脾胃中火邪。”
《主治秘要》：“补元气，止泻，生津液。”
《滇南本草》：“治阴阳不足，肺气虚弱。”
《本草蒙筌》：“定喘嗽，通畅血脉，泻阴火，滋补元气。”
《本草纲目》：“治男妇一切虚证，发热自汗，眩晕头痛，反胃吐食，闽疟，滑泻久痢，小便频数，淋沥，劳倦内伤，中风，中暑，痿痹，吐血，嗽血，下血，血淋，血崩，胎前产后渚病。”
四、升 麻
性凉，味苦辛微苦。入肺、脾、胃经。升阳，发表，透疹，解毒。治时气疫疠，头痛寒热，喉痛，口疮，斑疹不透；中气下陷，久泻久痢，脱肛，妇女崩、带，子宫下坠；痈肿疮毒。
《本经》：“主解百毒，辟温疾、障邪(一作瘴气邪气)。”
《名医别录》：“主中恶腹痛，时气毒疠，头痛寒热，风肿诸毒，喉痛．口疮，”
《药性论》：“治小儿风．惊痫，时气热疾。能治口齿风矗肿疼，牙根浮烂恶臭，热毒脓血。除心肺风毒热壅闭不通，口疮，烦闷。疗痈肿，豌豆疮．水煎绵沾拭疮上。”
《日华子本草》：“安魂定魄，游风肿毒，口气疳矗。”
《汤液本草》：“《主治秘要》．主肺痿咳唾脓血，能发浮汗。”
《滇南本草》：“表小儿痘疹，解疮毒，咽喉(肿)，喘咳音哑，肺热，止齿痛，乳蛾，痄腮。”
《本草纲目》：“消斑疹，行瘀血，治阳陷眩运，胸胁虚痛，久泄下痢后重，遗浊，带下，崩中，血淋，下血，阴痿足寒。”
五、柴 胡
味苦，性平。入肝、胆经。具有和解表里，疏肝，升阳之功效。主治寒热往来，胸满胁痛，口苦耳聋，头痛目眩，疟疾，下利脱肛，月经不调，子宫下垂。
《本经》：“主心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新。”
《名医别录》“‘除伤寒心下烦热，诸痰热结实，胸中邪逆，五藏间游气，大肠停积，水胀，及湿痹拘挛。亦可作浴汤。”
《药性论》：“治热劳骨节烦疼，热气，肩背疼痛，宣畅血气，劳乏赢瘦；主下气消食，主时疾内外热不解，单煮服。”
《备急千金要方》：“苗汁治耳聋，灌耳中。”
《四声本草》：“主痰满、胸胁中痞。”
《日华子本草》：“补五劳七伤，除烦止惊，益气力，消痰止嗽，润心肺，添精补髓，天行温疾，热狂乏绝，胸胁气满，健忘。”
《珍珠囊》：“去往来寒热，胆痹，非柴胡梢子不能除。”
六、橘 皮
性温，味辛苦。入脾、肺经。理气，调中，燥湿，化痰。治胸腹胀满，不思饮食，呕吐哕逆，咳嗽痰多。亦解鱼、蟹毒。
《本经》：“主胸中瘕热、逆气，利水谷，久服去臭，下气。”
《名医别录》：“下气，止呕咳，除膀胱留热、停水、五淋，利小便，主脾不能消谷，气冲胸中，吐逆霍乱，止泄，去寸白。”
《药性论》：“治胸膈间气，开胃，主气痢，消痰涎，治上气咳嗽。”
《奉草拾遗》：“去气，调中。”
《日华子本草》：“消痰止嗽，破癥瘕痃癖。”
《医学启源》：“去胸中寒邪，破滞气，益脾胃。”
《本草纲目》：“疗呕哕反胃嘈杂，时吐清水，痰痞，阂疟，大肠闭塞，妇人乳痈。入食料解鱼腥毒。”
《随息居饮食谱》：“解鱼、蟹毒。治噫噎，胀闷，疳疟，泻痢，便秘，脚气。”
七、当归身
味甘，性温。归肝、心、脾经。具有补血和血，调经止痛，润燥滑肠等功效。治月经不调，经闭腹痛，癥瘕结聚，崩漏；血虚头痛，眩晕，痿痹；肠燥便难，赤痢后重；痈疽疮疡，跌扑损伤。
《本经》：“主咳逆上气，温疟寒热潜入皮肤，妇人漏下，绝子，诸恶疮疡金疮，煮饮之。”
《名医别录》：“温中止痛，除客血内塞，中风痉、汗不出，湿痹，中恶客气、虚冷，补五脏，生肌肉。”
《药性论》：“止呕逆、虚劳寒热，破宿血，主女子崩中，下肠胃冷，补诸不足，止痢腹痛。单煮饮汁，治温疟，主妇人沥血腰痛，疗
齿疼痛不可忍。患人虚冷加而用之。”
《日华子本草》：“治一切风，一切血，补一切劳，破恶血，养新血及主癥瘕。”
《珍珠囊》：“头破血，身行血，尾止血。(《汤液本草》引作‘头止血．身和血，梢破血’)”。
李呆：“当归梢，主癥瘕，破恶血，并产后恶血上冲，去诸疮疡肿结，治金疮恶血，温中润燥止痛。”
《本草纲目》：“治头痛，心腹诸痛，润肠胃筋骨皮肤。治痈疽，排脓止痛，和血补血。”
《本草再新》：“治浑身肿胀，血脉不和，阴分不足，安生胎，堕死胎。”
八，白 术
性温，味苦甘。入脾、胃经。补脾，益胃，燥湿，和中。治脾胃气弱，不思饮食，倦怠少气，虚胀，泄泻，痰饮，水肿，黄疸，湿痹，小便不利，头晕，自汗．胎气不安。
《本经》；“主风寒湿痹，死肌，痉，疸，止?于，除热消食。”
《名医别录》：“主大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，及霍乱吐下不止。利腰脐间血，益津液，暖胃，消谷嗜食。”
《药性论》：“主大风顽痹，多年气利，心腹胀痛，破消宿食，开胃，去痰涎，除寒热，止下泄，主面光悦，驻颜去酐，治水肿胀满，止呕逆，腹内冷痛，吐泻不住，及胃气虚冷痢。”
《唐本草》：“利小便。”
《日华子本草》：“治一切风疾，五劳七伤，冷气腹胀，补腰膝，消痰，治水气，利小便，止反胃呕逆，及筋骨弱软，痃癖气块，妇人冷癥瘕，温疾，山岚瘴气，除烦长肌。”
《医学启源》：“除湿益燥，和中益气，温中，去脾胃中湿，除胃热，强脾胃，进饮食，和胃，生津液，主肌热，四肢困倦，目不欲开，怠惰嗜卧，不思饮食，止渴，安胎。”
《本草衍义补遗》：“有汗则止，无汗则发。能消虚痰。”
李杲：“去诸经中湿而理脾胃。”
王好古：“理中益脾，补肝风虚，主舌本强，食则呕，胃脘痛，身体重，心下急痛，心下水痞，冲脉为病，逆气里急，脐腹痛。”
第四节 中气、阴火的概念与补中益气汤立方宗旨
欲求补中益气汤的立方宗旨，首先要明确中气、胃气、阴火的慨念。
1．中气 中，是指中焦而言，盖脾、胃同居中焦，故中气乃中焦脾胃之气的概括。
2．胃气 《黄帝内经》谓：“人以胃气为本。”东垣认为“盖人受水谷之气以生，所谓清气、荣气、卫气、春升之气，皆胃气之别称也”。(《内外伤辨惑论》)可以理解，清气即指水谷精微之气；卫气、荣气均生于水谷，源于脾胃。前者出于上焦，行于脉外，其性刚悍；
后者出于中焦，行于脉中，其性精专。春升之气亦即水谷之清气，以具有升发之能而言之。因诸气皆源于中焦脾胃，水谷所化生，故东垣以“胃气”统而称之。
3．阴火 对“阴火”的认识，历来众说纷纭，莫衷一是。李呆《内外伤辨惑论》指出：“脾胃虚衰、元气不足而心火独盛，心火者，阴火也。起于下焦，其系系于心，心不主令，相火代之。相火下焦包络之火，元气之贼也。火与元气不两立，一胜则一负。”自从李呆提出阴火问题以后，由于其本人阴火概念的范围较广，论述有些含混不清，因此引起了后世医家的激烈争论，迄今为止，尚无统一的意见。当代学者对阴火的解释主要有以下13种观点：
(1)阴火即相火。
(2)阴火即离位妄动的相火。
(3)阴火即心火。
(4)阴火是心火和相火的合称。
(5)阴火是起于阴经的邪火。
(6)阴火即肾中之水火。
(7)阴火是实火、壮火。
(8)阴火是下焦包络之火。
(9)阴火是气虚有火。
(10)阴火是阴盛格阳的假火。
(11)阴火是虚之感冒。
(12)阴火是内外邪正相搏而产生的一种病理现象。
(13)阴火是不同于阳热之火的火。
补中益气汤的立方宗旨，其基本治则为补中益气，升阳举陷，但其治疗特色在于针对气虚发热而设。正如东垣在《内外伤辨惑论·辨证与中热颇相似》中指出的：“惟当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈……盖温能除大热，大忌苦之剂泻胃土耳，今立补中益气汤。”而究其立法思想，则如秦伯未先生所说：“补脾胃为基础，升阳气为关键，降阴火为权宜。”
第五节 补中益气汤与甘温除热法
甘温除热法为气虚发热之证而设，乃宋金李东垣所创；数百年来，一直有效地指导着临床实践。
应该说，祖国医学对“气虚发热”的认识有悠久的历史，早在《黄帝内经》就有记载。如《素问·调经论》曰：“有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中。“继《黄帝内经》之后，医圣张仲景在《金匮要方》中，首倡小建中汤，治疗虚劳阳虚发热，对甘温除热颇有突破。直至宋金时期的李东垣才对其大加发扬。此后，历代医家，对气虚发热与甘温除热又有所阐发。
一、气虚发热的机制
关于气虚发热产生的机制。历来见解不同，说法不一。有人归纳为以下几点：一是脾胃虚弱，气血虚损而发热；二是阳气下陷阴小而发热；三是素体阳虚，感受外邪而发热；四是劳役伤气，气不内敛而发热；五足中阳外越而发热。
综观气虚发热(即阴火)的形成机制，当代学者主要持两种说法：一为气虚直接发热说；二为气虚间接发热说。
可以认为，内伤发热与体虚元气不足有关。包括气虚发热、阳虚发热在内，大概属某些慢性感染发热及功能性低热。内伤气虚发热，其机制在于脾胃内伤，中气不足，清阳下陷，阴火失戢，浊阴上逆及正虚感邪。也有学者认为，包括体质虚弱或慢性病证及功能性低热，或虚人感冒等在内。
二、甘温除热的机制
所谓甘温除热，是指用甘温之剂，治疗身体发热的法则。其说始于李东垣。李氏所创制的“补中益气汤”就是甘温除热法中具有代表性的方剂。因为气虚发热是内伤不足之病证，其机制是“劳则气耗”，脾胃虚弱，清气下陷，阴火失戢而上冲，元气益耗所致。故可遵循《黄帝内经》所指出的“虚则补之”、“劳者温之”、“陷者举之”、“形不足者，温之以气”之旨。李呆明言“火与元气不两立，一胜则一负”，治宜大补脾胃之气以降阴火。不难看出，甘温除热是李氏从甘温益气法治疗大量内伤热证的临床经验中总结出来的。
明代赵养葵在《古今名医方论》曰：“凡脾胃喜甘而恶苦，喜补而恶攻，喜温而恶寒，喜通而恶滞，喜燥而恶湿。”可见，甘温之剂为脾胃所喜，苦寒之剂为脾胃所恶。所喜者皆可补其正气，所恶者皆可伤其元气。故可用甘温之剂补虚而扶正，中气立则脾胃得健。清阳得升，阴火戢降，其热自平矣。
甘温除热的主要药物有：黄芪、人参、党参、山药、白术、黄精、
桂枝、大枣、甘草，等等。其性多温，其味或甘或辛。气为阳，气虚
者多伴m虚。故前人从实践中认识到，“阳之动始于温”，“甘与辛
合而生阳”。甘温益气扶阳，即本乎此。熟练掌握气虚发热与甘温
除热的机制，对于医者准确辨证、恰当用药，颇有益处。
第六节 当代学者对补中益气汤除大热的认识
一、崔文成
崔文成先生对补中益气除大热认识的观点如下：
1．甘温除热法的适应证是外感热病中的气虚毒强发热证从历史背景看，甘温除热法是李东垣经历了3次外感病大流行后，在《内外伤辨惑论》中首次提出来的。《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》篇中叙述了金哀宗天兴元年(1232年)大梁外感病大流行的情况：一是发病率高，“都人不受病者，万无一二”，“此百万人”几乎占居民的全部。二是季节分布在春末至秋初，“三月下旬……解围之后……几三月”。三是地域局限在大梁。四是发病原因：内因是正
气不足，抗病能力下降，“胃气亏乏久矣”；外因是感受了“毒”(病原微生物、邪，“一旦饱食太过，感而伤人”。五是临床表现中，部分患者出现了“结胸发黄”。根据以上5个特点推断，当属外感热病范畴，符合经接触废水传播的传染病流行特点，可能包括传染性肝炎或钩端螺旋体病。篇中还追忆了金宣宗贞枯元年(1213年)、金宣宗兴定元年(1217年)东平、太原、风翔等地疾病流行的情况。
从内外伤的鉴别点看，《内外伤辨惑论》对内伤和外伤从阴证阳证、脉象、寒热、手心手背。热、口鼻、气少气盛、头痛、筋骨四肢、恶食不恶食、渴与不渴、表实表虚、劳役发热与阳明中热等12个方面进行鉴别。归纳其内伤的表现为：发热恶风寒，寒热间作，得衣
被或阴阳调和，汗出而解。手足心热。口失谷味，多唾，鼻中清涕，口鼻中皆短气、少气、上喘、懒言、气怯、声低。头痛时作时止。怠惰嗜卧，四肢沉困不收。恶食。轻者不渴，重者口渴。壮热恶热，渴而饮。身痛气短，喘。是虚邪犯表，劳役发热，正气不足之证。其外伤的表现为：发热恶寒，寒热并作，恶寒不因衣被而解，必待表邪去或转里而恶寒乃罢。手背热。鼻气不利，声重有力，口中和。言高声壮而有力。常有头痛。筋骨疼痛，不能动摇，着床枕非扶不起。虽不能食，亦不恶食，口中和，知五味，亦知五谷味。表证不渴．里证口渴。壮热谵语，语声有力。是外中贼邪，阳明中热。邪气有余之证。由此可见，李东垣所列的内伤证候中，既有发热恶寒及壮热恶热，渴饮气喘等毒强火热亢盛症状，又有气怯声低，少气懒言，怠情嗜卧，恶食，口失谷味等正虚脾胃气虚症状，属外感热病中的气虚毒强证；而其外伤证候则属毒强正不衰之证。所谓“内外伤”之“内”与“外”，应是指感受“毒”邪的部位而言。内指脾胃，部位在里，躯壳之内。故称因脾胃气虚而感受毒邪发生的传染病为内伤，相当于现代的消化道传染病；外指肺系，合于皮毛体表，部位在外，故称因肺系感受毒邪而发生的为外伤，相当于现代的呼吸道传染病。
从补中益气汤的适应证看，补中益气汤是甘温除热法的代表方剂。《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》中记载其适应证为：“脾胃之证，始得之则气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛，或渴不止，皮肤不任风寒而生寒热”，“以手扪之而肌热者，表证也，只服补中益气汤一二服，得微汗则已”。《脾胃沦·饮食劳倦所伤始为热中论》云：补中益气汤“始病热中则可用之，若末传寒中则不可用也”。不难看出，上述临床表现均是毒强火热亢盛症状，相当于传染病发病期的初始阶段。当然，这些症状是在“饮食失节、寒温不适则脾胃乃伤，喜怒忧恐、劳倦过度而损耗元气”而又感受毒邪的患者身上发生的。因此，补中益气汤这一甘温除热法的代表方剂是针对脾胃受伤、元气损耗而又感受毒邪导致的气虚毒强发热证而设立的。
明·赵献可在《医贯》中曾指出：东垣“创立此方，以为邪之所凑，其气必虚，内伤者多，外感者间有之。纵有外邪，亦是乘虚而人。但补其中、益其气而邪自退乎!不必攻邪，攻则虚者愈虚，而危亡随其后矣。倘有外感而内伤不甚者，即于本方巾酌加对证之药，而外邪白退，所谓仁义之师，无敌于天下也。”清·纪昀等编《四库全书·医家类》叫，在《内外伤辨惑论》的按语中说：李杲“特制补中益气汤，专治饮食劳倦，虚人感冒”；清·王泰林在《王旭高医朽六种·医方证治汇编歌诀》中更明确地指出：“补中益气汤原为外感中有内伤一种者设，所以补《伤寒论》之未及，非补虚方也。今人于外感中毫不敢用，而于内伤辄任意用之，则失东垣之遗意矣。”
2．大热产生的机制是气虚而又奋起抗毒，正毒剧争 众所周知，感染性发热是指各种病原微生物侵人人体内产生病变后引起的发热。在外感热病(感染性发热性疾病)中，“毒”(包括现代认识到的各种病原微生物)邪是发热的原因，发热是毒强而正气奋起抗毒，产生特异性抗毒能力的表现。毒侵人体之后，正气奋起抗毒：若正气胜而灭毒或排毒外出则不病；正毒相持则毒留体内孽生繁殖，毒强则病发，毒弱则未必骤发，其后因饱食劳倦，或忧思恼怒，或外感六淫致正气受伤，毒无所制而发病。因此，人体正气弱而不能灭毒或排毒外出是发病的内在因素。正气弱又奋起抗毒，与毒相争越激烈，则发热越高。其结果，若正气胜而灭毒或排毒外出则热除；若正毒相持，力量相当，再不及时扶正灭毒，则可长期发热或低热不止；若正不胜毒又治疗不当，正被邪伤，则变证蜂起，甚至造成死亡；若正气太虚，无力抗毒，正气不能与毒相争，则不能发热。所以，只有正气虚而又奋起抗毒。正毒剧争，才能产生大热。
李东垣把疾病发生的主要原因归结为脾胃气虚、元气损耗这一内在因素方面；把正气弱又奋起抗毒，正毒相争，正被毒伤的病理变化称为“阴火”(或相火、心火)；把正毒斗争激烈而出现大热等症状的初期病证称为“热中”；把正气衰微，无气抗毒，不能与毒相争，也就不能发热的后期病证称为“寒中”。这是李东垣50余年临床实践经验的结晶，说明外因是通过内因而起作用的。其学术思想不仅在当时具有一定的进步意义，而且现在仍具有现实意义。
3．甘温除热的用药法度是补中升阳除湿泻火 在外感热病(感染性发热性疾病)中，毒是发热的原因，发热是正毒斗争的外在表现。在治疗方面应始终以灭毒为主。但根据患者正毒斗争的具体情况，而有多种不同治法：当毒强正不衰时，急当灭毒，毒灭正自安；当正虚毒强，不任攻伐时，当扶正灭毒，或扶正即所以灭毒。李东垣创立的除热方剂中，既有治疗毒强正不衰的普济消毒饮(《东垣试效方》)、龙胆泻肝汤(《兰室秘藏》)、清胃散(《脾胃论》)等，也有治疗毒强正虚的升阳散火汤(《内外伤辨惑论》)、补脾胃泻阴火升阳汤(《脾胃论》)等，更有治疗正虚毒强的补中益气汤、当归补血汤、清暑益气汤、调中益气汤和升阳益胃汤(以上方剂均载于《内外伤辨惑论》)等。
甘温除热法作为诸多除热法的一种，是李东垣针对脾胃气虚、清阳下陷、湿浊内生与阴火上冲等4个外感热病气虚毒强发热的主要病理环节而提出的，并创立了补中、升阳、除湿、泻火的用药法度，属扶正灭毒的一种治法。气虚毒强的发热，在恶寒发热、气高而喘、身热而烦、渴而脉洪大等火热亢盛症状的同时，必有身体沉重、四肢不收、怠惰嗜卧、气短懒言、恶食及口失谷味等脾胃气虚症状。李东垣认为，这“与外感风寒所得之证颇同而理异……惟当以甘温之剂补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈”(《内外伤辨惑论·饮食劳倦论》)。补中多选用人参、黄芪、白术、当归、炙甘草等甘温之品以益气健脾；升阳多选用升麻、柴胡、葛根、羌活、防风等，既能升清阳之气，又能散火解表；除湿多选用陈皮、苍术、木香、半夏、白豆蔻仁、神曲、茯苓、泽泻等，以行气化浊利湿；泻火多选用黄芩、黄连、栀子、黄柏、白芍、麦冬、五味子、石膏等寒凉之品，以灭毒排毒。李东垣所谓的甘寒泻火，是将少量的寒凉泻火之品配人大剂的甘温药中，“借用大寒之气于甘味中，故曰甘寒泻热火也”(《脾胃论·随时加减用药法》)。
李东垣创立的甘温除热方剂中，均体现了这一用药法度。如当归补血汤以黄芪甘温补气升阳，配当归补血养血，“治肌热燥热，因渴引饮，目赤面赤，昼夜不息，其脉洪大而虚，重按全无”，得于饥困劳役之血虚发热。补中益气汤用甘温补气养血之芪、参、术、归、草，与升阳解表之升麻、柴胡，行气除湿之陈皮相互配合，共奏益气升阳，解表退热之功，治脾证始得之热中。白术易苍术以渗湿，当归易木香以调气，使湿化则中调，则变为调中益气汤，治湿盛脾虚证。若阴火偏亢时，再配合寒凉之品，如补中益气汤可加黄芩、黄柏、黄连、麦冬、五味子，甚至可以加大黄、玄明粉等，即可达到泻火之目的。他如升阳益胃汤是在甘温之芪、参、术、草，升阳之羌、独、柴、防，化湿之夏、苓、陈、泽相配的同时加黄连、白芍；升阳散火汤是在升阳解表散火之升、柴、羌、防、葛、独，甘温之参、草相配的同时加生甘草、白芍；清暑益气汤是在甘温之芪、参、术、归、草，升阳之升、葛，化湿之苍、泽、曲、橘、青相配的同时加麦冬、五味子、黄柏；补脾胃泻阴火升阳汤是在升阳之柴、升、羌，补中之参、芪、术、草配合的同时，加芩、连、石膏。
李东垣创立的甘温除热法，体现了扶正灭毒的治疗原则，弥补了在外感热病的治疗中张仲景侧重温热、刘河间偏重寒凉、张子和偏于攻邪之不足，示后人以根据正毒斗争的具体情况来辨证施治，至今仍有现实指导意义。
二、陈鼎祺
陈鼎棋先生认为：“大热”，从现代医学看，属于发高烧(即高热)，而高热的原因很多，其治疗法则也各异，所以甘温药物在除热时，有其一定的局限性。补中益气汤用于重病之后，元气大伤；在恢复阶段，有虚象的话，肯定有效。但临床上常见的虚热，温度不太高，一般够不上“大热”范畴，而常见的大热，往往在外感热病时较为多见。从六经辨证来说，不论在太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴，用补中益气汤均难以奏效。众所周知，人参、黄芪主要补益中气，均有恋邪作用，所以在伤寒或中风之初，六淫之邪，易受参、芪所恋，因此，不但不能除热，反而使病情加重，这是古今临床所不能否认之事实。至于温病，大多呈现高热，不论从卫气营血或三焦辨证，不但高热，往往发展成昏迷、发斑等证候，主要用清热(寒凉)及存津之法，更不能用参、芪补品；否则不但高热不退，反而会火上加油，耽误病情。现举几种高热病证，加以讨论。
从现代医学的热型来说，如大叶性肺炎、肠伤寒、斑疹伤寒急性传染病，表现的稽留热，高热持续在39～40℃，达数天或数周之久。这些疾病均是微生物感染，用清热解毒等药才有效，而补中益气辈定致恋邪而乏效。又如结核病、败血症、局灶性化脓感染、小叶性肺炎和渗出性胸膜炎等引起的弛张热，均宜用清热解毒方药，用甘温法则，也均不能取效。至于不规则热(热型无规律)，可见流行性感冒、支气管肺炎与亚急性细菌性心内膜炎等，同样，如用甘温药，很难除热。
再谈祖国医学“大热”证候，外感热病，均可见高热，内伤杂病，罕见大热。仲景所述的伤寒、中风(卒中)等发热病证，未见甘温之选；温病疫疠，更乏补中治则。
关于甘温除虚热方面，笔者也确有治验数例，如有的患者，初有炎症感染，白细胞增高，用大量及多种抗生素发热更高，但炎症已消，白细胞已正常，考虑由西药引起之药物热，将全部西药停服，改用中药治疗，方宗补中益气汤化裁，很快热退而获效。另有些患者，发热在38～39℃之间，各方面检查，未有阳性发现，在除外炎症等病变的情况下，适有气虚证候，用补中益气汤加减，热象也渐退而愈。由此可见，甘温可以除虚热，若将甘温除大热改为甘温除虚热，是否更为恰当?希同道们指正。
三、赵树珍
赵树珍认为：东垣所谓之甘温除大热，有其特定含义，即指中气不足所致之发热。临床所见，饮食不节，寒温不适，治疗不当，过用寒凉攻伐，皆可损伤脾胃；劳役过度，情志所伤，或久病脏腑相传，亦可损脾耗气，致受纳腐熟无权，温煦输布失职，中气不足，运化无力，或滞于中，或陷于下，郁滞不宜或散越不敛而发热。发热的特点有四：一是发热无定时。或入夜即热，天明暂缓。且以手心热为主要见症。二是与活动量大小有关。安静少动则缓，烦劳太过则加剧。三是热势较平稳。无大的起伏波动，多为低热或中等度发热，一般在38．5℃以下，或仅有烦躁烘热，而体温无明显升高。四是病程较长。治疗取效较慢。全身症状可伴有头痛(时痛时不痛)，口渴(喜热饮)，恶寒(得衣即解)，自汗，怠惰嗜卧，行动喘乏，四肢困倦，大便溏薄，小便清长，脉缓弱或虚大无力等。这种气虚发热，属虚证范畴，与实热证之发热，如阳明经证之大热，大渴，大汗出，脉洪大之大热显然不同，与阴寒内盛，格阳于外。或戴阳于上之阳虚发热，亦有本质不同。因此，无论从病因病机分析，或观察其临床表现，气虚发热绝无大热可言。
气虚发热的治疗，固当以补中气，升清阳为基本治法，以补中益气汤为基本方剂，但应根据中气虚弱之重轻，累及脏腑之多寡，兼夹证之有无，四时季节之变化等而辨证加减，灵活运用，才能取得更好疗效。东垣在补中益气汤方后，加减多达25条，足以示后人辨证加减之重要。急性白血病化疗过程中或化疗后，脾胃功能受损，气血虚衰，髓海不充，易合并细菌或病毒感染。证见高热不退，体温达39℃以上，大汗淋漓，口渴喜饮，纳差，面色苍白，神疲乏力。或见咳嗽痰黄，口腔溃腐，甚者热盛动风，抽搐惊厥，或热盛动血，吐衄便血。舌苔黄