脑出血护理.doc

1 严密观察病情 24h内应密切注意患者意识状态、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化。每3060min记录1次，如果发现患者昏迷加深，瞳孔有变化，呼吸不规则，脉搏微弱、快速，血压不稳定或有抽搐等情况，除采取相应的紧急护理措施外，应及时请医生处理。 2 保持呼吸道通畅 患者应绝对卧床休息。昏迷者头偏向一侧，以便于排除分泌物和呕吐物。昏迷程度较深的患者，咳嗽及吞咽反射均减弱或消失，口腔及呼吸道的分泌物沉积于肺，易发生肺炎，故应及时给予排痰，如有舌后坠的患者可将其下颌托起，防止发生窒息。 3 防止发生褥疮 由于昏迷瘫痪者，大小便失禁情况，所以需要定时换体位，经常保持床单清洁、干燥、平整。尤其是受压部位，要注意定时翻身、按摩以促进血液循环。例如患者，女性，63岁，因脑出血昏迷4h入院。住院期间，患者共昏迷14h，体重由原来的70kg下降到51kg，表现全身衰竭，大小便失禁。此我们不仅给予支持疗法，还打破我院长期以来不能为脑出血患者输血的陈规，先后为患者输血3次，每次输血150200ml，而且做到精心护理，故患者住院近3月，一直未发生褥疮。 4 防止泌尿系统感染 昏迷患者常常有尿潴留和小便失禁，对于尿潴留者可针刺关元、气海，热敷膀胱区，以刺激膀胱收缩，也可以进行按摩，协助排尿。对小便失禁的男患者我们采取塑料袋接取或用避孕套接乳胶管引出尿液，女性患者采用留置导尿管法，并需注意保持局部皮肤清洁。 5 口腔护理 重症昏迷患者，可用生理盐水，15000呋喃西林或朵贝尔液擦洗口腔，以清除分泌物，预防发生口腔炎。口唇干燥 者可涂以润滑油。 6 高热护理 患者出现高热时应补足水分，给予富有营养、易消化的饮食。一般体温在39左右时，可给予物理降温。降温适当，可减少脑细胞的耗氧量和血流量，降低脑组织基础代谢，从而增强脑细胞对氧减少的耐受力。 7 氧疗护理 脑血管患者需要持续给氧，以降低脑组织的基础代谢，减少耗氧量，对保护脑细胞功能以及防止脑细胞变性、水肿、坏死起着重大的作用。1 保持呼吸道通畅 重症脑出血患者几乎均有不同程度昏迷及呕吐，要使之头偏侧，充分清除口腔及呼吸道呕吐物及分泌物，并给予高浓度吸氧，如有明显呼吸道梗阻及呼吸不规则，甚至停止，要给予气管插管或气管切开并给予呼吸支持。 2 迅速合理的建立各管道 遵医嘱迅速建立静脉通路，及时准确合理的应用脱水剂、抗生素、止血药等，补液要注意速度，同时留置尿管，准确记录尿量，监测心肾功能。部分重症脑出血患者均有应激性胃溃疡，要给予留置胃管，负压吸引，并给予局部冰盐水加去甲肾上腺素及止血药物治疗。 3 严密观察病情变化，保证抢救措施及时准确 3.1 生命体征观察 对生命体征进行监测，对于高热者物理降温。血压进行动态调控以防再出血。呼吸频率及节律以及心律的变化常提示脑功能的变化，如有异常应及时通知医生给予处理。 3.2 意识变化的观察 意识状态的轻重常直接反应病情的轻重，重症脑出血患者均有不同程度的意识障碍，如有加重应通知医生进一步检查是否出血量增多或术后再出血发生。 3.3 瞳孔变化的观察 瞳孔小及反射直接反应脑干的功能，反射迟钝代表脑干已受压，如已有单侧瞳孔散大证明已有脑疝形成，应通知医生立即予以处理，种变化处理是分秒必争的。 3.4 症状变化的观察 对于术后病人或治疗稳定的病人，意识状态好转，要对如头痛、呕吐等的症状变化进行观察，以判断是否有脑水肿加重或出血复发。 4 做好基础护理工作，防治并发症 4.1 预防感染 重症脑出血病人由于意识障碍及长期卧床，很亦并发肺感染及泌尿系感染等，要加强呼吸道管理及口腔护理，注意翻身拍背吸痰及时有效。尿道管理要确切。 4.2 预防褥疮 重症脑出血患者长期卧床及营养状态下降，又有不同程度偏瘫，易发生褥疮，要每2 h翻身1次，应用褥疮垫，并保持床单干燥，对于受压部分皮肤经常性按摩，此组病例无一例褥疮发生。 4.3 加强胃肠营养 胃溃疡出血控制以后要给予混合乳、牛奶、果汁或其他肠内营养剂等，补充钾、钠、钙及维生素，如能进食应予积极鼓励。2.1 气管插管的护理 患者呼吸骤停后立即通知麻醉科行气管插管，去枕平卧，头偏向一侧，及时清理口腔内、呼吸道内的分泌物，保持呼吸道通畅。每班认真床边交接，用尺子测量气管插管的长度，从牙垫至呼吸机接头的距离，一般为911cm。接呼吸机后，观察患者胸廓起伏，每次翻身后检查呼吸管道是否脱落，呼吸机报警时，要注意检查是否电源中断，痰液堵塞管道或管道脱落、漏气，中心供氧压力不够。每4h放气管插管气囊内的气体，2030min后再充气，防止气管黏膜水肿、充血、糜烂，定期湿化气道，每班交接班时向呼吸机湿化瓶内注入10ml的蒸馏水，观察患者的血氧饱和度的变化并做好记录，观察患者的自主呼吸是否恢复。2.2 高热的护理 患者于发病当天下午4pm出现高热T 39.8，使用冰枕，并用冰袋置于腋下、腹股沟处冰敷，通过物理降温的方式进行降温，但患者血压偏低，禁用酒精擦浴。同时加强抗生素的使用，马斯平1g加生理盐水40ml每6h静推。每30min测量体温1次，至体温降至39以下，改为每2h测量1次。患者是中枢性高热，各种降温措施效果不理想，应做好解释工作。2.3 密切观察病情变化 患者的病情多次发生变化，笔者应严密观察神志、瞳孔及体温的变化，并做好护理记录。准确记录24h出入量，严格控制滴速30滴/min，遵医嘱使用甘露醇、速尿等脱水剂时，注意观察小便的颜色、性状，定期检查尿常规及肾功能、电解质，防止肾衰竭。患者的血压不稳定，使用升压药物时，应注意配制升压药物剂量的准确性，每小时测量血压，并做好记录。随时观察患者自主呼吸是否恢复，做好记录，以便于改变呼吸机的使用模式，及时拔除气管插管，防止气管黏膜长期受压，出现水肿、糜烂，患者自主呼吸于发病第3天恢复，这时应注意及时清理呼吸道，保持呼吸道通畅。为了加强营养，笔者于患者发病10天后置留胃管，这时应注意观察胃液的颜色、量，了解是否有消化道出血，定时鼻饲止血药物。每日进行口腔护理时，应注意观察有无真菌感染。2.4 呼吸道的护理 患者于拔除气管插管当天下午3pm，出现呼吸骤停，立即在病房里进行气管切开术，笔者采用“丫”型气管套管，便于连接呼吸机。气管切开术后，吸出大量脓痰及胃内容物，同时自主呼吸恢复。在床边准备急救药品，呼吸机处于应激状态，准备气管切开护理盘、物品有：无菌手套、无菌纱布盒、无菌吸痰杯、无菌一次性吸痰管、无菌镊、无菌蒸馏水及气道湿化液。严格按照气管切开术后的无菌操作规程执行。2.4.1 病房内空气消毒 室内保持一定的温度（1820）和相对湿度（50%60%），每班用84消毒液拖地，紫外线消毒室内空气，谢绝探视。2.4.2 内套管的消毒处理方法 每6h清洁消毒气管内管，用流水彻底清洁气管内管。每次清洗后，应仔细检查有无异物，然后用0.5%戊二醛浸泡30min，用无菌蒸馏水冲洗后再放于气管套管内，放气管内管时动作应轻柔。2.4.3 气管切口的护理 气管切开后，严密观察伤口有无出血现象，气管切开局部应保持清洁、干燥，根据分泌物多少及敷料的清洁程度决定换药次数。一般每天12次，被痰液浸渍的纱布随时更换，切口周围用0.5%碘伏消毒，每天2次。2.4.4 掌握吸痰技巧 吸痰时取无菌吸痰管，动作宜轻柔，不宜插入过深，由深至浅，左右旋转，边吸边提，切忌在同一部位长时间反复提插式吸痰。每次吸痰管应更换，吸痰时间不宜超过15s，吸痰的次数应根据病情、有明显的痰鸣音，或是患者有剧烈咳嗽时而定。如痰较多时，可间断吸痰，待患者反应平稳后再吸。2.4.5 保持呼吸道湿润 根据有关文献报道1，湿化不宜采用生理盐水，而应用无菌蒸馏水。笔者采用三种湿化的方法：（1）雾化吸入，每次6h。雾化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素16万u、-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。（2）气道内滴药：每小时气道内滴药，每次0.5ml湿化液的配制：无菌蒸馏水100ml加庆大霉素8万u、-糜蛋白酶5mg、地塞米松5mg。空气干燥时，应增加气道内滴药次数。（3）湿化纱布的覆盖：用一次性注射器抽取无菌蒸馏水，均匀洒在覆盖于气管外口的湿化纱布上，定时更换。2.4.6 严格执行各种消毒隔离制度 氧气管、气道湿化管、吸痰杯的每日更换，内套管每日定时清洁、消毒。吸痰管一次性使用，口腔内与气管内吸痰用物严格分开。每班用84消毒液拖地，用紫外线消毒室内空气，谢绝探视。吸引器的储液瓶每班清洁、消毒后，放入84消毒液，吸引器的连接管用84消毒液冲洗、浸泡、消毒，每周2次。雾化吸入用的螺纹管及雾化罐使用后，用84液消毒，每次使用前用蒸馏水冲洗以减少对患者呼吸道的刺激。气管切开护理盘，每班清洁消毒1次。2.4.7 气管封管的护理 经过积极治疗，患者的神志清楚，生命体征稳定，肺部感染得以控制，患者于气管切开后1个月进行气管封管试验。因为患者曾发生过气管误吸，而气管误吸会导致封管试验的失败所以应注意防范:（1）严密观察患者神志的变化，及时彻底的清除呼吸道内的分泌物，并注意观察分泌物的性状，是否有胃内容物存在。（2）注意观察呼吸、血氧饱和度并作好记录，必要时做血气分析。（3）在鼻饲时注意冷热适度，速度缓慢，并抬高头部30，每次量不过200ml以防止胃内容物反流，引起吸入性肺炎。（4）定时翻身拍背，鼓励患者咳嗽。（5）鼓励患者做吞咽动作，以便于可以进食少量的固体食物。患者在封管第2天，出现嗜睡，T 3839，呼吸困难，血氧饱和度80%，立即通知医生，放开气管封管、吸痰，吸出大量脓痰，因病情加重，封管试验失败。2.5 恢复期的护理 患者长期带气管套管，不能说话应做好心理护理，注意医护人员的语言行为，多与患者家属交流，如提供写字板、纸、笔及时了解患者主诉。患者长期卧床，应加强基础护理。注意口腔的清洁，长期使用抗生素应观察有无真菌感染。加强皮肤、留置尿管的护理，因患者长期鼻饲流质饮食、大便失禁，应注意肛周的护理。加强肢体的被动功能锻炼，防止四肢变形，患者在卧床5个月的时间无口腔、泌尿系统并发症、肛周糜烂及褥疮的发生。