女童盆底复杂性损伤的救治体会.doc

　　在各类重大交通事故中，女童身体受到伤害比较多见。在这些损害中，盆底的复杂性损伤是很严重的伤害类型之一，由于盆腔血管呈网状分布，盆底各器官的血供都有多个交通支，血运非常丰富，因血容量相对较少，损伤后失血很快会出现休克症状，加之女童阴道、尿道、直肠生理上器官发育不完善，损伤后解剖错位，组织层次不清，为伤口修复带来很大困难。现将笔者在处理女童盆底复杂性损伤中的一些体会做如下报告。

　　1 临床资料

　　我院自1985～2002年共收治4例女童因重大车祸引起的盆底复杂性损伤，平均年龄8.7岁，均伴有阴道撕裂伤、尿道断裂、粉碎性骨盆骨折。尿道断裂部位距膀胱颈约1cm，2例并有直肠损伤，1例为直肠前壁破裂3cm，另1例为肛门撕脱伤，4例患者均有阴道大量流血及不同程度的休克，就诊时导尿失败。入院后在积极抗休克的同时4例患儿均行手术探查，清除瘀血、控制出血;充分冲洗伤口后寻找尿道断端，将其复位，放置12F气囊尿管入膀胱，注水试验证明膀胱无破裂后留做支架，3-0肠线褥式外翻吻合尿道，再依次行阴道、直肠修补。术中输血1200～2000ml，平均输血1640ml，术后2～3周拔除尿管。全部病例回访，术后2例有不同程度的压力性尿失禁，2个月后排尿恢复正常。

　　2 典型病例

　　患儿，女，7岁，被汽车撞伤后15min入院。查体:血压60/30mmHg，下腹部皮肤上翻20cm达脐，耻骨碎块外露，右腰背部皮肤向下撕脱至大腿上1/3处，面积约45cm×30cm，左股动脉、静脉、神经外露，阴道流血，会阴部皮肤完全撕烂，导尿失败。X线检查示双耻骨、坐骨粉碎性骨折。在抗休克的同时行手术探查。术中见耻骨、坐骨粉碎成数块，右大腿内侧部分肌肉于附着点处撕断，尿道于距膀胱颈0.8cm处完全断裂，阴道撕烂呈不规则形，盆底间隙内可见凸出的膀胱后壁，肛门有2/5肛柱残存，约一半肛门括约肌被撕脱。彻底清创，结扎活动性出血后，先经尿道外口插入12F气囊导尿管寻找尿道断端并导入膀胱，证明膀胱完整后，3-0肠线褥式外翻吻合尿道，丝线减张缝合。经盆底间隙用2-0肠线修补阴道并于术后内置碘仿纱条。钢丝及7号丝线将碎骨块及肌肉拉拢缝合固定，耻骨后置乳胶引流管，修整撕脱皮肤、覆盖创面。改俯卧位，游离直肠外拖固定，重新形成肛门，留置肛管，肛门处肛管外绕凡士林纱布防止术后肛门狭窄。术前术中共输血2000ml，术后第5天拔除阴道碘仿纱条，第8天拔除肛管，第18天拔除导尿管，开始排尿时有压力性尿失禁，训练2个月后排尿恢复正常，皮肤坏死创面经再次手术植皮治愈。

　　3 讨论

　　盆底各器官的血供来源于髂内动脉的各个分 支，各动静脉在盆底交叉形成网状，每个器官的血供都有多个交通支，血运非常丰富。盆底骨折、阴道、尿道撕裂、直肠损伤引起盆腔血管及静脉丛破裂，出血严重，加上女童血容量相对较少，伤后很快出现失血性休克。故伤后要尽早就地治疗，建立多静脉通道，迅速补充血容量。早期快速检查、立即确定和处理威胁生命的损伤，随后进行详细的全身检查，明确创伤救治原则，有助于减少漏诊的发生率 ［1］ 。女童骨盆骨折引起的盆底复合性损伤情况复杂，常为多脏器损伤，首先应处理威胁生命的并发症，而后行阴道、尿道、直肠等脏器的修复。肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤，多科室协同救治也是减少漏诊、利于损伤修复的的措施之一。

　　女童阴道、尿道、直肠损伤后，由于生理上器官发育不完善，加之损伤后解剖错位、组织层次不清，伤口修复很困难。尿道及固定膀胱的韧带断裂后，膀胱失去固定而上移，但利用膀胱的解剖关系及导尿管引导，寻找断端尿道多无困难，女童尿道短而宽、无弯曲，放置12F气囊导尿管不会使引流不畅或压迫，早期尿道端端吻合，愈合后瘢痕组织少，不需行尿道扩张，无膀胱破裂的患者不必行膀胱造口增加膀胱的损伤。女童阴道发育不完全、较细小，修补后需置入适量碘仿纱条填塞，防止阴道愈合后狭窄，但不宜过多，以免增加尿道吻合时的张力。直肠、阴道修补中，缝合不宜过紧，缝线不宜过粗，以免术后血液循环障碍、缝线吸收不良、感染等形成后天性直肠阴道瘘 ［2］ 。一旦出现会阴部严重感染或直肠阴道瘘等并发症，应立即行结肠造口转流粪便 ［3］ 。术后拔除伤口引流管时，边用注射器抽吸边拔出，可抽出窦道残液，减少感染机会。

　　强大暴力引起的骨盆骨折多是不稳定型骨折，耻骨支，特别是双侧耻骨支骨折，耻骨联合分离形成的牵拉及尿生殖膈的切隔，决定了尿道断裂的位置在尿生殖膈上方距膀胱颈1cm处。女童骨骼富有弹性，骨盆顺应性比成人好，而盆底组织的顺应性比成人差，当有重力作用于骨盆时，耻骨联合和骶髂关节发生错位，重力消除后，骨盆又弹回到相对正常的位置，软组织迅速回缩 ［4］ ，加上游离骨片或骨折断端刺伤，势必引起除尿道断裂以外的盆底器官复合伤，特别是阴道撕裂伤和膀胱破裂，同时也有直肠损伤的可能，肛诊可以发现隐蔽的直肠损伤。据介绍约9%～15%骨盆骨折合并膀胱破裂 ［5］ ，本组4例患者均无膀胱破裂可能与受伤时膀胱空虚有关。
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