缺血性脑卒中并发冠心病的影响因素研究.pdf

心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期摘要目的探讨缺血性脑卒中（IS）并发冠心病（CHD）的影响因素。方法选取 2018 年 1 月至 2020 年 7 月诸暨市人民医院收治的 226 例 IS 患者为研究对象，比较 IS 有无并发 CHD 患者临床资料及预后情况，采用 Cox 回归模型分析 IS 并发 CHD 的影响因素。结果IS 并发 CHD（CHD 组）121 例，未并发 CHD（无 CHD 组）105 例。两组患者性别、吸烟、颅内外动脉狭窄数、颅内外动脉狭窄程度以及血清同型半胱氨酸（Hcy）、尿酸（UA）、超敏 C 反应蛋白、糖化血红蛋白（HbA1C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平比较，差异均有统计学意义（均 P0.05）；而年龄、体重指数、饮酒以及血清空腹血糖、总胆固醇水平比较，差异均无统计学意义（均 P 0.05）。吸烟（RR=3.578）、颅内外动脉狭窄多支病变（RR=9.919）、Hcy 水平升高（RR=4.516）、UA 水平升高（RR=7.169）、HbA1C水平升高（RR=9.447）、LDL-C 水平升高（RR=7.708）是 IS 并发 CHD 的独立危险因素（均 P0.05）。CHD 组、无 CHD 组 1 年总体生存率比较，差异无统计学意义（94.83%比 96.08%，P0.05）。结论吸烟、颅内外动脉狭窄多支病变以及血清 Hcy、UA、HbA1C、LDL-C 水平较高的 IS 患者易并发 CHD，临床上应及时鉴别并采取有效措施干预，以改善患者预后。关键词缺血性脑卒中；冠心病；影响因素；预后Study on the influencing factors of ischemic stroke complicated with coronary heart diseaseSUN Xiaoyun,TONG Haifeng,HE YupingFirst-authors address:Department of Neurology,Zhuji Peoples Hospital,Zhuji 311800,ChinaCorresponding author:HE Yuping,E-mail:AbstractObjectiveTo explore the influencing factors of ischemic stroke(IS)complicated with coronary heartdisease(CHD).MethodsA total of 226 IS patients admitted to Zhuji Peoples Hospital from January 2018 to July 2020were selected.We compared the clinical data and prognosis between IS patients with and without concurrent CHD,andthe influencing factors of IS with CHD were analyzed by Cox regression model.ResultsThere were 121 cases in theIS with CHD group(CHD group)and 105 cases in the IS without CHD group(without CHD group).There were statisticallysignificant differences in gender,smoking status,number and degree of intracranial and extracranial arterial stenosis,aswell as serum levels of homocysteine(Hcy),uric acid(UA),hypersensitivity C-reactive protein,glycated hemoglobin(HbA1C),and low-density lipoprotein cholesterol(LDL-C)levels between the two groups(all P0.05).However,age,bodymass index,alcohol consumption,serum fasting blood glucose and total cholesterol were different(all P0.05).Smoking(RR=3.578),multiple branches of intracranial artery stenosis(RR=9.919),elevated Hcy level(RR=4.516),elevated UAlevel(RR=7.169),elevated HbA1Clevel(RR=9.447),elevated LDL-C level(RR=7.708)were independent risk factors forIS and CHD(all P0.05).One-year overall survival rates between CHD and no CHD group were not significantlydifferent(94.83%vs.96.08%,P0.05).ConclusionSmoking,multiple lesions of intracranial and external arterial stenosis,and higher serum levels of Hcy,UA,HbA1Cand LDL-C are risk factors for IS patients to develop concurrent CHD.Timely identification and effective interventions should be taken to improve the prognosis of these patients.Key wordsIschemic stroke;Coronary heart disease;Influencing factors;Prognosis缺血性脑卒中并发冠心病的影响因素研究孙晓云童海峰何宇平荫论著DOI：10.12124/j.issn.2095-3933.2023.5.2021-4657基金项目：浙江省医学会临床科研基金项目（2019ZYC-A156）；诸暨市医药卫生科技计划项目（2019YW062）作者单位：311800诸暨市人民医院神经内科（孙晓云、何宇平），药剂科（童海峰）通信作者：何宇平，E-mail：缺血性脑卒中（ischemic stroke，IS）与冠心病（coronary heart disease，CHD）具有相似的病理、生理学基础和高危因素。据统计，18%38%的 IS 患者并发 CHD，两者相互影响，加快疾病进展，严重危害患者生命1-2。因此，探讨 IS 并发 CHD 的影响因素并及463心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期时采取措施预防或控制病情进展，有助于促进患者预后的改善。目前关于 IS 并发 CHD 影响因素的研究结果并不统一，有学者认为 CHD 的发生与患者性别、年龄以及高血压患病情况等有关3，亦有学者认为 CHD 与患者性别、年龄等均无明显相关性4。因此，本研究对 IS 并发 CHD 的影响因素作进一步探讨，以期为临床制定合理的防治措施提供依据，现将结果报道如下。1对象和方法1.1对象选取 2018 年 1 月至 2020 年 7 月诸暨市人民医院收治的 226 例 IS 患者为研究对象，其中男 142 例，女 84 例；年龄 4565（533）岁。所有患者符合急性脑卒中多层螺旋 CT 检查技术专家共识 中 IS 诊断标准：伴突发全面性神经功能缺损的临床症状，且持续时间24 h，同时结合头颅 CT、MRI 检查结果确诊5。排除标准：（1）近期接受过重大手术治疗；（2）合并脑出血或非缺血性神经系统疾病；（3）近期服用过抗凝剂、免疫抑制剂；（4）存在局部或全身感染；（5）昏迷或躁动不安，无法配合研究。本研究经本院医学伦理委员会审查通过批准文号：（2022）医伦第（032102）号，所有患者知情同意。1.2方法1.2.1资料收集收集所有患者性别、年龄、体重指数、吸烟（吸烟1 支/d 且连续吸烟1 年）、饮酒（女性饮酒量超过 1015 g/d，男性超过 2025 g/d，每周饮酒 2 次以上6）、颅内外动脉狭窄数（根据头颈动脉 CT 血管成像检查结果判定）、颅内外动脉狭窄程度（参考赵敏等7研究判定：管腔狭窄程度50%为轻度狭窄，50%70%为中度狭窄，70%或血管闭塞为重度狭窄）以及血清同型半胱氨酸（homo-cysteine，Hcy）、尿酸（uric acid，UA）、超敏 C 反应蛋白（hypersensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、糖化血红蛋白（glycated hemoglobin，HbA1C）、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白胆固醇（low-density lipopro-tein cholesterol，LDL-C）水平。1.2.2冠状动脉造影检查所有患者入院 3 d 内行冠状动脉造影检查，若前降支、左主干、右冠状动脉、回旋支血管直径狭窄50%诊断为 CHD8。1.2.3生存随访所有患者经对症治疗 12 个月后，采用电话或上门形式随访其生存情况。1.3统计学处理采用 SPSS 22.0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本 t 检验；计数资料组间比较采用 字2检验。IS 并发 CHD 的影响因素采用 Cox 回归模型分析。P0.05 为差异有统计学意义。2结果2.1IS 有无并发 CHD 患者临床资料比较IS 并发CHD（CHD 组）121 例，未并发 CHD（无 CHD 组）105例。两组患者性别、吸烟、颅内外动脉狭窄数、颅内外动脉狭窄程度以及血清 Hcy、UA、hs-CRP、HbA1C、LDL-C 水平比较，差异均有统计学意义（均 P0.05）；而年龄、体重指数、饮酒以及血清 FPG、TC 水平比较，差异均无统计学意义（均 P0.05），见表 1。2.2IS 并发 CHD 的影响因素分析以上述差异有统计学意义的 9 项指标为自变量，以 IS 是否并发CHD（是=1，否=0）为因变量进行 Cox 回归模型分析，结果显示吸烟（RR=3.578）、颅内外动脉狭窄多临床资料性别（男/女，n）年龄（岁）体重指数（kg/m2）吸烟饮酒颅内外动脉狭窄数无单支病变双支病变多支病变颅内外动脉狭窄程度中度狭窄重度狭窄Hcy（滋mol/L）UA（滋mol/L）hs-CRP（mg/L）FPG（mmol/L）HbA1C（%）TC（mmol/L）LDL-C（mmol/L）注：IS 为缺血性脑卒中；CHD 为冠心病；Hcy 为同型半胱氨酸；UA 为尿酸；hs-CRP 为超敏 C 反应蛋白；FPG 为空腹血糖；HbA1C为糖化血红蛋白；TC 为总胆固醇；LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇表 1IS 有无并发 CHD 患者临床资料比较CHD 组（n=121）94/2758.124.3321.440.8791（75.21）71（58.68）14（11.57）28（23.14）34（28.10）45（37.19）81（66.94）40（33.06）16.742.32512.2456.6810.141.218.060.428.050.463.320.474.890.35无 CHD 组（n=105）48/5756.955.1421.310.9648（45.71）58（55.24）22（20.95）30（28.57）34（32.38）19（18.10）92（87.62）13（12.38）11.111.08255.4232.338.871.057.980.537.330.513.190.533.340.22P值0.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.050.05464心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期支病变（RR=9.919）、Hcy 水平升高（RR=4.516）、UA 水平升高（RR=7.169）、HbA1C水平升高（RR=9.447）、LDL-C 水平升高（RR=7.708）是 IS 并发 CHD 的独立危险因素（均 P0.05），见表 2。2.3IS 有无并发 CHD 患者预后情况比较两组患者随访 1 年，CHD 组、无 CHD 组分别失访 5、3 例，1年总体生存率分别为 94.83%（110/116）、96.08%（98/102），差异无统计学意义（P0.05）。3讨论随着我国人口老龄化加剧，IS、CHD 等心脑血管疾病已成为影响中老年人生存质量的主要疾病9-10。因此，早期鉴别 IS 并发 CHD 的高危人群并采取有效措施干预，有助于改善患者预后。研究表明，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险是非糖尿病人群的23 倍11。另有学者指出 CHD 患者并发糖尿病的比例为 52.90%，糖调节受损率为 24.00%，提示明确血糖变化并采取有效的降糖措施干预，对于防治CHD 意义重大12。HbA1C是反映血糖变化的重要指标之一，其水平升高可引起脂质代谢异常，同时降低内皮源性一氧化氮生物活性，引起血管内皮功能障碍，还可增加氧自由基生成量，导致氧化损伤，启动与内皮细胞凋亡相关信号通路，加重血管内皮功能障碍，促进动脉粥样硬化形成，增加 CHD 的发生风险13。本研究结果显示，血清 HbA1C水平升高是 IS并发 CHD 的独立危险因素，建议密切监测 IS 患者的血清 HbA1C水平变化，若发现异常立即做出处理，以防止 CHD 的发生、发展。IS、CHD 的病理生理学基础均为动脉粥样硬化，而血脂异常是引起动脉粥样硬化的主要危险因素14。国内外研究表明，LDL-C 水平升高与动脉粥样硬化斑块形成密切相关，低密度脂蛋白颗粒可沉积在动脉壁，经巨噬细胞摄取后变成泡沫细胞，进而形成动脉粥样斑块，同时可刺激其他炎症因子释放，加速动脉粥样硬化斑块形成15。本研究结果显示，血清LDL-C 水平升高是 IS 并发 CHD 的独立危险因素，与上述研究结果相符。长期吸烟可抑制机体抗氧化功能，加速 LDL-C 超氧化，并加快巨噬细胞的吞噬作用，降低血管内皮抗氧化能力，促进冠状动脉粥样硬化形成与发展16。此外，吸烟还可升高肿瘤坏死因子-、hs-CRP 等炎症因子水平，引起内皮依赖性舒血管因子和缩血管因子水平失衡，降低内皮修复功能，导致血管内皮功能障碍，进而促进动脉粥样硬化的发生、发展。本研究还发现，Hcy 水平升高是 IS 并发 CHD的独立危险因素，与董茜等17研究观点相似。究其原因在于：（1）高 Hcy 可生成大量过氧化物损伤血管内皮细胞，导致血管内壁增厚，甚至血管闭塞；（2）可刺激血小板并促进血小板黏附、聚集，加快血栓形成，进而促进动脉粥样硬化；（3）可促进 LDL-C 氧化，进而形成动脉粥样硬化，增加 IS 并发 CHD 的风险18。UA 水平升高也是 IS 并发 CHD 的独立危险因素，可能机制如下：（1）UA 结晶可沉积于血管壁并损伤血管内膜，进而引起血管内皮功能紊乱；（2）UA结晶可诱发炎症反应，促进冠状动脉粥样硬化进展；（3）加剧机体氧化应激反应，促进脂质过氧化和脂蛋白氧化，进而影响动脉粥样硬化发展19。研究表明，血清 Hcy、UA 水平越高，患者冠状动脉病变程度越严重，两者具有明显的相关性20。本研究结果显示，颅内外动脉狭窄多支病变是 IS 并发 CHD 的独立危险因素，考虑原因与高 Hcy、UA 水平导致动脉粥样硬化斑块形成有关。既往研究表明，血清 hs-CRP 水影响因素吸烟颅内外动脉狭窄多支病变HcyUAHbA1CLDL-C常量注：IS 为缺血性脑卒中；CHD 为冠心病；Hcy 为同型半胱氨酸；UA 为尿酸；HbA1C为糖化血红蛋白；LDL-C 为低密度脂蛋白胆固醇；吸烟赋值情况：有=1，无=0；颅内外动脉狭窄数赋值情况：无=1，单支病变=2，双支病变=3，多支病变=4表 2IS 并发 CHD 的影响因素分析茁 值1.2752.2951.5081.9702.2462.04215.662SE0.2980.3510.2890.3760.4450.463-Wald 值18.30242.73327.21227.44325.46819.457-RR 值3.5789.9194.5167.1699.4477.708-95%CI1.01112.6644.22523.2891.10718.4212.03825.2165.58815.9723.12619.008-P值0.050.050.050.050.050.05-465心电与循环 2023 年第 42 卷第 5 期平与 CHD 发生密切相关，具体原因包括 2 个方面：（1）损伤血管内皮细胞并释放黏附分子，进而促进血栓形成；（2）hs-CRP 沉积于动脉壁，与补体复合物及泡沫细胞共同存在，促进动脉粥样硬化斑块形成21。但本研究结果显示血清 hs-CRP 水平与 CHD 的发生无关，与上述研究结果不一致，考虑原因与样本量较少、hs-CRP 检测方法不同等有关。本研究进一步比较了 IS 有无并发 CHD 患者预后情况，结果显示1 年总体生存率比较差异无统计学意义；考虑原因与样本量小、随访时间短有关。综上所述，吸烟、颅内外动脉狭窄多支病变以及血清 Hcy、UA、HbA1C、LDL-C 水平较高的 IS 患者易并发 CHD，临床上应及时鉴别并采取有效措施干预，以改善患者预后。参考文献1Sposato LA,Lam M,Allen B,et al.First-ever ischemic stroke andincreased risk of incident heart disease in older adultsJ.Neuro-logy,2020,14(15):e1559-e1570.DOI:10.1212/WNL.0000000000009234.2古联,黎同顺,李敏华,等.EP300 基因 rs20551 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