重症监护在产科休克救治中的应用.doc

重症监护在产科休克救治中的应用

  产科重症监护必须有高度的应变能力,早期发现、积极治疗、精心护理和高效率的工作,必要时,应立即将患者转入重症监护病房(ICU)进行诊治。ICU监护项目除包括心电监护、血压监护、中心静脉压监护测量、心功能监护、基本的呼吸监护、生化监测、中枢神经系统的监测外,还包括胎儿宫内状况的监测。对胎心率、胎盘功能、胎儿成熟度等指标的观察与母体生命体征的监护是同等重要的。最常用的手段包括超声、胎儿心电监测,必要时作生物物理评分及一些生化检查如羊膜腔穿刺了解胎肺成熟度等。早期有效的救治对确保母亲和胎儿最好的预后是相当重要的。

1 产科休克的ICU监测

1.1临床表现的监测  休克早期患者表现为烦躁、焦虑或激动,不与医生合作;休克晚期,转为抑制,表情淡漠或意识模糊,甚至昏迷。皮肤颜色、四肢是否湿冷以及外周静脉是否塌陷,指甲毛细血管充盈速度等均可提示休克的严重程度。
1.2呼吸功能监测  呼吸功能监测的主要目的是:(1)对患者的呼吸功能状态作出评价。(2)对呼吸功能障碍的类型和严重程度作出诊断。(3)掌握高危患者呼吸功能的动态变化,便于病情评估和调整治疗方案。(4)对呼吸治疗的有效性作出合理的评价等。目前主要的监测内容包括:肺功能监测(通气功能监测包括静态肺容量、动态肺容量、小气道功能监测、死腔率、动脉血二氧化碳分压和呼气末二氧化碳;换气功能监测包括一氧化碳弥散量、肺泡动脉氧分压差、肺内分流量、动脉氧分压和氧合指数、脉搏、血氧饱和度等)和呼吸运动监测(一般性观察、呼吸肌功能监测、呼吸力学监测、呼吸中枢兴奋性监测)。
1.3血流动力学监测  监测内容包括:(1)动脉压监测:血压是最基本的心血管监测项目。动脉血压及脉压下降,收缩压低于80mmHg(1mmHg=0.133kPa)或下降20%以上,或原有高血压患者收缩压较基础血压下降30mmHg,同时脉压低于20mmHg,伴有尿量减少、皮肤湿冷等,则提示已有休克存在。(2)中心静脉压(CVP)监测:是反映右心前负荷的指标。CVP的正常值为5~10cmH2O,若CVP<2~5cmH2O,提示右心房充盈欠佳或血容量不足;CVP>15~20cmH2O,提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其他动力学参数综合分析,在临床麻醉和ICU中对患者右心功能和血容量变化的评估有很高的参考价值。(3)肺动脉压监测:是反映左心功能的指标。其正常值:肺动脉收缩压15~20mmHg,肺动脉舒张压6~12mmHg,肺动脉平均压9~17mmHg,肺小动脉楔压5~12mmHg。(4)心排出量(CO)监测:CO是反映心泵功能的重要指标,不仅对评价患者的心功能具有重要意义,同时对于补液、输血和心血管药物治疗有指导意义,也可通过CO计算其他血液动力学参数,如心脏指数、每搏量等。(5)经食管超声心动图:主要用于监测和诊断,还可监测心脏缺血、血流栓子及评定外科手术修复的效果等。其优点在于:○1成像更清晰。○2不影响心血管手术而行连续监测。○3更清晰地观察到一些重要结构。○4不受人工机械障碍的影响,更清晰地观察心脏其他结构。(6)周围循环监测:反映人体周围组织的灌流状态。主要监测内容包括:血压、体循环阻力、毛细血管充盈时间、体温及尿量。
1.4心电图的监测  心电图连续监测的目的与意义有以下几个方面:(1)持续显示心电活动。(2)持续监测心率变化。(3)持续追踪心率,及时诊断心律失常。(4)持续观察ST段、U波、诊断心肌损害与缺血以及电解质紊乱。(5)监测药物对心脏的影响,作为决定用药剂量的参考和依据。(6)判断心脏起搏器的功能[1]。
1.5脑功能监测  脑功能监测包括:(1)颅内压监测:正常颅内压<15mmHg,轻度升高:15~20mmHg,中度升高:>20~40mmH g,重度升高>40mmHg。国际上多采用>20mmH g作为需降颅压治疗的临界值。(2)脑电图(EEG)监测:对脑功能的评判有重要意义,EEG对脑缺血(氧)十分敏感,可判断病情及预后、定位病灶,协助判断麻醉深浅等。(3)脑血流监测:主要有经颅多普勒超声和同位素清除法两种方法,可为早期诊断治疗提供依据。(4)脑供氧平衡的监测:有两种方法,即颈内静脉血氧饱和度监测(反映全脑的氧供需平衡)和近红外线脑氧饱和度仪监测(反映局部脑组织的氧供需平衡)。
1.6出凝血监测  对出凝血功能异常的患者进行临床和实验室监测是十分必要的,有助于及时了解病情的演变和采取有效的治疗措施。主要用于术前评估,术中与术后出血分析及监测DIC,包括临床监测和实验室监测。有关的实验室检查很多,包括:○1血小板直接计数:血片观察血小板数,出血时间。○2凝血因子水平:血浆凝血酶原时间、部分凝血活酶时间,凝血酶时间及纤维蛋白定量。○3纤维蛋白溶解:血块溶解时间、优球蛋白溶解时间,纤维蛋白降解产物检查(3P和乙醇胶试验)。○4纤维蛋白在微循环中沉积程度:尿量、尿素氮,观察红细胞形态及碎片等。
实际运用中,产科医生可以以下面几项指标判断有无DIC:如果血小板<100×109/L、纤维蛋白原<1.5g/L、凝血酶原时间>15s、3P试验(+),四项中有三项即可诊断。
1.7血气分析监测  血气监测  是加强呼吸管理以维持呼吸功能稳定的重要措施。监测参数包括:(1)氧分压:正常人PO2约80~100mmHg,当PO2<20mmH g,组织就失去了从血液中摄取氧的能力。(2)血氧饱和度。(3)血氧饱和度50%时的氧分压,正常人在pH 7.40、PCO2  40mmHg、BE0、体温37°C,血红蛋白氧饱和度为50%的氧分压值是26.6mmHg。(4)肺泡-动脉血氧分压差:是反映肺换气功能、判断氧弥散能力的指标,正常人一般约为6mmHg,最高不应超过15mmHg。(5)二氧化碳分压:是反映通气状态的重要指标。
血液酸碱分析的参数主要有:(1)pH:是反映体液氢离子活性的指标,正常为7.35~7.45。(2)[BHCO3] 即碳酸氢盐浓度,以SB(标准碳酸氢盐)和AB(实际碳酸氢盐)表示。当AB<SB时,说明有呼吸性碱中毒的存在,当AB>SB时,则说明有呼吸性酸中毒的存在。(3)PCO2,即二氧化碳分压或二氧化碳张力,是反映呼吸性酸碱平衡的重要指标,正常人动脉血中二氧化碳分压为40mmHg左右,静脉血中约为46~50mmHg。(4)BB:即缓冲碱,主要包括碳酸氢根和血浆蛋白两部分,正常值为41mmol/L。(5)BE和BD:即碱超和碱缺,正常人的BE或BD在0附近变化,正常值为±3mmol/L。在临床上,代谢性酸中毒时BD负值增加,代谢性碱中毒时BE增加。
产科休克中最常见的是代谢性酸中毒,其诊断标准是BE<-3mmol/L或SB<21mmol/L。轻度代酸常可随脱水的纠正而好转,一般可给予适量的平衡液。如病情较重则需要碱性药物治疗,其中碳酸氢钠作用快而直接,是常用药物,每1g碳酸氢钠中含HCO3约12mmol/L。碱性药物用量的计算方法为所需碱性药物(mmol)=BE×0.25×体重(kg)。经计算先用1/2~2/3量,用药1h后再进行酸碱测定,然后按BE计算后再补给。碱性药物的补充要适量,如过量或短时间内输入过快、过多,易致碱血症、低钾血症、高渗状态、氧解离曲线左移及脑血流减少等不良后果。代谢性酸中毒常伴有Na+和水的丢失及热量的消耗,血钾可能升高,但体内钾总量仍可能缺少,应分析情况,予以纠正。代谢性碱中毒在产科休克中并不常见,可见于纠酸过度,代碱较重时,可发生手足搐搦、脑血流减少和呼吸抑制而危及产妇生命,因此要给予足够重视。代碱治疗中应特别强调纠正电解质紊乱的重要性,因为两者的因果关系非常密切。在很多情况下,缺钾与代碱有密切关系,因此代碱治疗时要补足钾。
1.8水、电解质平衡监测监测  内容:(1)低钠血症:指血清钠浓度低于135mmol/L,当低钠血症伴有细胞外容量减少时,应补充等渗盐溶液;对正常容量性低钠血症,一般可给含钠等渗液治疗,并根据病情应用利尿药;对高容量性低钠血症,可应用高渗氯化钠溶液和利尿治疗。严重低钠血症(血钠浓度110~115mmol/L)或有严重的神经系统症状者,应紧急处理,尽快将血钠浓度提高到120~125mmol/L,并监测神经系统症状及体征的变化。使用高渗盐水有发生高容量及肺水肿的潜在危险,血流动力学监测有助于发现及预防肺水肿。(2)高钠血症:血钠浓度高于145mmol/L,对高钠伴有细胞外液量不足的患者,治疗时首先要补充血容量,开始治疗时可输入等张生理盐水,严重时可给予血浆或其他容量扩张剂,一旦循环衰竭纠正、组织灌注充足后,再给予低张盐水;当高钠血症无明显细胞外液容量不足者,应补充低渗液和水分,以纠正其高渗状态;对高钠伴有细胞外液量增多的患者,可用速尿等利尿,但这种利尿的排水作用强于排钠,因此应及时补水或低渗液以免发生或加重高渗状态。(3)低钾血症:血清钾低于3.5mmol/L,由于血液中钾的浓度与机体缺钾程度不完全一致,且血液中钾浓度并不能正确反映细胞内钾离子的情况,故钾的补充不应完全以血钾作为计算依据,必须根据低钾的原因、临床症状及实验室检查予以全面考虑。一般估计成人每输入40mmol钾可提高血钾1mmol/L,在补钾过程中应经常测定血钾和尿钾,调整补钾方案。(4)高钾血症:血清钾高于5.5mmol/L,治疗以去除病因为主,并停止钾的摄入。当血钾过高(>6mmol/L)或心电图有改变时,需采取紧急治疗措施:○1拮抗钾的生理作用,应用最广泛的是钙剂,用5%氯化钠或10%葡萄糖酸钙10~20mL,必要时可重复使用。钙剂在几分钟之内可发挥作用,但持续时间仅为30min。○25%碳酸氢钠静滴100~200mL,滴注后30min开始起效,持续约数小时,此法对代谢性酸中毒合并高血钾患者更为有效。○3促进钾向细胞内转移,临床常用25%~50%葡萄糖溶液50~100mL加胰岛素10U静滴可迅速降低血钾,约30min输完。持续20min血钾就开始下降,持续2~4h。(5)低镁血症:血清镁低于0.75mmol/L,治疗时应注意肾脏的保镁功能较差,即使在缺镁状态下补充的镁仍有50%可以从尿中排泄,因此补镁量要高于估计丢失量的2倍左右。补镁治疗要使体内镁缓慢恢复正常,一般至少需要4~5d以上且同时应注意纠正低钙和低钾血症。(6)高镁血症:血清镁浓度高于1.25mmol/L,一旦确定诊断,应立即停止镁制剂的摄入并治疗其原发原因。对肾脏功能正常者可给予利尿剂,以促进尿镁的排泄。对血清镁高于2.5mmol/L伴有症状的患者或高于4mmol/L的所有患者,应积极治疗。以10%葡萄糖酸钙10~20mL或10%氯化钙5~10mL缓慢静脉注射,30s左右可见症状有暂时性改善,但作用时间短暂。注射后2m in仍未见效者可重复应用,对治疗效果不佳的严重高镁血症,需用腹膜透析或血液透析。
1.9胎儿监测  胎儿监测包括仪器检查和实验室检查。仪器检查有:(1)B超:简便、有效、可靠,可多次监测作动态观察。(2)胎儿电子监测:连续观察,记录胎心率的动态变化,反映胎心率、胎动、宫缩三者之间的关系;上述两种结合进行生物物理评分是监护胎儿在宫内有无窒息的较好方法。(3)胎儿心电图,较少运用。(4)羊膜腔镜检查:观察羊水性状,有助于判断胎儿是否缺氧。实验室检查包括:胎盘功能检查和胎儿肺成熟监测。
2  ICU中产科休克抢救的原则
迅速形成产科医师、麻醉医师和ICU专业人员的密切配合,共同参与抢救工作。休克抢救贵在及时,迅速建立至少2条静脉通道改善血循环,维持呼吸道通畅,纠正缺氧。产科休克抢救的特点是不仅要救治孕妇还要兼顾胎儿。改善血循环,纠正缺氧不仅有利于纠正母亲休克状态,还可提高母体血氧分压,增加胎盘组织氧输入而降低胎儿窘迫的发生,改善围生儿结局。迅速改善休克,纠正母亲的休克状态,避免心脑肝肾等主要器官的损伤,同时改善胎盘的低灌注,增加胎盘血流灌注,避免胎儿宫内窒息。
3 重症监护在产科的应用现状
在围生期是否需要重症监护至今尚无一致意见。国外一些研究发现,产科患者ICU住院率低,ICU转入率<2%,而且病死率很低[2-5],那么在医院设置中增加产科ICU的设置并不划算,而这点则使得各学者对于在围生期是否配置ICU监护的设备至今尚无一致意见。尽管本世纪医学治疗手段有了很大进步,但孕产妇病残及死亡仍持续有发生[6],而在发展中国家ICU转入率高达10%[7],国内外报道的ICU病死率则从2.3%~20%不等[8]。还有学者报道转入ICU的产科患者中最常见的原因是先兆子疒间,而因休克转入ICU的患者并不多[9]。为了及早发现休克和明确休克的类型,对孕产期生理、心理的改变的掌握是非常重要的,也是诊治妊娠期危急重症的基本条件。从动物实验及临床实践中来看,尚缺乏判断休克可逆与否的可靠方法。因此,一旦发现孕产妇发生休克,应立即予以抢救,然后再针对不同类型的休克作严密的监测,而这一切要求迅速及时,从而要求有完善的设备、专业的人员、配备齐全的药物等,由产科医师、ICU专业人员和麻醉医师共同组成的一个团队,无疑能给予产科休克患者最及时的救治。
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