荣成市城镇职工基本医疗保险暂行规定.doc

荣成市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总 则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗需求，合理利用卫生资源，加快完善社会保障体系，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》和省、威海市有关城镇职工基本医疗保险的规定，结合我市实际，制定本规定。
第二条 建立城镇职工基本医疗保险制度的原则；
（一） 基本医疗保险的筹资与保障水平同我市经济和社会发展水平相适应：
（二） 城镇所有用人单位及职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理：
（三） 基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；
（四） 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合。
第二章 实施范围和对象
第三条 本市行政区域内的城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其职工均应参加本市的基本医疗保险。
镇村企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员、档案托管人员、自由职业者及灵活就业人员在参加社会养老保险后，可按本规定参加基本医疗保险。
退休人员和按国务院国发[1978]104号文件办理退职手续的人员（以下简称退休人员）、二等乙级以上（含二等乙级，下同）革命伤残军人适用本规定。
第四条 老红军、离休干部、职工供养的直系亲属、在校大（中）专学生暂不参加基本医疗保险，其医疗费用仍按原资金渠道解决。
第三章 管理机构及职责
第五条 市劳动保障行政部门是本城镇职工基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责：
（一）贯彻落实职工基本医疗保险的有关政策，拟定本市医疗保险的政策和具体规定：
（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度：
（三）监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；
（四）会同卫生、财政、药品监督管理等有关部门拟定基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准：
（五）会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量：
（六）协调裁决基本医疗保险中的有关争议。
卫生、财政、物价、工商、药品监督管理等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。
第六条 市职工医疗保险事业处是本市医疗保险业务的经办机构。其主要职责：
（一） 负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；
（二） 负责编制职工基本医疗保险基金收支预决算，并按时上报医疗保险的各类财务报表；
（三） 负责执行行政部门授权或指派对定点医疗机构和定点药店的有关业务事宜，并按规定与定点医疗机构、定点药店签订包括服务对象、服务内容、服务质量、用药范围、医疗费用结算等内容的服务合同，同时对有关业务工作给予指导和管理；
（四） 办理单位和职工参保的有关手续，建立健全参保人员医疗档案，受理参保单位及参保人员有关基本医疗保险业务查询；
（五） 做好相应的配套服务工作。
第四章 基本医疗保险基金的筹集
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳；用人单位以本单位在职职工上半年度工资总额为基数，按8%的比例缴纳；职工个人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳（以下简称“8+2”办法）。
经营困难的企业，经向医疗保险经办机构申请批准后，单位缴费比例可适当降低，即以本单位在职职工上半年度工资总额为基数，按6%的比例缴纳（以下简称“6+2”办法）。
经营特别困难的企业，经向医疗保险经办机构申请批准后，可参加住院医疗保险，单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按5%的比例缴纳，职工个人不缴费，参保职工享受住院医疗保险待遇（以下简称“5+0”办法）。
申请采用（6+2）和（5+0）办法的参保企业，参保时限为一年，第二年生产经营状况好转的必须改为按正常规定参加基本医疗保险；生产经营状况未好转仍需按原办法参保的企业，须重新向医疗保险经办机构申请。
职工个人缴纳的医疗保险费，由用人单位从职工工资中代扣代缴。职工自退体次月起，不再缴纳医疗保险费。
个体经济组织业主及从业人员、档案托管人员、自由职业者及灵活就业人员，按（8+2）办法缴纳，缴费基数不得低于全市当年平均缴费基数。
第八条 参保单位缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60%，低于60%的按60%缴纳。
二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险费，按上年度二等乙级以上革命伤残军人平均合理医疗费用筹集。在职的由参保单位缴纳，在乡的由同级财政缴纳，特困企业及与企业解除劳动关系的二等乙级以上革命伤残军人的医疗费用由市财政直接向职工医疗保险经办机构缴纳，其个人不缴纳医疗保险费。二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险费收、支实行单独列帐管理。
第九条 用人单位应于每月10日前向医疗保险经办机构足额缴纳当月的基本医疗保险费。逾期不缴纳的，按《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收２‰的滞纳金，滞纳金并入统筹基金。
用人单位不按规定及时足额缴纳医疗保险费的，欠费期间其在职、退休职工发生的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
首次参保或停保后又续保的档案托管人员，自办理参保手续之日起，３个月后方可享受基本医疗保险的住院待遇。
第十条 基本医疗保险费列支渠道；
（一） 国家机关、全额拔款事业单位，在预算内资金中列支；
（二） 其它事业单位在社会保险费中列支；
（三） 企业和企业化管理的事业单位，从职工福利费中列支。
第十一条 设立参保职工基本医疗保险缴费年限
已参加医疗保险的用人单位，其退休人员随同享受医疗保险待遇，不考虑参保缴费年限。但用人单位停保的，其退休人员不再享受医疗保险待遇。
由再就业服务中心进行档案托管的人员，累计缴费年限须达到男不低于25年、女不低于20年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。退休时不足规定缴费年限的，须一次性补足。
因原工作单位困难等原因，致使医疗待遇无着落的退休人员，经本人申请，医疗保险经办机构批准后，可以自行办理参保手续，缴费年限男不低于25年，女不低于20年。其随同原工作单位参保的年限抵顶缴费年限，不足年限须一次性补足。补缴所需费用由本人与原工作单位协商解决。
用人单位分立、合并、注销及破产企业在清算财产时，必须按当年全市职工基本医疗保险平均缴费基数，一次性清偿欠缴的医疗保险费。破产企业应一次性为退休人员缴足所差年限的医疗保险费用。
职工补缴间断期间或不足年限的医疗保险费，按补缴时当年全市职工基本医疗保险平均缴费基数补缴。间断缴费期间的医疗保险费按10%的比例补缴，划入个人账户，但间断期间发生的医疗费用统筹基金不予支付。退休人员不足年限的医疗保险费按8%的比例补缴，不划入个人账户，全部并入统筹基金。
不按规定补缴医疗保险费的，不享受医疗保险待遇，其个人账户有余额的可继续使用，直至用完为止。
第十二条 用人单位因分立、合并造成本单位退休人员占在职人员的比例高于全市平均比例的，超出比例部分应缴纳一定的风险金，风险金根据每年的退休医疗费用情况确定。
第五章 基本医疗保险统筹基金和个人账户的建立与使用
第十三条 建立基本医疗保险统筹基金和个人账户。
按（8+2）办法缴纳的基本医疗保险费中，职工个人缴纳部分全部计入个人账户。用人单位为职工缴纳的基本医疗保险费按不同比例划入个人账户；在职职工45周岁以下（含45周岁）按2.5%计入；45周岁以上按3%计入；退休职工按6.5%计入。在职职工以本人缴费基数作为计算基数，退休职工以本人上年度退休工资为计算基数，其他参保人员以全市平均缴费基数为计算基数。
按（6+2）办法缴纳的基本医疗保险费中，职工个人缴纳部分全部计入个人账户。用人单位为在职职工缴纳的基本医疗保险费以缴费基数作为计算基数，按1%划入。退休职工按上年度退休工资的3%划入。
按（5+0）办法缴纳基本医疗保险费的，在职职工和退休人员均不计入个人账户。
缴纳的医疗保险费计入个人账户后的其余部分，作为基本医疗保险社会统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。
第十四条 统筹基金和个人账户的支付范围为；统筹基金用于支付住院医疗费用、慢性病补助费用和计划生育手术及其后遗症的医疗费用；个人账户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它基医疗费用。
统筹基金和个人账户分别核算，不互相透支挤占。
第十五条 统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、800元。年度内一、二次住院的起付标准相同，第三次住院起不再设起付标准，但必须缴足前两次的起付标准费用。住院费用的年度最高限额为30000元。
退休人员的起付标准和超过起付标准以上部分的个人自付比例为在职职工的一半。最高支付限额与在职职工相同。
二等乙级以上革命伤残军人不设起付标准和年度最高限额。
第十六条 统筹基金的管理使用；
（一）以各定点医疗机构上年度实际发生的住院费用为依据，并考虑新年度医疗费用自然变化等因素，由医疗保险经办机构安排统筹基金的60%作为参保职工的住院费用，按上年度各综合定点医疗机构实际发生的住院费用占上年度全市医疗总费用的比例拔付，包干使用。其中，二等甲级医院单独核算，其它综合定点医院合并计算。
（二）建立大额医疗费用补助基金。大额医疗费用补助基金的筹集；参加大额医疗费用保险的在职职工及退休人员，每人每月缴纳2元，可从个人账户直接划转；医疗保险经办机构从统筹基金中按每人每月2元的标准提取补助基金。按（5+0）办法参保的经营特别困难的企业职工，可免缴大额医疗费用补助基金。
大额医疗费用补助基金，由医疗保险经办机构单独列帐，专款专用，主要用于参保人员确因病情需要花费超过30000元封顶线以上医疗费用的支付。具体报销比例由市劳动保障行政部门、财政部门根据年度大额医疗费用补助基金筹集的数额和超过30000元以上人员所发生的医疗费用总额，确定支付比例。
大额医疗费用补助基金年度最高支付限额为10万元（不含统筹基金支付封顶线以下费用）。
（三）建立部分病种门诊医疗费用补助基金（以下简称慢性病补助）。下列疾病进行门诊治疗的，其门诊医疗费用可享受补助，补助基金由社会统筹基金支付；
1、恶性肿瘤门诊放、化疗，尿毒症门诊肾透析及医疗保险经办机构批准的组织器官移植出院后使用抗排斥免疫调节剂的医疗费用；
2、冠心病，肺心病，脑出血、脑梗塞恢复期，高血压病，类风湿病，慢性病毒性肝炎。I、II型糖尿病；
3、帕金森氏病，脑垂体瘤，进行性延髓麻痹，重症肌无力，柯兴氏综合症，尿毒症，原发性醛固酮增多症，原发性神经性肌萎缩，脑白质多发性硬化，骨髓异常增生综合症（MDS），真性红细胞增多症，原发性血小板增多症，溶血性贫血，骨髓纤维化，白塞氏病，皮肌炎，硬皮病，脂膜炎，结节性多动脉炎，系统性红斑狼疮（SLE）；
4、结核病抗痨治疗，甲状腺机能亢进，血小板减少性紫癜，先天性心脏病，风湿性心脏瓣膜病，恶性肿瘤保守治疗，肢端坏疽，精神病，肝硬化，心脏手术后抗凝治疗；
5、慢性肾功能不全，支气管哮喘，痛风，结石病，慢性结肠炎，癫痫，前列腺肥大，股骨头缺血性坏死，颈椎病和腰椎间盘突出（水疗费除外），银屑病。
补助基金列入基本医疗保险范围，即补助基金与住院使用的统筹基金合计不得超过30000元封顶线。
享受慢性病补助的参保职工，个人账户用完后，其一种或几种病种年度内累计发生的门诊医疗费用，以1200元的起付线，超出部分，由统筹基金按一定比例予以补助。
按（6+2）办法和（5+0）办法参保的职工也可享受慢性病补助。
要求享受慢性病补助的参保职工，必须向医疗保险经办机构提出申请，经审查批准后，选择1处综合定点医院作为自己的定点医院。定点医院要建立严格的管理制度，为享受慢性病补助的参保职工建立病历，详细记录参保人员诊疗情况，严格控制医疗费用支出，确保这些参保职工的合理医疗需求。
（四）由计划生育部门安排施行的四种手术（包括人工流产、引产、放取节育环、男女结扎手术，不包括药物流产）的门诊手术费用及经县以上计划生育部门技术监定机构监定并确认为后遗症的医疗费用，由统筹基金支付。
（五）参保职工患有国家认定的特殊病种，发生的医疗费用由统筹基金支付。
（六）筹集的二等乙级以上革命伤残军人的医疗保险基金，由医疗保险经办机构提取25%用于调节基金，其余部分由定点医疗机构包干使用。
第十七条 在本市行政区域以外连续工作一年以上的本市职工及在本市行政区域以外居住的退休人员，其个人账户资金发给本人。发生的住院医疗费用，年内由参保人员将病历复印件、诊断证明、住院费用明细及有效的收费收据等交参保单位，由参保单位统一到医疗保险经办机构进行结算。
异地居住职工必须在年初到医疗保险经办机构登记备案，经确认后，在其居住地选择1—2处一级以上医院作为定点医院，因病住院时，须在入院三日内通知用人单位到医疗保险经办机构登记。
第十八条 参保职工转院实行逐级批准制度，如转往本市行政区域以外的医疗机构住院治疗，须经市级医院批准（市人民医院、市第二人民医院、市中医院）。
职工年内住院发生的医疗费用已达到或超过封顶线，且要求转往市外住院治疗的，除经所入住的医院批准外，还须经医疗保险经办机构批准。
出差、探亲因急症需住院治疗或经批准转往外地住院治疗的医疗费用，需由统筹基金支付的，其起付标准和最高支付限额与本市内相同，但需个人先负担20%，再按规定比例报销。个人先自付的医疗费用，不得列入计算大额医疗费用补助基数。
未经批准到外地住院治疗的医疗费用，统筹基金不予支付。
第十九条 凡需统筹基金支付的特殊医疗费用，先由个人负担20%，再按基本医疗保险支付标准支付（出差、探亲住院以及转往市外住院发生的特殊医疗费用不须自付20%）。住院费用中的针灸、推拿、理疗项目，列为特殊医疗费用。
第二十条 职工发生意外伤害，经医疗保险经办机构认定后，其医疗费用需个人先自付20%（特殊医疗费用不需自付20%），再按规定比例报销。
第二十一条 因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由政府有关部门协调解决。
第二十二条 下列情况不属于基本医疗保险范围，按有关规定处理；
（一）因工（公）负伤、患职业病、女职工生育的医疗费用，仍由原资金渠道解决或按工伤保险、生育保险的有关规定处理。
（二）因公出国或赴港、澳、台地区期间发生的医疗费用，由派出单位负责。
出国或赴港、澳、台地区旅游、探亲发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。
（三）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理。
（四）因违法犯罪、醉酒、斗殴、自杀、自残、保健性吸氧等发生的医疗费用，以及移植组织和器官的移植源费用，由个人自理。
（五）其它不属于医疗保险基金开支范围的费用。
第六章 基本医疗保险基金的管理与监督
第二十三条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用。
第二十四条 基本医疗保险基金的银行计息方法；
（一） 当年筹集的部分，按活期存款利息率计息；
（二） 上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；
（三）存入社会保险财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第二十五条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动工作，应办理医疗保险转移手续。职工调离本市时，个人账户资金一次性退还本人或随同转移。
第二十六条 医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取。
第二十七条 劳动保障和财政部门应加强对基本医疗保险基金的监督管理。
第二十八条 设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督机构，加强对基本医疗保险基金的社会监督。
第七章 医疗服务管理
第二十九条 劳动保障行政部门会同卫生、财政等有关部门，依据国家的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，确定本市的实施标准和办法。
第三十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动保障行政部门会同卫生、财政、药品监督管理等部门，依据国家有关规定制定本市定点医疗机构（分门诊定点和门诊住院综合定点）和定点药店资格审定办法，并将确定的定点医疗机构和定点药店向社会公布。
职工在本市行政区域内可以自行选择综合定点医疗机构进行诊疗；二等乙级以上革命伤残军人可就近选择一处综合定点医疗机构作为定点医院。
第三十一条 医疗保险经办机构应与定点医疗机构、定点药店签订合同，明确双方的责任、权利和义务，规范管理，确保医疗服务质量。违反合同规定的，要追究违约责任。
医疗保险经办机构对定点医疗机构和定点药店进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，并提供有关诊治资料及帐目清单、病历和购药处方等相关资料。
定点医疗机构应严格执行医疗保险的有关规定，规范医疗行为，根据就医参保人员的实际病情，按照合理检查、合理医疗、合理用药的原则，提供相应的医疗服务，不得无故拒绝、推诿和滞留就医参保人员。
第三十二条 劳动保障行政部门应会同财政、卫生等有关部门制定合理的城镇职工医疗费用结算办法，对定点医疗机构实行定额预算管理。
第三十三条 定点医疗机构为参保人员进行特检、特治、使用特药，或者使用医疗保险支付范围以外的检查治疗，必须征得参保病人或家属同意并签字。
定点医院不得将医疗保险收入纳入医院职工经济指标考核。
第八章 奖励与处罚
第三十四条 对取得显著成绩的定点医疗机构、定点药店、用人单位、医疗保险经办机构及其工作人员，由政府给予表彰奖励。
第三十五条 用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费的，由劳动保障行政部门依照国务院《社会保险费征缴暂行条例》予以处罚。
第三十六条 参保人员以弄虚作假、冒名顶替等手段骗取享受基本医疗保险待遇的，由医疗保险经办机构责令其退还，并通报批评。
第三十七条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员由于下列行为造成医疗保险基金损失的，由医疗保险经办机构负责追回，并责令限期整改，拒不整改和整改无效的，取消定点资格；
（一） 将非参保对象的医疗费用列入统筹基金支付的；
（二）不按基本医疗保险用药规定，开假处方、大处方以及假借患者名义开药或检查治疗的；
（三）将应由病人自费的医疗费列入医疗保险统筹基金支付的；
（四）违反基本医疗保险有关规定的其它情形。
第三十八条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令改正，有非法所得的追回非法所得，并视情节轻重建议有关部门对负责人、直接责任人给予行政处分。违法犯罪的，依法追究刑事责任；
（一） 因工作失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；
（二） 贪污挪用医疗保险基金的；
（三） 利用职务之便索贿受贿、徇私舞弊的；
（四） 擅自减免参保单位应缴纳的基本医疗保险费的；
（五） 其它违反医疗保险规定的行为；
第三十九条 本规定由市劳动和社会保障局组织实施并负责解释。
第四十条 本规定自2005年1月1日起施行