卫生申请表空白.doc

中华人民共和国卫生监督文书
卫 生 许 可 证 申 请 书

№.Y-04

申 请 单 位
申 请 日 期

中华人民共和国卫生部制

申 请 单 位

经 济 性 质

负 责 人

法定代表人

单 位 地 址

电 话

职 工 人 数

应体检人数

固定资产（万元）

使 用 面 积（㎡）

竣工验收认可书证号

原卫生许可证号
无
申请许可项目：咖啡馆
申报材料及保密要求：
编 号 材 料 名 称 页 数
1、 卫生许可申请书---------------------------------------------
2、 咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表-----------------------
3、 公共场所卫生管理组织和制度--------------------------------
4、 公共场所经营单位方位图------------------------------------
5、 公共场所平面布局图（包括卫生设施）------------------------
6、 企业名称预先核准通知书或工商营业执照复印件----------------
7、 法定代表人或负责人身份证明复印件--------------------------
8、 经营用房使用证明材料--------------------------------------
9、 具有资格的卫生防疫机构出具的相关卫生检验报告--------------------
10、 （申请人对提交有关材料真实性承担相应的法律后果）承诺书-----
11、 公共场所从业人员健康体检及卫生知识培训证明----------------
12、 卫生行政部门要求提供的其他材料----------------------------

卫生设施：
主 管 部 门 意 见
有上级主管部门的由上级主管部门盖章

（公章）
年 月 日
收 到 申 请 书 日 期

年 月 日
卫生监督人员
经 办 监 督 员 意 见

卫生监督人员
年 月 日

卫 生 监 督 机 构 审 批 许 可 项 目

（公章）
年 月 日
发 证 日 期 及 编 号

年 月 日

编 号：津卫公证字[ ]第 号
有效期限： 年 月 日至 年 月 日
备 注：

填 写 说 明
1．本书由申请者填写后交指定卫生监督机构。
2．材料利用电脑填写，用A4纸打印，加盖公章（或法定代表人签章）。
3．“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。
4．呈报申请书时，必须提交下列材料。
（1）建设项目设计卫生审查认可书，竣工卫生验收认可书。
（2）设备布局及工艺流程图，原料配方。使用标准，特殊规定品种批准证明，从业人员健康检查及卫生培训合格证明。
（3）基本卫生设施情况，安全性证明材料，检验设备及人员情况。
（4）卫生监督机构要求申报的其它材料。
5．申请书一式二份。

承 诺 书

天津市河西区卫生监督所：
我 已经认真阅读了卫生许可申请须知，并已具备了申请条件，所要求提交的资料、文件、证件合法、真实、有效。由此而发生的一切法律后果均由本企业自行承担。

（单位盖章）
年 月 日
咖啡厅、酒吧、茶座卫生基本情况登记表
一、一般情况：
单位名称 地址 电话
企业性质 负责人 卫生负责人 经营面积 ㎡
职工人数 人，男 人，女 人。一线职工人数 人，持健康证明人数 人 。
营业厅： 间；KTV单间： 间；茶几： 张，设计座位 个 。
二、周转使用公用物品配置、消毒方法、保洁措施：
消毒间：面积 ㎡，洗消设施有（）无（）。洗涤间：面积 ㎡，洗消设施有（）无（）。
食品操作间：面积 ㎡，洗消设施有（）无（）。
公用物品配置、消毒方法、保洁措施
公用物品
数 量
消毒方法
保洁措施
茶（口）杯
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
酒杯
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
咖啡具
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
食品盘
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
面巾
条
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
话筒
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
座椅套
条
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
立体影院眼镜
个
热力（）药物（）电子消毒柜（）
有（）无（）
三、室内通风及室温调节：
通风方式：自然通风纱窗（）、集中式通风（）、分散机械排风（），排风机或通风口 个。
制冷：集中空调（）；分散式（柜式 台，壁挂式 台，窗式 台）。
采暖：集中（），空调（）。
四、控烟设施：机械排风 个；禁烟标志 个。
五、公共卫生间：
男厕 处，蹲式 个，坐式 个，小便池 个，洗手池 个。一次性坐垫有（）无（）。
女厕 处，蹲式 个，坐式 个，洗手池 个。 机械排风有（）无（）。

登记单位（盖章） 填表人： 登记日期： 年 月 日

从业人员健康检查、卫生培训情况登记表
单位名称(公章) 填报人 日期
序号
姓 名
性别
年龄
工种
体检情况
培训成绩
合格证编号
备注

注：本表一式一份，由监督单位存档备查。
审查监督员签字 审查日期
卫生管理组织名单

姓名
职务
职责范围

卫生管理制度（根据经营的行业制定）

制定单位： （公章） 20 年 月 日
公共场所经营单位坐落方位图
单位名称：
标明具体地理位置要求电子版，可以在网上下载粘贴

制图单位（盖章） 日期： 年 月 日
公共场所经营场所平面布局图
单位名称：
参照公共场所经营场所平面布局图图样

制图单位（盖章） 日期： 年 月 日