小儿哮喘诊断、治疗及预防.doc

疾病别名 ：小儿支气管哮喘 所属部位 ：胸部 就诊科室 ：呼吸内科,儿科 症状体征 ：发热 休克 紫绀 咳嗽 呼吸异常 啰音 胸痛 腹痛 身体检查 ： 疾病用药 ：氨溴特罗口服液 盐酸丙卡特罗片 核酪口服溶液 盐酸丙卡特罗口服溶液 氨茶碱片 疾病自测 ：儿童哮喘程度自测小儿哮喘是由什么原因引起的？诱因 诱发支气管哮喘的因素是多方面的常见因素包括如下：1过敏原：过敏物质大致分为三类：引起感染的病原体及其毒素小儿哮喘发作常和呼吸道感染密切相关婴幼儿哮喘中95%以上是由于呼吸道感染所致主要病原体是呼吸道病毒如合胞病毒（RSV）腺病毒流感副流感病毒等现已证明合胞病毒感染可因发生特异性IgE介导型变态反应而发生喘息其它如鼻窦炎扁桃体炎龋齿等局部感染也可能是诱发因素吸入物：通常自呼吸道吸入国内应用皮肤试验显示引起哮喘最主要过敏原为尘螨屋尘霉菌多价花粉（蒿属豚草）羽毛等亦有报告接触蚕发哮喘特别是螨作为吸入性变应原在呼吸道变态反应性疾病中占有一定重要地位儿童期对螨的过敏比成人为多春秋季是螨生存地最短短适宜季节因此尘螨性哮喘好发于春秋季且夜间发病者多见此外吸入变应原所致哮喘发作往往与季节地区和居住环境有关一旦停止接触症状即可减轻或消失食物：主要为异性蛋白质如牛奶鸡蛋鱼虾香料等食物过敏以婴儿期为常见45岁以后逐渐减少2非特异性刺激物质：如灰尘烟（包括香烟及蚊香）气味（工业刺激性气体烹调时油气味及油膝味）等这些物质均为非抗原性物质可刺激支气管粘膜感觉神经末梢及迷走神经引起反射性咳嗽和支气管痉挛长期持续可导致气道高反应性有时吸入冷空气也可诱发支气管痉挛有学者认为空气污染日趋严重也可能是支气管哮喘患病率增加重要原因之一3气候：儿童患者对气候变化很敏感如气温突然变冷或气压降低常可激发哮喘发作因此一般春秋两季儿童发病明显增加4精神因素：儿童哮喘中精神因素引起哮喘发作虽不如成人为明显但哮喘儿童也常受情绪影响如大哭大笑或激怒恐惧后可引起哮喘发作有学者证明在情绪激动或其它心理活动障碍时常伴有迷走神经兴奋5遗传因素：哮喘具有遗传性患儿家庭及个人过敏史如哮喘婴儿湿疹荨麻疹过敏性鼻炎等的患病率较一般群体为高6运动：国外报道约90%哮喘患儿运动常可激发哮喘又称运动性哮喘（exerciseinduced asthma,EIA）多见于较大儿童剧烈持续（5-10分钟以上）的奔跑以后最易诱发哮喘其发生机理是百免疫性的7药物：药物引起的哮喘也较常见主要有两类药物一类是阿斯匹林及类似的解热镇痛药可造成所谓内源性哮喘如同时伴有鼻窦炎及鼻息肉则称为阿斯匹林三联症其它类似药物有消炎痛甲灭酸等引起哮喘的机理可能为阿斯匹林抑制前列腺素合成导致cAMP含量减少释放化学介质引起哮喘这类哮喘常随年龄增长而减少青春期后发病见少另一类药物为作用于心脏的药物如心得安心得平等可阻断受体而引起哮喘此外很多喷雾吸入剂亦可因刺激咽喉反射性引起支气管痉挛如色甘酸钠痰易净等其它如碘油造影磺胺药过敏也常可诱发哮喘发作支气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病发病机理至今不明目前公认的机理有以下三方面1型变态反应和IgE合成调控紊乱 抗原（变应原）初次进入人体后作用于B淋巴细胞使之成为浆细胞而产生IgEIgE吸附于肥大细胞或嗜碱粒细胞上其Fc段与细胞膜表面的特异性受体结合使IgE牢固吸附于细胞膜上致使机体处于致敏状态在相应抗原再次进入致敏机体时即吸附在肥大细胞及嗜碱细胞膜上与IgE结合导致细胞膜脱颗粒释放一系列化学介质包括组胺慢反应物质缓激肽5-羟色胺和前列腺素等这些生物活性物质可导致毛细血管扩张通透性增强平滑肌痉挛和腺体分泌亢进等生物效应作用引起支气管哮喘近年来许多研究表明IgE的增高还与细胞免疫功能紊乱有关大量研究证明T细胞不但有量的改变还可能存在功能缺陷此外高IgE还可能与抑制性T细胞成熟延迟有关2气道炎症改变 通过纤维支气管镜和支气管肺泡灌洗技术（BAL）对哮喘动物模型及哮喘病人进行活检证明气道组织显示不同程度的炎症变化3气道高反应性 气道高反应即气道对各种特异或非特异刺激的反应性异常增高哮喘患儿即存在气道高反应性气道高反应即刻反应（型变态反应）及持续反应目前认为持续气道高反应主要与气道炎症有关而炎症时气道高反应的机制主要与炎症介质有关研究发现气道对组胺乙酰胆碱的反应性与哮顺患儿的病情严重程度是平行的这些又与神经调节紊乱特别是植物神经功能紊乱有关已知支气管平滑肌受交感神经和副交感神经双重支配并在大脑-下视丘-垂体的调节下保持着动态平衡正常人支气管平滑肌张力取决于胆碱能受体的兴奋状态而哮喘病儿则没其副交感神经张力增高肾上腺素能神经活动增强肾上腺素能神经功能低下或被部分阻滞由于这些异常哮喘患儿气道反应性的亢进是哮喘发作的病理生理基础之一 哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌痉挛炎性细胞浸润上层基底膜增厚及气道粘膜水肿上皮脱落混合细胞碎屑粘液分泌增加粘膜纤毛功能障碍进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞以上病理变化的结果造成气道腔狭窄致使气道阻力增加出现哮喘小儿哮喘有哪些表现及如何诊断？临床表现起病 起病或急或缓婴幼儿发病前往往有12日的上呼吸道感染与一般支气管炎类似年长儿起病比较急且多在夜间可能与夜间气候变化;室内积存较多的变应原如螨及屋尘等以及血内肾上腺素在夜间分泌减少有关发作大多经几小时至一日后逐渐平复特别严重的病例起病一开始即呈危重型哮喘或持续较长时间甚至数日称哮喘持续状态发作时症状 患儿烦躁不安出现呼吸困难以呼气困难为著往往不能平卧坐位时耸肩屈背呈端坐样呼吸困难有时喘鸣音可传至窒外患儿面色苍白鼻翼扇动口唇指甲紫绀甚至冷汗淋淳面容怕恐不安往往显示危重状态应予积极处理发病初起仅有干咳以后即表现为喘息症状随支气管痉挛缓解排出粘稠白色痰液呼吸逐渐平复有的患儿咳嗽剧烈可致上腹部肌肉疼痛可伴或不伴有发热胸部体征的吸气时出现胸凹陷等三凹征而呼气时因胸廓内压增高在胸骨上凹及肋间隙反见凸出同时颈静脉显著怒张叩诊两肺呈鼓音并有膈肌下移心浊音界缩小提示已发生肺气肿(但在儿童患独此种肺气肿体征在病情缓解时多自行消失故称肺充气征)此时呼吸音减弱全肺可闻喘鸣音及干性罗音严重病例尤其哮喘持续状态两肺几乎吸不到呼吸音并由于肺动脉痉挛而致右心负荷增加以及严重低氧血症导致心功能衰竭临床表现也随引起哮喘发作的变应原而异由上呼吸道感染引起者胸部常可闻干湿罗音并伴发热白细胞总数增多等现象如为吸入变应原引志者先多伴有鼻痒流清涕打嚏干咳然后出现喘憋对食物有高度敏感者大都不发热除发生哮喘症状外常有口唇及面部浮肿呕吐腹痛腹泻及荨麻疹等症状多于进食后数分钟出现如对食物敏感度较轻则发生症状比较迟缓往往只有轻度哮喘或呼吸困难发作间歇期症状 此时虽无呼吸困难表现如正常儿童但仍可自觉胸部不适由于导致支气管易感性的病理因素依然存在在感染或接触外界变应原时可立即触发哮喘发作但多数患儿症状可全部消失肺部听不到哮鸣音支气管哮喘患儿的痰液一般是无色粘稠而透明的有时呈泡沫状伴有细菌感染时痰液可转黄痰中可查到大量嗜酸粒细胞有时可见到夏一科氏(Chancot-Lyden)结晶后者是嗜0于低分子量的多肽多数患儿痰粘稠不易咯出量少特症状缓解时则于咯出多量粘稠而泡沫的痰后呼吸困难明显改善但在婴幼儿及学龄前儿童痰液大部分咽下慢性反复发作症状 哮喘本身为一慢性疾病但有的患儿常年发作或虽可用药物控制但缓解期甚短大多是由于急性发作控制不利或反复感染而发生的结果由于长期支气管痉挛气道阻力增加而致肺气肿体格检查可见胸部呈桶状前后径加大肺底下移心脏相对浊音界缩小有时虽无急性发作但活动后亦常感胸闷气急肺部常可闻及哮央音或经常合并感染痰多由炎性分泌物阻塞而发生肺不张大多见于右肺中叶有的发展成支气管扩张大多见于右肺中叶有的发展成支气管扩张偶见合并纵隔气肿或气胸严重者有程度不等的心肺功能损害甚至发生肺源性心脏病对合并变态瓟生鼻炎的患儿亦可发展成慢性鼻窦炎中耳炎随着病程迁延氧代谢障碍加重这些患儿常表现身材矮小营养不良驼背往往呈类似件会面的状态诊断根据询问病史及典型哮喘发作诊断一般并无困难1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准婴幼儿哮喘 对出现反复咳嗽发作3次的婴幼儿进行临床和肾上腺素试验予以评分表16-2 表16-2 婴幼儿哮喘评分表项目分数说明突然发作1起病12小时内出现喘息喘息1 气短2哭笑大叫时呈间断现象哮喘2不典型1分眼鼻痒1表现反复搓揉鼻眼连续打喷嚏1 婴儿湿疹史1 哮喘家族史1 肾上腺素试验：1肾上腺素每次0.01ml/kg(亦可用喘乐宁博利康尼氨哮素等定量气雾吸入试验)皮下注射10-15后哮喘鸣基本消失为4分顺息症状消失为3分喘息症状减退为2分积分在68分者诊断为“疑似婴儿哮喘”;积分分者诊断为婴幼儿哮喘儿童哮喘：年龄在3岁以上;主要症状和体症：包括喘息气短或胸闷阵发性咳嗽;肺部有哮鸣音必须反复发作3次;喘息发作往往有一定好发季节时间及相应的诱发原因;使用平喘药物(支气管扩张剂)可使喘息症状减轻和缓解;经0.5%舒喘灵雾化吸入后一秒用力呼气量(FEV1)增加15%以上;往往有个有或家族(指一二级亲属)过敏史其中第条为必要条件第条为参考条件第条为辅助条件过敏性咳嗽 某些哮喘患儿的临床表现极不典型反复咳嗽为唯一的主诉常被诊为“上呼吸道感染”或“支气管炎”而长期滥用抗菌药物症状却迁延不愈其诊断标准如不求上进：小儿任何年龄皆可发病但学龄前儿童多见;咳嗽反复发作一个月以上其特征为夜间或清晨发作干咳少痰;临床无感染征象或经长期应用抗生素无效;使用平喘药物可使咳嗽发作缓解1984年全国哮喘病学术会议建议按照国际统一分类方法从诱发哮喘的原因上分为外源性内源性和混合性哮喘三在类但有时临床上难以鉴别对判断预后也无指导意义1外源性哮喘 多在6岁前发病有明确的个人和/或家族变态反应性疾病史;有明显的季节和地区性;吸入变应原皮试常呈阳性;支气管激发试验亦可阳性年长儿前戏症状以过敏性鼻炎为主不发热连续打喷嚏流清涕鼻粘膜呈苍白色鼻分泌物和末硝血均显示嗜酸性粒细胞增高血清IgE亦升高气道高反应性较正常小儿为高2内源性哮喘 以往认为多见于成人型哮喘病情严重且顽固多呈常年性或慢性的反复发作无明显个人和家庭过敏史皮肤试验大多阴性也无明显季节性过去认为感染性哮喘属内源性哮喘但近年证实RSV所致毛细支气管炎反复发作喘息的婴儿其气道分泌物中存在特异性RSVIgE3混合性哮喘 凡气管哮喘是一多种因素引起的复杂疾病发病机理至今不明目前公认的机理有以下三方面小儿哮喘应该做哪些检查？小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查但需进一步判别属于外源性内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理并考核疗效评估预后因此针对性地作一些实验室检查是必要的1嗜酸细胞计灵敏 大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300106L(300/mm3)痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶2血常规 红细胞血红蛋白白细胞总数及中性粒细胞一般均正常但应用受体剂后白细胞总数可以增加若合并细菌感染两者均增加3胸部X线检查 缓解期大多正常在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时可出现肺部浸润以及发生其它并发症时可有不同象但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘4皮肤变应原检查 检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验一般在上臂伸侧进行主要有三种方法：斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物于试验部位滴一滴测试剂然后进行划痕划痕深度以不出血为度20分钟后观察反应阳性反应表现为红晕及风团此法优点是安全不引起剧烈反应但缺点是不如皮内试验灵敏；皮内试验：敏感性较高操作简便不需特殊设备是目前特异性试验最常用方法一般用以观察速发反应也可观察延迟反应皮内试验注射变应原浸液的量为0.010.02ml一般浸液浓度用1100（W/V）但花粉类多用11000110000浓度皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原故皮试前2448小时应停用拟交感神经类抗组织胺类茶碱类皮质类固醇类药物以免干扰结果5肺功能检查 肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义一般包括肺容量肺通气量弥散功能流速-容量图和呼吸力学测验但均需较精密的仪器也不能随时监测哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加而残气量（RV）肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化表现为用力肺活量（FVC）一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR）以随时监测哮喘患儿病情变化其方法是被检者取立位右手持峰流速仪深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内口唇要含紧口器不在漏气用最大力量及最快速度将气呼出重复34次选其最高值记录评价检查时患儿在吸气和呼气间不能屏气检查前应反复向患儿演示同时要测量身高然后与本地区正常儿童标准值比较如低于正常吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿其值能提高15%则有诊断意义用峰流速仪试验不但可诊断哮喘还可监测哮喘患儿病情测定气道高反应性其最大特点是可随身携带便于家长和患儿自我监测病情记录于哮喘日记调正治疗方案达到较长时间控制哮喘发作的目的但在危重型患儿因全身情况衰竭或气道通气量急骤减少常不宜反复进行测试6血气分析 血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例可用来指导治疗有学者依据血气结果将哮喘发作分为三度轻度：pH正常或稍高PaO2正常PaCO2稍低提示哮喘处于早期有轻度过度通气支气管痉挛不严重口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；中度：pH值正常PaO2偏低PaCO2仍正常则提示患者通气不足支气管痉挛较明显病情转重必要时可加用静脉平喘药物重度：pH值降低PaO2明显降低PaCO2升高提示严重通气不足支气管痉挛和严重阻塞多发生在哮喘持续状态需积极治疗或给予监护抢救7其它实验室检查 包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methacholine）或组织胺对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验以及应用放射免疫吸附试验酶联免疫吸附试验组织胺释放试验嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏小儿哮喘容易与哪些疾病混淆？1毛细支气管炎 此病多见于1岁内小婴儿冬春两季发病较多也有呼吸困难和喘鸣音但其起病较缓支气管扩张剂无显著疗效病原为呼吸道合胞病毒其次为副流感病毒3型但目前气管炎也能产生特异性IgE参予型变态反应自70年代以来在我国广西温州山西和北京有过几次暴发流行但一般与典型哮喘的鉴别并不困难2喘息性支气管炎 好发于14岁临床先有明显的呼吸道感染随症状炎症控制而消失临床虽可闻喘鸣但呼吸困难我不严重非骤然发作和突然发停止病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少喘息次数亦减少程度随之减轻但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘3支气管淋巴结核 本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难但无显著的阵发现象结核菌素试验阳性X线胸片显示肺门有结节性致密阴影其周围可见浸润个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难4支气管扩张症 在有继发感染时支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音一般可根据既往严重肺部感染反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断5呼吸道内异物 有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史并出现持久的哮喘样呼吸困难并随体位变换时加重或减轻但因异物多数阻塞在气管或较大气管因此表现以吸气困难为主而哮喘则表现为呼气性呼吸困难此外呼吸道异物患儿既往无喘息反复发作病史异物如在一侧所取长补短内喘鸣音及其它体征仅限于患侧有是尚可听到特殊拍击音与哮喘病体征表现为双侧明显不同经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断还可取出异物6热带嗜酸性粒细胞增多症 一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多X线胸片显示云雾状阴影呈游走样患儿有明确的寄生虫病史用海群生氯喹等药物治疗有效7心源性哮喘 多见于老年人大多由左心衰竭引起常见前病因有高血压冠状动脉硬化二尖瓣狭窄等小儿风湿性心脏病所致二尖瓣狭窄和闭锁不全发生左心衰竭时亦查出现发作时的临床表现与哮喘急性发作相似以夜间阵发性多见不能平卧常可咳出大量稀菁或泡沫样血性痰肺底可闻细湿罗音心脏向左扩大有瓣膜杂音严重患儿还可出现奔马律心律紊乱等一般不难鉴别此外小儿支气管哮喘还需与先天性喉喘鸣咽后壁脓肿胃食道反流等相鉴别小儿哮喘可以并发哪些疾病？在支气管哮喘的疗程中由于长期疾病的影响急性发作时的病理生理紊乱或者因为某些药物的使用不当等可以产生急性慢性和治疗性等多种并发症些并发症一旦发生常可使病情加重或不易控制有的并发症还直接能造成生命危险兹列举一些并发症如下：(1)肺气肿和肺心病在哮喘发作时病人胸部隆起双肩高耸稍一活动就有明显气短胸透时可见透光度增加病人以为自己已经得了肺气肿而实际上并非如此这是因为哮喘发作时呼吸困难以至肺内许多气呼不出来形成了与肺气肿相似的临床表现可是一旦发作缓解这些表现都是可以消失的一些学者认为哮喘病如果没有慢性支气管炎并发有的人得病数十年后也仍然可以没有明显的肺气肿表现有资料统计：大约8 0%的肺气肿病人都有慢性支气管炎1/3的慢性支气管炎伴有肺气肿可是只有1/10左右的哮喘病人并发肺气肿和肺气肿一样是否继发心脏病也是患者关心的问题实际上即使哮喘晚期继发肺源性心脏病者也并不多见尤其儿科患者是如此(2)呼吸骤停和呼吸衰竭呼吸骤停指的是病人突然发生的呼吸停止大半发生在病人已连续发病几天后的用膳及咳嗽时也可以在轻微活动后发生这一严重并发症前通常病情并不太重也没有什么预兆因而病人大半都在家中家属的及时救治非常重要如果呼吸停止后23 分钟后未恢复过来也没有进行及时的人工呼吸等救治则常会在送医院前继发心跳骤停而死亡呼吸骤停的原因尚不清楚可能与发病时的神经反射失常有关这种并发症发生的机会虽然甚少但发生过一次骤停的人常有第二次发生的可能应当特别警惕!呼吸衰竭的发生比呼吸骤停慢得多多为哮喘持续状态发展到后期所并发表现为神志的改变与明显的紫绀应当送往医院救治(3)气胸和纵隔气肿呼吸时由于胸壁的运动好象风箱一样使气体能够进出肺脏在哮喘发作时由于小气管的阻塞咳嗽时肺泡内压力可以更高此时某些较薄弱的肺泡就有破裂可能破裂的肺泡可以连接在一起形成肺大泡也可能气体顺着肺间质跑到纵隔形成纵隔气肿较常见的情况是气体跑到肺外的胸膜腔造成气胸(4)心律紊乱和休克严重的哮喘持续状态本身可以由于缺氧的影响造成心律紊乱和休克然而临床上因治疗不当而发生这两种并发症的机会就更多见(5)闭锁综合征所谓哮喘的“闭锁综合征”指的是近十年来临床上发现的哮喘发作病变发作程度虽然不一定剧烈但终日持续对各种药物都没有什么明显效果就好像呼吸道被“关闭”或“锁”起来了一样产生闭锁综合征的主要原因是异丙基肾上腺素的使用过量或在治疗中因心跳过快而不适当地使用了心得安(6)胸廓畸形和肋骨骨折哮喘病变中胸廓畸形相当常见主要见于自幼得哮喘的病人或长期发病者肋骨骨折主要发生在剧烈发作时的咳嗽或喘息时由于横隔的猛烈收缩而气道又有阻塞以致造成肋骨的折断(7)生长发育迟缓一般的哮喘对儿童的生长发育影响不大可是哮喘终年发作或长期应用肾上腺皮质激素就有可能因为缺氧或皮质激素的抑制蛋白合成等作用而对儿童的生长发育带来较大影响小儿哮喘应该如何治疗？治疗原则为急性发作时采用多种措施缓解支气管痉挛改善肺通气功能控制感染急性发作的治疗 对哮喘急性发作的治疗主要包括吸氧支气管扩张药和皮质类固醇所用药物种类和剂量取决于哮喘发作的严重性上述治疗措施对免疫性和非免疫性哮喘都是有效的平喘药物主要包括两大类即拟交感胺类和共碱类拟交感胺类药物根据其对细胞受体（或）作用不同而异其作用主要是刺激苷酸环化酶使细胞内三磷酸腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cAMP）增加从而稳定细胞膜抑制生物介质释放和减轻支气管粘膜的充血及水肿达到舒张平滑肌的作用；茶碱类药物则抑制磷酸二脂酶使cAMP不能很快分解为5AMP而维持细胞内cAMP的浓度从而达到舒张支气管的作用常用似交感胺类药物：兴奋受体和1受体药应用后可出现面色苍白头痛呕吐心悸心律不齐和血压增高等副作用已逐渐被2受体剂替代而后者对2受体有高度选择性治疗剂量能显著扩张支气管平滑肌而对心脏等方面作用较少但亦有时表现轻度恶心呕吐偶可因刺激骨骼肌2受体引起肌肉震颤心悸长久使用可产生耐药性急性发作时应首选2受体剂之气雾剂因其奏效迅速用量少副作用亦少目前常用剂型为定量型喷雾器（metered doses inhaler,MDI即手控式）与雾化器给药一样既可治疗哮喘急性发作也可用于维持治疗使用前者时需手控和吸入同步因45岁以下小儿不易掌握常可影响疗效目前为提高疗效在定量气雾器与含口器中接一储气罐可通过重复呼吸吸入大部分药物最近国外又发明了粉型气雾剂和“碟式吸纳器（旋达碟）”不但提高了吸入疗法的疗效又避免了MDI中含有氟利昂的刺激和对空气的污染对重症哮喘亦可用雾化吸入法（nebulizer）骨内和静脉注射茶碱类药物：是最常用的支气管扩张剂临床应用的氨茶碱为茶碱乙二胺复盐（含茶碱80%85%）急性发作者如口服无效可由静脉注入首次剂量为45mg/kg（负荷量）以5%10%葡萄糖液稀释在30分钟内缓慢注入如已采用氨茶碱治疗（在6小时内）应将剂量减半以后可给予维持量19岁小儿可选择氨茶碱静点0.6.9mg/kgh有条件时应测氨茶碱血浓度治疗哮喘的有效血浓度为1020g/ml一般用药为每次45mg/kg每68小时给药一次有条件的单位应监测氨茶碱血浓度的峰值与谷值寻找最佳投药方案病情稳定后可每隔23月监测浓度一次由于氨茶碱有效血浓度范围狭窄且有个体差异故治疗中应密切注意毒性反应如遇恶心呕吐烦躁不安甚至呕血耳鸣谵妄惊厥等应立即停药有心力衰竭肝功能不全发热或同时服用红霉素类药物时由于药物排泄变慢剂量应减少抗胆碱能药主要有：异丙托品（ipratropium bromide）为阿托品的异丙基衍生物对支报管平滑肌有较高的选择性能阻断迷走神经胆碱纤维引起的支所取长补短收缩作用主要作气雾吸入每次2080g每日36次婴儿疗效优于学龄儿童治疗剂量一般不引起分泌物粘稠不干扰纤毛的清除力有人推荐抗胆碱能药和2剂联合应用可提高平喘疗效较好东莨菪碱（scopolamine）具有舒张支气管平滑肌抑制腺体分泌改善通气功能和镇静作用剂量为每次0.010.02mg/kg可肌注或加入葡萄糖液中缓慢静点同时亦有减慢心率和轻度降压作用对伴有心动过速者可减少氨茶碱对心血管的不良反应受体阻滞剂：国内常用制剂为酚妥拉明（phentolamine）它可扩张小血管缓解肺动脉痉挛增加心脏收缩力和扩张痉挛的支气管对疏通肺循环调节通气/血流比例有效常与受体兴奋性改善毛细血管通透性以及稳定溶酶体酶等作用不但能使痉挛的支气管扩张而且可消除气道炎症反应过去皮质激素主要用于哮喘持续状态和慢性顽固性哮喘发作病人但在重症发作时也可静洋氢化可的松地塞米松等一般病情好转后改用强的松等口服并逐渐减量维持长期口服皮质激素的弊端是会导致肾上腺皮质功能受损一旦停药或减量有时可出现肾上腺皮质功能不全症状或再次诱发哮喘为减少全身副作用和加强气道局部脱过敏消炎等作用Brown于1972年首先合成了丙酸倍氯松手控式定量气雾剂（beclomethasone dipropionate aerosol,BDA）并用于防治哮喘取得良好疗效一般在小儿哮喘好发季节前12周或气候骤变时或罹患上呼吸道感染后立即每日吸入BDA24次每次12揿（每揿含BDA50g）每日吸入量不超过400g一般无副作用仅有口咽部局部刺激感故用后应漱口偶而有发生霉菌感染的报告但BDA不同于异丙肾上腺素或舒喘灵气雾剂其作用发生于用药后3天当哮喘急性发作时只吸入BDA不但无效反可使症状加重故应在急性发作时首先选用受体剂待症状稍缓解后再吸入BDA对共它轻中度及慢性哮喘患儿以及对皮质激素依赖的哮喘患儿BDA是一种控制气道炎症减轻支气管哮喘发作逐步解除患儿对皮质激素依赖的良药近年来随着对哮喘发病机理中炎症学说的深入研究BDA正越来越受到重视而逐渐成为治疗哮喘的首选药物之一哮喘持续状态的治疗 有人将哮喘持续发作连用三次支气管扩张药无效临床出现呼吸困难低氧血症（或紫绀）称之为“哮喘持续状态”此时应予以紧急处理否则可导致肺通气衰竭而致死亡1972年Wood等提出哮喘持续状态临床评分标准（表16-4）表16-4 Woods临床评分标准项目0分1分2分PaO2(kPa)或发绀吸空气9.311.3吸空气9.3吸40%O29.3 无紫绀有此绀紫绀明显吸气呼吸音正常不对称减弱或消失辅助呼吸运动无中度极度费力喘鸣音无中度明显脑功能正常嗜睡或烦躁昏迷吸功能不全；评分分伴PaCO28.7kPa为呼吸衰竭国内专家主张评分7分PaCO2为6.79.3kPa时可以保守治疗如PaCO29.3kPa时则为插管指征1988年全国小儿哮喘学术交流会所制定小儿哮喘持续状态治疗方案为：吸氧：浓度以40%为宜流量约45ml/分使PaCO2保持在9.3kPa以上；应用支气管扩张剂：a.剂：可用0.5%舒喘灵雾化吸入剂量：14岁0.25ml6岁.5ml12每隔12小时雾化吸入一次病情好转后改为每6小时一次；b.近茶碱首次负荷量按每次45mg/kg2030分钟内缓慢静注维持量为0.61mg/kg/h1岁内剂量减半应监测茶碱血浓度病情好转后可每隔6小时静注每次45mg/kgc.静滴舒喘灵经雾化舒喘灵及静滴氨茶碱后病情仍无好转者使用一般剂量每次45mg/kg速度为8g/分起效时间2030分钟维持46小时；肾上腺皮质激素：甲基强的松龙每次12mg/kg或氢化考的松每次0.250.5mg/kg每6小时一次；异丙肾上腺素静点只限于以上治疗无效又无插管及用机械通气条件的儿童哮喘病例最初以0.1g/kgmin缓慢滴入每毫升含5g在心电图及血气监护下每隔1015分钟可增加剂量最大量不能超过34g/kgmin；直至PaO2及通气功能改善如心率超过180200次min应减少剂量有效病例于治疗后2小时症状缓解此时可逐步减量一般用药维持24小时有人建议同时应用阻滞剂可减慢心率；机械通气：凡持续呼吸困难几乎听不到哮鸣音及呼吸音意识障碍直至昏迷者经吸入40%氧紫绀仍存在PaCO2超过9.3kPa时应进行辅助机械通气必要时可加用肌松弛剂呼吸机以定容型为佳其它治疗尚包括镇静维持水和电解质平衡有感染时应用抗生素以及祛痰强心等综合措施慢性支气管哮喘的治疗 慢性支气管哮喘患儿由于多次发作肺功能已有不同程度损害如肺过度膨胀弹性回缩力差低氧血症个别患儿可表现有心功能障碍其治疗原则为：首选局部喷雾吸入受体剂每日34次症状严重时可加茶碱口服（每68小时一次每次45mg/kg）亦可用口服受体剂近年来已有长效氨茶碱（氨茶碱缓释片每片100mg或200mg每12小时服药一次）及长效舒喘灵（舒喘灵缓释片或控释片小儿每次4mg12岁以上每次8mg每12小时口服一次）另外哮喘发作控制后改用丙酸倍氯松气雾吸入也是治疗慢性哮喘的一个措施其它平喘止咳化痰消炎药物根据症状选用近年来有学者提出哮喘发病与免疫调节紊乱有关故亦有报告用中药（六味地黄丸玉屏风散）左旋咪等免疫增强剂治疗收到一定疗效在儿科病人中慢性持续发作者比较少见根本在于控制急性发作和预防急性发作小儿哮喘应该如何预防？1患病率 各国所报道的患病率不完全一致但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势关于我国儿童哮喘患病率的报告不多根据19881991年对全国20省市近100万儿童的调查城乡儿童哮喘总患病率为0.9%1.1%但各地患病率有所不同如1978年上海华山医院调查14万人口城市小儿患病率为1.9%农村为1.3%；1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1.3%较成人为高；西安儿童医院调查2.7万人口哮喘患病率为1.3%婴幼儿高达5.2%；广东省调查45万人口小儿患病率为0.9%；河南省调查40万人口小儿患病率为0.9%；重庆调查14.4万人口则为1.6%此外据19791988年10年间的统计因喘息症状住院的患儿约12万占同期儿科住院人数的4.8%病死率为0.03%2年龄 一般认为在5岁前发病者约占7080%上海的资料表明4岁以下发病者占75%其中最早始于生后3个月；据西安的调查50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道10岁以上至青春期男女患病率相等支气管哮喘反复发作对患儿生长发育和生活学习影响较大应尽早进行预防避免接触过敏原和找出诱发因素 治疗要详细了解每次发病的诱发因素及发病细节注意预防呼吸道感染消除病灶（如及时治疗鼻窦炎鼻息肉扁桃体炎龋齿等）避免过劳淋雨奔跑及精神情绪方面的刺激应尽量避免接触和及时处理已知过敏原如接触花粉应用阿斯匹林等药物有条件可以改善环境或易地生活免疫疗法 分非特异性免疫疗法和特异性脱敏疗法近年来有用胸腺肽灭活卡介苗气管炎菌苗核酪麻疹疫苗胎盘脂多糖等方法这些治疗的目的是刺激机体免疫功能增强淋巴细胞增殖产生非特异性IgG从而提高患者机体的免疫功能另一类即脱敏疗法适用于外源性哮喘系针对引起机体过敏反应的某些变应原采用自小剂量开始逐步增加浓度使体内反应素IgE下降达到病因治疗和病因预防的双重作用脱敏疗法一般应坚持23年对单一过敏原过敏者疗效较好儿童效果比成人好但由于过敏原种类繁多平日有些变应原如尘土螨花粉及霉菌等几乎无处不在防不胜防故对其治疗地位仍有争论卡慢舒溶液是最近制成的免疫促进剂和调节剂其主要成分为羧甲基淀粉钠动物实验及临床应用显示对反复呼吸道感染小儿及哮喘患儿有改善细胞及体液免疫功能从而增加机体抵抗力的作用用法：22.5%卡慢舒溶液14岁7ml/次7岁10ml14岁15ml每日3次36月为一疗程防止病毒感染 呼吸道感染尤其是RSV感染和小儿哮喘发作有密切关系故防止病毒性呼吸道感染很重要目前国内外有效抗病毒药物较少常采用：干扰素有广谱抗病毒作用有用干扰素气雾剂防治病毒性呼吸道感染阻止哮喘发作的报道但来源困难价格昂贵且疗程越长副作用日见增多；病毒唑气雾剂对防治感染性哮喘取得一定疗效可自鼻中滴入或气雾吸入每日23次稳定细胞膜 通过稳定肥大细胞细胞膜抑制肥大细胞脱颗粒从而阻止化学介质释放可达到预防哮喘发作的目的色甘酸钠是首选预防药此药在肠道不吸收需半粉剂20mg置于喷雾吸入器吸用每日34次一般在24周后可发生作用疗程46月但此药无舒张支气管作用对急性发作无效有个别病儿吸入此药反可诱发支气管哮喘酮替芬（ketotifen）可口服亦有稳定肥大细胞细胞膜作用及抗组织胺作用适用于所有类型哮喘剂量为0.080.12mg/kg/d至少服612月但此药舒张支气管作用亦不强目前已作为预防哮喘发作而广泛应用副作用有嗜睡头晕困乏等儿童比成人少见锻炼身体 体格锻炼对长期患哮喘的儿童极为重要可与药物治疗同时进行体格锻炼可促进血液循环及新陈代谢改善呼吸功能增强肌肉张力提高机体对温度和外界环境变化的适应能力参加体育锻炼还可促进食欲保持精神愉快提高机体的抗病能力此外还应建立规律的生活制度因地制宜循序渐进地增加运动量进行冷水洗脸洗脚等锻炼及夏季参加游泳活动等均为有益的锻炼方式只要在医生指导及一定药物的治疗下持之以恒体育锻炼是预防哮喘发作调节机体机能状态的重要措施中医中药治疗 在发作间隙期中医主张扶正培本加强健脾益气补肾之法用传统的“冬病夏治”“夏病冬治”法已被广泛采用减少病儿的精神刺激和思想负担 哮喘也是一心身性疾病由于哮喘的发病与神经系统兴奋性有关因此医务人员必须告诉家长对待哮喘患儿应避免以下两种不正确倾向：过分宠爱和迁就结果使患儿逐渐形成不正常的性格疾病可随情绪变化而波动；对病孩关心太少甚至对其产生厌弃和冷淡的态度以致增加病儿心理上的压力对病情不利患儿也往往因病假缺勤学习和体育锻炼方面的压力大如不能正确处理则会增加其精神负担故对哮喘患儿应在一定的医务人员监督下鼓励他们多参加集体活动学会自我管理每天记录哮喘日记提高战胜疾病的信心医生还应对家长和患儿（年长儿）详细解释引起哮喘的发病因素和防治措施鼓励家长患儿与医生密切配合共同战胜疾病患儿只要坚持治疗多可减少发作直到基本痊愈也有不少患儿由于自身体质改善及环境变更至青春期获得自然痊愈儿童哮喘的转归一般较好死亡率约为24/10万；哮喘的预后往往与起病年龄病情轻重病程长短以及是否有家族遗传史有关据国外材料统计80%病儿到青春期可完全治愈70%在10岁以后停止发作但有些学者认为虽然这些患儿临床已无症状但有的仍有气道高反应性故只有临床症状消失的同时呼吸功能检查完全正常才能称为痊愈有关青春期后症状好转或停止发作的原因可能与青春期后神经内分泌功能基本成熟特别是肾上腺皮质功能的正常使哮喘得以控制；体内存在的过敏原和过敏状况随年龄增长以及经脱敏疗法使机体免疫调节功能改善体内IgE水平降低；随环境条件改善避免和过敏原的接触；随年龄增长及体格锻炼增强了体质同时也增强了机体抗感染及抗病能力从而减少和控制哮喘发作疾病用药 1、【商品名】易坦静 【通用名称】氨溴特罗口服液 2、【商品名】美普清 【通用名称】盐酸丙卡特罗片 3、【商品名】核酪口服溶液 【通用名称】核酪口服溶液17