儿童白血病、先心病救治申请审批表.doc

河北省农村参合儿童白血病、先心病救治申请审批表

患儿姓名

性 别

出生年月日

所患疾病名称

确诊医院

家长（监护人）姓名

身份证号

家庭住址

与患儿关系

合作医疗证号

联系电话

个人申请

（注明选择的救治定点医疗机构）　
申请人签字： 年 月 日

新农合经办机构
审批意见

（注明患儿救治定点医疗机构）
（公章） 年 月 日

民政局
审批意见

（注明患儿是否属于民政救助对象）
（公章） 年 月 日

救治定点
医院意见

（注明是否收住院及预约住院时间）
（公章） 年 月 日

救治定点医院
治疗及费用情况

患儿因患 疾病， 年 月 日入住我院治疗，
于 年 月 日治愈（缓解、未治愈、自动、死亡）出院。按照河北省卫生厅、民政厅《关于开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的实施方案》规定，该病种医疗费用最高限额为 元，实际发生的医疗费用为 元，新农合应补偿 元，民政医疗救助应补助 元，患儿自付 元。　
（公章） 年 月 日

注：
1、此表一式四份，县级新农合经办机构、民政局、救治定点医院和患儿各留存一份。
2、申请人申请时需提交以下证明材料：身份证（户口薄）、合作医疗证复印件和救治定点医院
的诊断证明。