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言语治疗学
第一章引言
语言障碍：指上下文中口语和非口语的过程中词语应用出障碍，代表性的语言障碍是失语症。
言语障碍：是指言语发音困难，嗓音产生困难，气流中断或者言语的韵律出现困难。代表性的言语障碍是构音障碍。
言语是音声语言（口语）形成的机械过程。为使口语表达声音响亮、发音清晰，需要有与言语产生有关的神经和肌肉参与活动。
语言是指人类社会中约定俗成的符号系统，人们通过运用这些符号达到交流的目的。语言对符号运用（表达）和接受（理解）的能力，也包括对文字语言符号的运用（书写）、接受（阅读）以及姿势语言和哑语。
失语症：是指言语获得后的障碍，是由于大脑损伤所引起的言语功能受损或丧失，常常表现为听、说、读、写、计算等各方面的障碍。
言语治疗的基本过程：⑴给予患者事先准备好的刺激，比如图片、文字或实物等。⑵若患者反应正确（正反应）告诉他回答正确（正强化）。⑶若患者反应不正确（错误反应）则告之错误（负强化）。⑷通过患者和治疗师的努力，患者的正反应增多并固定下来。⑸正反应固定下来以后，则上移一阶段开始新的课题。⑹反复进行，当达到目标阶段时结束。
一般情况是在正答率达到70℅~80℅时，就可以考虑升级。
第二章
失语症：Benson认为失语症是指大脑功能受损所引起的语言功能丧失或受损。
常见的病因有脑血管病、脑外伤。我国的研究资料显示至少三分之一以上的脑卒中患者可产生各种语言障碍。
错语：常见有三种错语，即语音错语、词意错语和新语。语音错语是音素之间的置换，如将香蕉说成香猫。词意错语是词与词之间的置换，如将桌子说成椅子。新词是用无意义的词或新创造的词代替说不出的词，如将铅笔说成磨小。
杂乱语：也称奇特语，在表达时，大量错语混有新词，缺乏实质词，以致说出的话使对方难以理解。
找词和命名困难：指患者在谈话过程中，欲说出恰当词时有困难或不能，多见于名词、动词和形容词。
刻板语言：常见于重症患者，可以是刻板单音，如“嗒”“嗒”,也可以是单词如“妈妈” “妈妈”。
言语的持续现象：在表达中持续重复同样的词或短语，特别是在找不到恰当的表达方式时出现。
模仿语言：一种强制性的复述检查者的话。
语法障碍：失语法表达时多是名词和动词的罗列，缺乏语法结构，不能很完整的表达意思，类似电报文体称电报式言语。语法错乱时句子中的实义词、虚词等存在，但用词错误，结构及关系紊乱。
非流畅性与流畅性言语的鉴别
言语鉴别的项目
非流畅型
流畅型
说话量
减少，50词以下∕分钟
多
费力程度
增加
无
句子长度
缩短
可说长句子
韵律
异常
正常
信息量
多
少
1979年Benson在“失语、失写、失读”中，开始应用“失语综合症”一词，即病灶在某一部位，患者较高频率的出现一组完全或者不完全的临床症状。
外侧裂区失语：Broca失语、Wernicke失语、传导性失语。复述差
分水岭区失语综合症：病变在大脑中动脉和后动脉交界区。经皮质运动性失语、经皮质感觉性失语、混合性经皮质失语。复述功能良好。
经皮质混合性失语
非流畅性失语 Broca∕运动性失语
典型失语组— 经皮质运动性失语
皮质性失语 完全性失语
Wernicke∕感觉性失语
失语症 流畅性失语 传导性失语
经皮质感觉性失语
皮质下失语 命名性失语
非典型 交叉性失语
失语 小儿失语
类型
主要临床特征
病灶
Broca失语：或称表达
性失语，运动性失语
表达障碍明显与理解障碍
位于优势半球额下回后部三分之一的Broca区
经皮质运动性失语
口语表现为非流畅型，复述较好
在Broca区的前方及上方
Wernicke失语：或称接受性失语，感觉性失语
理解障碍明显重于表达障碍
主要位于大脑优势半球颞上回后部1∕3的Wernicke区
经皮质感觉性失语
复述能力较好，但有学语现象，表达好于理解
一般是大脑优势半球外侧裂言语中枢周围的广泛病变
传导性失语
复述障碍为其特征
一般认为病变主要位于联系Wernicke区和Broca区之间的弓状束
命名性失语
以命名障碍为主的流畅性失语
一般认为病灶在左大脑半球的角回和颞中回的后部
完全性失语
听、说、读、写所有语言模式受到严重损害的一种失语
大脑优势半球外侧裂周围的语言区域受到广泛损害
混合性经皮质失语
模仿语言是混合性经皮质失语的特征之一，此外还有补完现象
优势半球分水岭区大片病灶，而Broca区、Wernicke区及连接两者的区域没有受到损伤
目前交叉性失语被用来描述右利手者右侧大脑半球受损所致的失语症。
儿童获得性失语：①几乎所有的儿童失语症患者的口语表达均为非流畅性，很少出现杂乱语，这与成人失语症的表现明显不同，成人的额叶损伤表现为非流畅性失语，而颞叶的损伤表现为流畅性失语和杂乱语②在语言表现方面，多数儿童初期表现明显为缄默，缄默消失后表现为言语速度慢，说话量少，声音低弱以及韵律失常③评定时不用成人的量表，而用儿童语言发育迟缓评定量表。
言语失用：是指不能执行自主运动进行发音和言语活动，而且这种异常是不能用言语肌肉的麻痹、减弱或不协调来解释的一种运动性言语障碍，或者说是一种运动程序障碍。
言语特征：①随着发音器官运动调节复杂性增加，发音错误增加。②辅音在词的开头比在其他位置发音错误多。③重复朗读相同的材料时，倾向于出现不一致的错误发音。④模仿回答比自发性言语出现更多发音错误。⑤发音错误随着词句难度的增加而增加。
口失用：是指在非言语状态下，与言语产生活动有关的肌肉自发活动仍存在，但是舌、唇、喉、咽、颊肌执行自主运动困难。
言语错乱：是由脑损伤后因失定向和记忆、思维混乱而引起的一种言语障碍。
波士顿诊断性失语症检查（BDAE）是目前英语国家普遍应用的标准失语症检查。
西方失语症成套测验（WAB）是较简短的波士顿失语症检查版本。
BDAE失语症严重程度分级标准
0级
无有意义的言语或听理解能力
1级
言语交流中有不连续的言语表达，但大部分需要听者去推测、询问或猜测；可交流的信息范围有限，听者在言语交流中感到困难
2级
在听者的帮助下，可以进行熟悉话题的交谈，但对陌生话题常常不能表达出自己的思想，使患者与检查者都感到言语交流困难
3级
在仅需少量帮助下或无帮助下，患者可以讨论几乎所有的日常问题，但由于言语和（或）理解能力的减弱，使某些谈话出现困难或不大可能。
4级
言语流利，可观察到有理解障碍，但思想和言语表达尚无明显限制
5级
有极少可分辨得出的言语障碍，患者主观上可能有点困难，但听者不一定能明显觉察到
常见失语症类型的鉴别诊断：①言语的流畅度②口语的听理解③复述
言语错乱：患者表现出对时间、地点、人物的定向能力紊乱，不能正确的理解和认识环境，记忆和思维也有障碍，但听理解、找词、复述、尤其是语法基本正常。病因多由于双侧颅脑损伤，其表现为认知障碍所致。
格斯特曼综合症的言语障碍包括四种表现：左右辨别不能、手指失认、失写、失算，这四种表现全部存在时可认为存在优势侧大脑顶叶病变。
Schuell刺激疗法：是以对损害的语言符号系统应用强的、控制下的听觉刺激为基础，最大程度的促进失语症患者的语言再建和恢复。
失语症Schuell刺激疗法的主要原理
刺激原理
说明
利用强的听觉刺激
是刺激疗法的基础，因为听觉模式在语言过程中居于首位，而且听觉模式的障碍在失语症中也很突出。
适当的语言刺激
采用的刺激必须能输入大脑，因此，要根据失语症的类型和程度，选用适当的控制下的刺激。难度上要使患者感到有一定的难度但尚能完成为宜
多途径的语言刺激
多途径输入，如给予听刺激的同时给予视、触、嗅等刺激（如实物），可以相互促进效果
反复利用感觉刺激
一次刺激得不到正确反应时，反应刺激可能提高其反应性
刺激应引出反应
一项刺激应引出一个反应，这是评定刺激是否恰当的唯一方法，它能提供重要的反馈而使治疗师能调整下一步的刺激。
正确反应要强化以及矫正刺激
当患者对刺激反应正确时，要鼓励和肯定（正强化）。得不到正确反应的原因多是刺激方式不当或不充分，要修正刺激。
以1∕6C为基准，当正确率大于20﹪~30﹪时训练成立。当正确率大于70﹪~80﹪时训练不成立，训练太容易，要增加难度。当正确率小于20﹪~30﹪时训练不成立，训练太难，要降低难度。
失语症训练的禁忌症：①全身状况不佳②意识障碍③重度智能低下④拒绝或无训练欲望⑤接受一段时间的系统语言训练时，已达到静止阶段。
失语症的预后：①训练开始期：越早预后越好②年龄：越年轻预后越好③轻重程度：轻度预后好④原发疾病：脑损伤范围小和初次脑卒中的预后好，脑外伤比脑卒中预后好⑤合并症：无合并症者预后好⑥利手：左利或双利比右利者预后好⑦失语类型：表达障碍为主比理解障碍为主者预后改善好⑧智能水平：智商高比低者预后好⑨自纠能力：有自纠能力和意识者预后好⑩性格：外向性格者预后好⑾对恢复的愿望：患者和家属对恢复训练愿望高者预后好。
构音障碍
说话时呼吸的条件是：①呼气时要有一定的压力②呼气压要能维持一定时间③能适当控制呼气压水平。在说话过程中，以上这些都是无意识过程中实现的，在说话时每次的吸气相在0.5秒左右，呼气相在5秒以上。
最长发音时间（MPT）：指受试者在深吸气后能持续发出声音的时间。
最大吸气后持续发声时间：成人男性平均30秒，女性20秒。最短应该大于5秒。
类型
发音部位
举例
双唇音
上唇和下唇中部形成阻碍
b、p、m
唇齿音
上唇和下唇内侧形成阻碍
f
舌尖前音
舌尖与上齿背形成阻碍
z、c、s
舌尖中音
舌尖与上齿龈形成阻碍
d、t、n、l
舌尖后音
舌尖与硬腭前端形成阻碍
zh、ch、sh、r
舌面音
舌面中前部与硬腭形成阻碍
j、q、x
舌根音
舌面后部与硬腭后部形成阻碍
g、k、n、
辅音
m、n、l、r
浊音、声带振动
b、p、t、d、g、k
塞音
z、c、zh、ch、j、q
塞擦音
f、s、sh、r、x、h
擦音
m、n
鼻音
l
边音
构音障碍：是指构音的过程中，由于构音器官的形态结构或运动功能发生异常以及不存在任何结构、运动、听力障碍所致的言语障碍。
构音障碍的分类及主要言语表现
名称、损伤部位、病因
运动障碍的性质
言语症状
痉挛性构音障碍：脑血管病、假性球麻痹
肌张力增高
粗糙音、费力音
迟缓性构音障碍：脑神经麻痹、球麻痹、肌肉本身障碍
迟缓性瘫痪、肌肉运动障碍、肌力低下、肌肉萎缩
气息音、无力音
失调型构音障碍：小脑共济失调
运动不协调、肌张力低下、运动速度减慢、震颤
韵律失调为主
分类：①运动性构音障碍②器质性~③功能性~
构音障碍的评定包括：①构音器官检查②构音检查

构音障碍训练步骤：
①构音器官的机能恢复训练：策略:个别的粗大运动。实施：运动持续与保持→个别的简单的协调活动→多个、重复的协调活动。举例：如体位的保持，唇舌的连续活动与保持。②构音运动训练：策略:以目的音的产生为指导。实施：音位的熟悉，构音的连续动作。举例：舌和齿的关系，鼓腮与叩齿的动作。③音的产生：策略：选择错音→音的固定→组成音节→词→句→篇章。实施：指导者、用词的选择，绕口令的练习，篇章的朗读和复诵。举例：元音的练习，辅音的练习（音位）、音协调性练习（构音器官协调）
构音障碍的治疗顺序：①呼吸②喉③颚和颚咽区④舌体⑤舌尖⑥唇⑦下颌运动
构音障碍的治疗
一、 轻度至中度构音障碍的治疗
1． 构音改善的训练
（1） 舌唇运动训练
（2） 发音的训练
（3） 减慢言语速度
（4） 辨音训练
（5） 利用患者的视觉途径
2． 克服鼻音化的训练
（1）“推撑”疗法
（2）引导气流法
（3）使用腭托
3．克服费力音的训练
4．克服气息音的训练
5．语调训练
6．音量训练
二、重度构音障碍的治疗（按照老师的版本）
1．本体感觉刺激训练
2．呼吸训练
3．构音器官运动训练
4．发声训练
5．交流训练
语言发育迟缓
定义：是指在发育过程中的儿童语言发育没有达到与其年龄相应的水平
语言发育迟缓的原因：1。听觉障碍
2．儿童自闭症
3．智力发育迟缓
4．受语言学习限定的特异性障碍
发育性运动性失语：语言的接收与年龄相符但语言表达障碍
发育性感觉性失语：对语言的接受和发出同时极度迟缓
5．语言环境脱离
6．构音器官的异常
相关的听力检查：1。听觉行为反应检查：1岁以内
2．条件探索听力反应检查：1-2岁
3．配景听力检查
4．游戏听力检查
5．听力计检查法：3岁半以上
6．听觉诱发脑干反应检查
汉语儿童语言发育迟缓评定法（S-S法）
在此检查法中对“符号形式与指示内容关系”、“促进学习有关的基础性过程”、“交流态度”三方面进行评定。
评定结果按言语符号与指示内容的关系分群：
A群：言语符号尚未掌握，符号与指示内容关系的检查在3-1阶段以下，不能理解口语中的名词
B群：无亚群，但应具备以下条件和言语表达困难
条件：1。实足年龄在4岁以上
2．词句理解在4-1阶段以上
3．一般可以用数词表达
4．言语模仿不可，或有波动性
5．上述2~4的状态，持续一年以上
6．无明显的运动功能障碍
C群：语言发育落后于实际年龄，言语符号与指示内容相关检查在3-2阶段以上
语言发育迟缓训练
原则：1。以评定的语言阶段为训练的出发点
训练时要注意朝两个方向努力：①在用一阶段内横向扩展
②向下一个阶段的水平纵向上升
2．改善和丰富患儿的语言环境
3．去除影响患儿语言发展的不良因素
各种症状类别的训练要点
1． 言语符号尚未掌握（A群）：重点是首先导入手势语、幼儿语等象征性较高的符号
2． 言语表达困难（B群）：重点是将手势语、言语作为有意义的符号实际性地应用，在表达基础形成的同时从收视符号向言语符号过渡
3． 发育水平低于实际年龄（C群）：要进行提高理解方面的训练，但在同时也一定要进行表达、基础性过程等各侧面的平衡性训练，也要导入符合水平的文字学习、数量词学习、提问与回答问题方面的训练
4． 言语符号理解但不能说话（过渡群）：可以导入用手势符号进行表达的训练
5． 交流态度不良（Ⅱ群）：以改善其交流态度为目的进行训练
手势符号训练适应证：
适于训练中度到重度语言发育迟缓，言语符号的理解与表达尚未掌握的儿童，或言语符号理解尚可，但表达不能的儿童。另外，也适于与动作性课题相比，言语方面理解与表达均迟缓的儿童（B群）。

吞咽障碍
吞咽功能是指通过口腔、咽和食道把食物或饮料以适宜的频率和速度送入胃中的功能，包括：口腔、咽、食道的吞咽功能。
l 控制吞咽的肌肉、作用，控制其的神经
1． 面部肌肉：口轮匝肌、颊肌、笑肌 进行食物的摄取和将食物保持在口腔内 面神经
2． 咀嚼肌：咬肌、颞肌、翼内肌、翼外肌 咀嚼、搅拌、形成食团 三叉神经
3． 舌肌：舌内肌、舌外肌 搅拌、形成并吞送食团 舌下神经
l 正常人的摄食过程可分为五个期：
（一）口腔前期
（二）口腔准备期
（三）口腔期
（四）咽期
（五）食管期
（理解用）（一） 口腔前期
在口腔前期，患者通过视觉和嗅觉感知食物，用餐具、杯子或手指将食物送入口中。
（二） 口腔准备期
在口腔准备期，患者要充分张口，接受食物并将其保持在口腔内，在口腔感知食物，品评食物的味道与质地。如果是固体食物，需要咀嚼肌、下颌及面颊运动协作、准备食团使其适于吞咽。在这个阶段，软腭位于舌后部以阻止食物或流质进入咽部。
（三） 口腔期
在口腔期，预备好的食团经口腔向咽推动。唇及颊肌收缩向后传递食团，同时舌与硬腭接触向后推动食团，驱动食团通过口腔到舌根部
口腔期：舌活动，软腭上抬，口腔闭合
（四） 咽期
在咽期，产生吞咽反射，软腭上抬，关闭鼻腔、声门关闭，气道关闭防止误吸、喉穿透。喉向上、向前倾斜运动，咽蠕动挤压食团通过咽下移向环咽肌。环咽肌位于食管上部，放松时食团可通过，进入食管。
吞咽反射：软腭上抬，喉部上抬，缩咽肌收缩。若无吞咽发射则主动咽下的动作消失。
（五） 食管期
食管期开始于食团通过环咽肌。食管产生顺序蠕动波推动食团通过食道，位于食管下端的下食管括约肌随之放松，使食团进入胃。

吞咽障碍（dysphagia）是指由于口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变，导致食物从口腔进入到胃的过程出现障碍。多见于脑卒中、脑外伤、帕金森病等。
评定目的
1． 确定患者是否存在吞咽障碍，判断其性质、类型、程度及其可能原因；
2． 了解患者有关误吸的危险因素，确定是否需要改变提供营养的方式，以改善营养状态；
3． 找出吞咽过程中存在的解剖或生理异常，为制定治疗方案及确定进食方式提供客观依据；
4． 确定患者是否能进行或耐受仪器检查。
饮水试验分级标准
Ⅰ。可一次喝完，无呛咳
Ⅱ。分两次喝完，无呛咳
Ⅲ。能一次喝完，但有呛咳
Ⅳ。分两次以上喝完，且有呛咳
Ⅴ。常常呛住，难以全部喝完
判断：正常：Ⅰ级，5秒内完成
可疑：Ⅰ级，5秒以上完成；Ⅱ级
异常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级
（以下均辅助理解用）
吞咽过程评定：吞咽造影（VF）， 吞咽内窥镜检查（VE）
吞咽障碍的治疗：一、进行首次试验进食的条件：病情稳定，清醒状态，可以合作
二、 鼻饲管的副作用
1． 神经系统损害的情况下是一种机械性干扰
2． 部分阻断了鼻腔气流而使吞咽更加困难
3．长期用使口腔粘膜干燥而干扰吞咽过程
4．可使食物粘附在上面，在不适宜的时候落 下或被吸入
三、食物的选择
1．混合性食物
2． 易激发吞咽反射
3． 最大程度刺激感觉器官
4． 粘度高易形成食团
5． 密度高柔软的固体食物
6． 环咽肌痉挛者，食物越稠越安全，碎冰块比较容易下咽
7． 米饭不容易吞咽，鱼肉容易，瘦肉比白肉困难
注意：1。不要用液体冲服固体食物（记住）
2． 不要把液体食物和固体食物一口吞下
.3。圆饼干5-6口比较合适
.4。先可乐后水，先冷饮后热饮
.5。吞咽清喉后，再进行下次吞咽（记住）
四、进食过程
自主控制
l 端坐，头部向前，颈部弯曲
l 每次进食量要小
l 应仔细观察每一次吞咽过程，喉上抬的运动要特别注意
l 少量多餐
五、弛缓型吞咽障碍的治疗
治疗原则
l 建立有效的交流方式
l 应用安全、有刺激性的食物以建立和恢复吞咽反射
l 利用完整的自主控制促进吞咽机能，增进口咽
l 肌肉力量
l 外科介入
六、具体治疗方法
l 交流
l 食物的选择
l 口腔知觉的训练
l 增加肌肉力量
l 自主控制
l 外科手术

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