第6单元 肺癌.doc

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第6单元 肺癌
一、病理分类
1．按部位分分为 中心型肺癌和周围型肺癌。
2．按细胞类型分　①鳞状上皮细胞癌（鳞癌）（2002）：最常见的肺癌，约占50％，多见于老年男性，多为中心型肺癌。生长速度缓慢，病程较长，对放射和化疗敏感。先经淋巴转移（肺癌最常见的转移途径），血行转移较晚。②小细胞癌（未分化小细胞癌）：多见于男性，多为中心型肺癌。细胞形态如燕麦穗粒，又称燕麦细胞癌。恶性程度高，生长快，早期经淋巴和血行转移。对放射和化疗敏感，预后最差。③腺癌（2003）：发病年龄较小，多见于女性，多为周围型肺癌。生长较慢，早期血行转移，晚期出现淋巴转移。细支气管肺泡癌是肺腺癌的一种类型。④大细胞癌：少见，可发生于肺门附近或肺边缘的支气管，恶性程度较小细胞癌低，手术切除机会多。
二、临床表现
肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否压迫侵犯邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。早期肺癌无任何症状，大多在X线检查时发现。
（1）原发肿瘤引起的症状（2000）：①咳嗽。癌肿位于大的支气管内（中心型）引起的刺激性咳嗽，堵塞较大支气管出现胸闷、气促、发热和胸痛。②血痰。多为痰中带血，是肺癌最常见的症状之一，大量咯血少见。③胸闷、哮鸣、气促。常由于气道狭窄或肺部感染所致，压迫大支气管引起呼吸困难。④体重下降。⑤发热。肿瘤坏死或继发肺部感染。
（2）肿瘤压迫或侵犯邻近器官的症状：①胸痛。肿瘤侵犯胸膜、肋骨和胸壁，疼痛呈持续和固定性。②吞咽困难。肿瘤压迫或侵犯食管。③声音嘶哑。肿瘤压迫或侵犯喉返神经。④上腔静脉综合征。肿瘤压迫上腔静脉，使其回流受阻，表现头面部、颈部和上肢水肿，颈静脉曲张及胸前静脉曲张和淤血。⑤霍纳（Homer）综合征。肺尖癌浸润或压迫颈交感神经，表现同侧瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷及面部无汗。上叶顶部肿瘤（Pancoast瘤）易产生颈交感神经综合征。
（3）由癌肿远处转移引起的症状：①直接扩散。癌肿直接侵入邻近肺组织，癌肿中心可液化坏死形成癌性空洞，癌肿生长扩大，可侵犯胸内其他组织和器官。还可沿支气管壁向腔内生长，造成支气管腔内部分或全部阻塞。②淋巴转移是常见的转移途径。癌细胞经支气管和肺血管周围的淋巴道，到肺门、隆突下或纵隔及气管旁淋巴结，纵隔和气管旁以及颈部淋巴结转移，一般发生在肺癌同侧，如发生在对侧，称交叉转移。③血行转移。肺癌晚期表现。小细胞癌和腺癌的血行转移较鳞癌更常见。常见转移部位有肝、骨骼、脑、肾上腺等。
（4）非转移性的全身症状：癌肿产生内分泌物质，如骨关节病综合征、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等，这些症状在切除肺癌后可能消失。
三、检查方法
1．胸部影像学检查 是发现肿瘤最重要的方法之一。可通过透视正侧位X线胸片和CT
发现肺部阴影（2005）。
2．磁共振显像（MRⅠ）与CT相比，在明确肿瘤与大血管之间的关系上有优越性，而在发现小病灶（＜5mm）方面则不如CT敏感。
3．单光子发射计算机断层显像（SPECT）
4．正电子发射计算机体层显像（PET）
5．痰脱落细胞检查
6．纤维支气管镜检查和电子支气管镜检查
7．针吸细胞学检查
8．纵隔镜检查
9．胸腔镜检查
10．开胸肺活检
11．肿瘤标志物检查
四、诊断方法与鉴别诊断
1．肺癌的主要诊断方法　X线检查，痰细胞学检查（痰细胞学检查找到癌细胞，可确诊），支气管镜检查（对中心型肺癌诊断阳性率高），纵隔镜检查（对中心型肺癌诊断的阳性率高），放射性核素肺扫描检查，经胸壁穿刺活组织检查（对周围型肺癌阳性率较高），转移灶活检，胸腔积液检查，寻找癌细胞，剖胸检查。
2．肺癌的鉴别诊断　①肺结核：肺结核球与周围型肺癌、粟粒型肺结核与弥漫型细支气管肺泡癌、肺门淋巴结结核与中心型肺癌相鉴别。肺癌与肺结核合并存在：中年以上肺结核病人，在原有肺结核病灶附近或其他肺内出现密度较浓的块状阴影、肺叶不张、一侧肺门阴影增宽，以及在抗结核药物治疗过程中肺部病灶未见好转，反而逐渐增大等情况时，都应引起对肺癌高度怀疑，需进一步行痰细胞学检查和支气管镜检查。②支气管肺炎：发病较急，感染症状明显。X线片表现为边界模糊的片状或斑点状阴影，不局限于一个肺段或肺叶。经抗菌治疗后，症状迅速消失，肺部病变吸收也较快。③肺脓肿：有明显感染症状，痰量多，X线片上空洞壁较薄，内壁光滑，常有液平面。④纵隔淋巴肉瘤：生长迅速，临床上常有发热和其他部位表浅淋巴结肿大。X线片上表现为两侧气管旁和肺门淋巴结肿大。对放射疗法高度敏感。纵隔镜检查可以有助于明确诊断。
五、治疗
治疗方案主要根据肿瘤的组织学决定。通常SCLC发现时已转移，难以通过外科手术根治，主要依赖化疗或放化疗综合治疗。相反，NSCLC可为局限性，外科手术或放疗可根治，但对化疗的反应较SCLC差。
（一）非小细胞肺癌（NSCLC）
1．局限性病变
（1）手术：对于可耐受手术的Ⅰ a、Ⅰ b、Ⅱ a和Ⅱb期NSCLC，首选手术。
（2）根治性放疗：Ⅲ期患者以及拒绝或不能耐受手术的Ⅰ、Ⅱ期患者均可考虑根治性放疗。
（3）根治性综合治疗：对产生Horner综合征的肺上沟瘤可采用放疗和手术联合治疗。
2．播散性病变 不能手术的NSCLC患者中70％预后差。可根据行动状态评分为0（无症状）、1（有症状，完全能走动）、2（＜50％的时间卧床）、3（＞50％时间卧床）和4（卧床不起）选择适当化疗或放疗或支持治疗。
（1）化学药物治疗（简称化疗）：如紫杉醇＋卡铂、多西紫杉醇＋顺铂或长春瑞滨＋顺铂，吉西他滨＋顺铂以及丝裂霉素C＋长春地辛＋顺铂等以铂类为基础的化疗方案。
（2）放射治疗（简称放疗）。
（3）靶向治疗。
（4）转移灶治疗。
（二）小细胞肺癌（SCLC）
推荐以化疗为主的综合治疗以延长患者生存期。
1．化疗 常使用的联合方案是足叶乙苷加顺铂或卡铂，3周一次，共4～6个周期。
2．放疗 对明确有颅脑转移者应给予全脑高剂量放疗（40Gy）
3．综合治疗
（三）生物反应调节剂（BRM）
历年考点串讲
肺癌自1999～2009年以来共考过4题，临床表现相关题目3道，检查相关题目1道。从试题出现的频率来说，肺癌并非每年的必考考点，所占考题不多，1～2道，着重考临床表现及组织学类型，故对以上两方面的内容需熟练掌握。
常考的细节有：
1．原发性支气管肺癌早期最常见的表现是刺激性咳嗽。
2．原发性支气管肺癌肺部体征可闻及局限性哮鸣音，且对β2受体激动药疗效不佳。
3．原发性支气管肺癌最常见的组织学类型是鳞状细胞癌。
4．典型病例一：男性，50岁，咳嗽伴声音嘶哑3个月，右锁骨上窝触及一个肿大的淋巴结，质硬无压痛，提示该患者的诊断是肺癌。
5典型病例二：男性，64岁，反复咳嗽、咳痰，痰中带血2周。体温38．3℃，WBC 12×109／L，X线胸片示右肺门肿块影，伴远端大片状阴影，抗炎治疗阴影不吸收。最可能的诊断是肺癌。

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