沈阳市城镇居民基本医疗保险.doc

沈阳市城镇居民
基本医疗保险参保就医指南

一、哪些居民可以参加城镇居民基本医疗保险？
1、具有本市城镇户籍的学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民；
2、具有本市城镇户籍的18周岁以上劳动年龄段内未参加职工基本医疗保险的非从业城镇居民；
3、具有本市城镇户籍的男60周岁以上、女55周岁以上，不属于职工基本医疗保险覆盖范围的城镇老年居民，及未享受养老金或退休金待遇的城镇老年居民；
4、具有本市城镇户籍，符合我市灵活就业人员身份的居民可以自愿选择参加居民医疗保险；
5、外埠人员在我市购买商品房的，房主及其在同一户口簿的配偶、双方父母和子女符合居民参保条件的，可以参加我市居民医疗保险。
二、如何办理城镇居民医疗保险参保？
居民参加医疗保险由所在街道和社区或区、县（市）民政部门于每年10月份，统一组织办理参保、核定手续。
（1）新参保居民
符合参保条件的居民（中小学生、低保人员、低保边缘户人员除外），直接到街道社区申请办理参保并将所需保险费交给社区，按要求填写《城镇居民参保登记表》、并提供《户口簿》、《居民身份证》和《中华人民共和国残疾人证》原件和复印件；再由街道社区将医疗保险费交到沈阳市城镇居民基本医疗保险基金财政专户，将缴费凭证、医疗保险卡、就医手册发放到参保人员手中。
低保人员、低保边缘户人员，到所在区、县（市）民政部门申请办理参保，按要求填写《城镇居民参保登记表》、并提供《户口簿》、《居民身份证》、《沈阳市城市居民最低生活保障金领取证》、《沈阳市城市居民低保边缘户生活补助金领取证》原件和复印件，然后将所需保险费用交给区民政局，由区民政局将医疗保险费交到沈阳市城镇居民基本医疗保险基金财政专户。
（2）已参加过医疗保险的居民（即继续参保的居民）
符合参保条件的居民，应向所在各区、县（市）民政部门或街道社区申请办理参保，只要将姓名、医保卡号及身份证号等相关信息资料，及所需参保费用，交至区、县（市）民政部门或街道社区申请办理续保即可。
三、居民除了在每年10月份统一组织办理参保外还可以在什么时间参保？
1.自2010年开始实行按月申报核定业务，具体参照沈劳社发〔2008〕35号文件规定实施。
2.参保人员可在每年1月1日至8月20日期间办理参保、核定手续。
3.经民政部门新认定符合参加城镇居民基本医疗保险条件的特困人员或当年8月20日前出生并取得本市城镇户籍的新生儿（应在出生后3个月内参保并缴费），可按月申报核定。
四、缴纳医疗保险费标准、政府补贴标准分别为多少？
表一 城镇居民基本医疗保险参保、缴费一览表　　 　单位：元
参保对象
参保类别
基本医疗保险
大额补充医疗保险
合计
其中
个人应缴
政府补助
享有本市城镇户籍的老年人
男60周岁（含60周岁）、女50周岁（含50周岁）以上
495
297
198

38

重症残疾人（二级以上）
495
50
445
低保户
495
50
445
低保边缘户
495
228
267
从外地迁入本市并符合参保条件（未满两年 ）
495
495
0
享有本市城镇户籍的成年人
满18周岁以上非在校学生及男60周岁、女50周岁以下
495
455
40
重症残疾人（二级以上）
495
50
445
低保户
495
50
445
低保边缘户
495
228
267
从外地迁入本市并符合参保条件（未满两年）
495
495
0
18周岁以下非在校居民
非在校居民
80
40
40
0
低保户
80
8
72
重度残疾人
80
8
72
低保边缘户
80
37
43
注：1.参保人员除缴纳基本医疗保险费外，还须缴纳大额医疗保险费（18周岁以下未成年人除外）。
2.居民在转换身份时（主要指18周岁以下未成年人就业后参加城镇职工基本医疗保险）医疗保险卡、就医手册不需要更换，可继续使用。
3.今年低保户中的分类救助人员参保由政府全额补助，不收取个人缴费部分，只收取大额费用。
五、分类救助人员有那些？
分类救助人员是指：70岁以上高龄老人、二级以上重度残疾人员、不能自理的重病人员、丧偶单亲人员、大学生、60岁以上其它伤残等级的残疾人员、60岁以上能够自理的重病人员、优抚对象等低保人员。
六、城镇居民基本医疗保险医疗待遇是如何规定的？
1.城镇居民基本医疗保险试点期间，待遇等待期为3个月。
2.民政部门认定的特困人员于每年1月1日至8月20日期间参保并缴费的，自参保缴费（缴纳一年保费）到帐次月起，享受当年城镇居民基本医疗保险待遇和特困居民医疗救助待遇，待遇享受到当年12月31日。
3、取得本市城镇户籍的新生儿，在出生三个月内办理参保手续的，自出生之日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。
4.其他新参保人员与中断缴费人员，自参保缴费（缴纳一年保费）到帐起3个月后享受医疗保险待遇，待遇享受到当年12月31日。
七、户籍新迁入本市且超过法定退休年龄的人员如何办理居民医保？
从2007年10月1日后户籍从外地迁入本市并符合参保条件且超过法定退休年龄的人员，除持《户口簿》、《居民身份证》原件及复印件外，还应同时提供原户籍地社会保险部门开具的不享受基本医疗保险待遇的证明。在异地享受养老金或退休金待遇，退休后户籍迁入本市的人员，不属于参保范围。
八、参保人员在门、急诊就医有什么待遇？
1.急诊：指急诊抢救死亡发生的医疗费用；参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的，其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；
2.门诊规定病种：
18周岁以下未成年人：患有恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、I型糖尿病和伴有并发症的II型糖尿病、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、再生障碍性贫血。
成年和老年居民：患有恶性肿瘤放疗、化疗（仅限膀胱灌注）、尿毒症透析、器官移植抗排斥反应治疗、慢性病毒性丙型肝炎抗病毒治疗、陈旧性心肌梗塞、伴有并发症的糖尿病、3期高血压、恶性肿瘤抗肿瘤药物治疗、慢性病毒性乙型肝炎及其引起的代偿期肝硬化抗病毒治疗、系统性红斑狼疮、银屑病（脓疱型银屑病、关节病型银屑病、红皮病型银屑病）、骨髓增生异常综合症。
门诊规定病种具体办理程序：患有门诊规定病种的患者持本人确诊病历资料、医疗保险卡、就医手册、近期免冠一寸彩照2张、身份证原件及复印件2张，在指定医院进行申报，经医疗专家组审核鉴定符合认定标准后，由市医保中心发放《沈阳市基本医疗保险门诊规定病种证》。
九、参保人员如何就医？
参保人员须持本人医疗保险卡和就医手册，到沈阳市居民定点医疗机构就医。
在定点医疗机构住院治疗者，需预先交纳统筹基金起付标准及个人承担比例部分，并将医疗保险卡、就医手册交定点医疗机构。
结算时，只需要缴纳个人负担费用；应由统筹基金支付的费用，由市医保中心与定点医疗机构直接结算。
结算后，将医疗保险卡、就医手册取回。
十、门诊规定病种医疗费用报销比例为多少？
表二 门诊规定病种医疗费用报销比例 单位：元
医疗机构级别
或发生状况
统筹基金
起付标准
统筹基金
支付比例
个人
自付比例
社区卫生服务站
（门诊部、卫生所）
0
85％
15％
一级
0
80％
20％
二级
0
70％
30％
三级
0
60％
40％
特大型三级
0
55％
45％
十一、住院医疗费用报销比例为多少？
表三 城镇居民基本医疗保险住院医疗费用报销比例一览表 单位：元
费用
发生
地
医院等级
统筹基金起付标准
报销比例
成年及老年人
18周岁以下未成年人
统筹基金支付比例
个人
自付比例
市级
统筹
范围
内
一级（含社区）
200
100
80％
20％
区属二级（含比照区二级）
300
150
75％
25％
市属二级（含比照市二级）
400
200
70％
30％
三级
600
300
60％
40％
特大型三级
900
500
55％
45％
外省、市
经审批后转外就医
－
1000
45%
55%
2000
－
30%
70%
注：1.急诊抢救死亡发生的符合政策规定的医疗费用，统筹基金按50％比例支付。
2.参保人员在定点医疗机构或非定点医疗机构门诊急诊抢救留观并符合住院标准转住院治疗的，其留观期间符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用，由统筹基金支付50％，个人自付50％；不符合住院的，统筹基金不予支付；
3.统筹基金起付标准指住院时在启动统筹基金前，必须由个人支付的住院医疗费用金额（不含自费和乙类药品及特殊检查、特殊治疗的个人先行支付比例的费用）。但精神病、急慢性传染性肝炎、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核4种疾病不设立统筹基金起付标准；恶性肿瘤患者在一个自然年度内多次住院，每年只需交纳首次住院的统筹基金起付标准。
十二、居民医疗保险年最高支付限额是多少？
成年居民及老年居民医疗保险年最高支付限额10.5万元，其中：基本医疗保险统筹基金年最高支付限额为5.5万元，大额补充医疗保险年最高赔付限额5万元。18周岁以下未成年人统筹基金年最高支付限额10万元。
十三、居民医疗保险参保人员能否享受生育保险待遇？
自2010年1月1日起，参加城镇居民基本医疗保险的人员在待遇期内，符合计划生育政策规定，因分娩发生的住院医疗费用纳入城镇居民医疗保险统筹支付范围，享受生育住院医疗费限额补贴。

温馨提示:
上述内容如遇政策调整，以新政策为准。
如果您想进一步了解我市居民医疗保险的政策规定及经办流程，可登陆沈阳市医保中心网站（）或中信银行网站（）。
咨询电话：12333 62161771
居民参保管理处电话：62421302
医疗保险卡挂失及查询电话：62167890

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二〇一〇年六月
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