体温单填写规范.doc

附件一：体温单填写规范体温单由护士填写，内容包括：病人姓名、年龄、科别、床号、入院日期、住院病历号、日期、住院天数、手术后天数、时间、体温、脉博、呼吸、血压、入量、出量、大便次数、体重、身高、页码等。一、 用蓝黑墨水笔填写下列各项：1、部分眉栏项目的书写：（1） 科别：必须写全称。例如：精神科一。转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如： 精神科一科别：精神科二（2） 床号：须写明病室和床号。例：原1023 。转床位应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号（202-4），用箭头连接。 例如： 2024 床号： 1023（3） 入院日期:年份必须写4位数，格式为年月日。例如20100819（4） 日期：入院第一天日期填写格式为年月日。例如20100819；每页第一日填写格式为年 月日，例如： 20100826；其余6天只填写日；如遇到新的月份，应填写 月日，例如：0901；遇到新的年度， 填写 年月日，例如：201101012、住院日数：从入院当天起写“1”，连续写至出院当日。3、手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第一次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。4、底栏：在体温单绘制图以下栏内包括血压、入量、出量、大便次数、体重、身高等。项目栏已经注明剂量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。（1）血压：按医嘱或者护理常规测量并记录，入院当天应记录，以后每周至少记录1次，记录在常规检查记录单上。如需每日记录一次，将测量数据以分式记录在相应时间栏内，如为下肢血压应标注，记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。单位：毫米汞柱（mmHg）（2）入量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（3）出量应按医嘱记录，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。单位：毫升（ml）。（4）大便：大便次数均于下午测温时询问，结果记入当天的大便栏内，每24小时记录一次。患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次灌肠后又排便1次；“”表示大便失禁，“”表示人工肛门。单位：次/日。（5）新入院及出院患者不足24小时的不记录二便。（6）体重：新入院病人的体重常规记录在体温单相应栏内，长期住院患者或改为二、三级护理后，每周均需要测量体重，记录在常规检查记录单上；如因病情重或特殊原因不能测量者，以“卧床”表示。单位：公斤（kg）。（7）身高：新入院患者当日应当测量身高并记录。单位：厘米（cm）。（8）空格栏:可作为需观察增加内容和项目，如药物过敏试验等。（9）药敏试验：填写药物名称及试敏结果。试敏结果记录在相应的空格栏内，用蓝黑墨水笔写“（阴性）”，如阳性括号内用红色墨水笔填写“（阳性）”，不用“（+）”“（）”表示。同一天做两种或两种以上药敏试验时，结果填写在相应空格栏内，依次上下排列。二、用红色笔填写下列各项：1、4042之间的记录：应当用红色笔在4042之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余时间记录均按24小时制，破折号占两小格，精确到分钟。死亡时间应当以“死亡于X时X分”的方式表述。2、转入由接收科室填写（接收科室接收时用红笔填写“转入”）。三、体温曲线的绘制：（1）用蓝黑碳素笔绘制：口温“”，腋温“”，肛温“o”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。（2）每小格为0.2，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单3542之间，相邻温度用蓝线相连。 （3）体温不升时，可将“不升”二字写在35线以下。（4）物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。四、脉搏曲线的绘制：（1）脉搏以红色“”表示，相邻的脉搏用红线相连。（2）如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示。注：体温的蓝色“”和脉搏红色“”的绘制标准是2毫米。五、呼吸：（1）呼吸应根据医嘱记录（包括新入院患者及静脉输液患者），用蓝黑墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。六、体温单绘制规定：1、新入院病人体温单绘制规定：新入院病人每天测体温、脉搏2次（6：00、14：00）连续3天，无异常者改为每日14：00测体温、脉搏1次。测至改级为止，按医嘱所改护理级别执行，如改为一级护理按第六项第2条执行，如改为二、三级护理按第六项第3条执行。2、一级护理病人体温单绘制规定：每日测一次，测至改级为止，第一天在体温单相应时间内绘制、填写，以后每天在14：00时测量并绘制。3、二、三级护理病人体温单绘制规定：精神科一级护理病人，改为二级或三级护理后，每天下午15：00测量一次体温、呼吸、脉搏，记录在常规检查记录单上，并签护士全名。4、静脉输液病人体温单绘制规定：医嘱有静脉输液的病人，体温、脉搏、每日测2次（6：00、14：00），（如输液病人的体温达到37.5及以上者，按第六项第5点执行），测至医嘱停止为止，第一次遵照医嘱在相应时间内绘制，其余每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写。5、体温37.5及以上者体温单绘制规定：体温达到37.5及以上者，每日测体温、脉搏4次（6：00、10：00、14：00、18：00）并绘制在体温单上，至体温恢复正常3天后改为记录在常规检查记录单上。6、转科病人体温单绘制规定：转入由接收科室填写、绘制，转科病人的体温单应当另起新页记录，页码顺排。转科病人，每日测体温、脉搏2次，连续测量三天，第一天遵照医嘱在相应时间内绘制，其余两天，每日早在6：00，下午14：00时内绘制填写，3天后按相应护理级别要求执行，如有静脉输液的病人按第4条执行。体温达到37.5时按第5条执行。7、体温单在不绘制的时候，其体温单上的住院日数计算方式为：以病人第一天住院开始算起，计算病人实际住院日数，记录在相应的栏目内，如有出院、死亡、返院，体温在37.5以上，有静脉输液等情况，需要绘制体温单时，应重起一页体温单绘制。8、走失的病人，找回后按第六项第1条的规定绘制。9、出量、入量记录：按医嘱及病情需要如实填写24小时总量。10、呼吸遵医嘱测量并记录。11、二级护理病人出院时应在体温单上另起一页，在相应出院时间上标记出院，不用记录体温、脉搏、血压、体重及二便。七、其他长期住院的精神科病人或改为二级护理的病人，如体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征无异常表现，将其记录在常规检查记录单上，要求每日15：00时记录，血压、体重每七天记录一次。 附体温单样模6