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临床路径-神经内科7颅内静脉窦血栓形成临床路径（2010年版）一、颅内静脉窦血栓形成临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、中国脑血管病防治指南（中华医学会神经病学分会）。1.急性或亚急性起病，伴有或不伴有意识障碍。2.临床表现多样，主要为颅内压增高、癫痫发作和神经功能缺损。3.头颅CT直接征象和间接征象提示颅内静脉系统血栓，头颅MRV显示颅内静脉窦显影不良，DSA显示颅内静脉窦显影不良。4.腰穿脑脊液压力增高，常规、生化检查能排除其他疾病。5.排除良性颅内压增高等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经病学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）和中国脑血管病防治指南（中华医学会神经病学分会）。1.抗血栓治疗：（1）抗凝：普通肝素/低分子肝素或华法令（每日监测APTT、INR）。（2）溶栓：尿激酶或r-TPA。2.病因治疗：针对炎症性和非炎症性两类疾病进行治疗。3.对症治疗：（1）降低颅内压。（2）控制体温。（3）防治癫痫。（4）维持水电解质平衡。（5）治疗感染。（6）营养支持。（四）标准住院日为24周。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：I67.6颅内静脉窦血栓形成疾病编码。2.患有其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断临床路径流程实施。3.无严重脑内出血及其他并发症和伴发疾病（恶性肿瘤、血液系统疾病、免疫系统疾病、心、肺、肝、肾功能衰竭、外伤等）。（六）住院期间检查项目。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血沉,感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平；（3）心电图、X线胸片；（4）腰穿脑脊液压力、常规生化、病原学检查等检查；（5）头颅CT平扫及增强扫描、头颅MRI和CTV/MRV。2.根据患者病情可选择的检查项目：肿瘤全项、抗核抗体、ENA、类风湿因子、蛋白C、蛋白S、抗心磷脂抗体、全脑血管造影（DSA）。（七）选择用药。1.尿激酶或r-TPA等溶栓药物（急性起病，病程相对较短患者）。2.普通肝素/低分子肝素及华法令（每日监测APTT、INR）等。3.甘露醇、甘油果糖、速尿等（颅内压增高患者）。4.对症治疗药物：（1）有癫痫发作者抗痫药物治疗。（2）纠正水、电解质紊乱药物。（八）出院标准。1.病情平稳和神经功能缺损表现有所好转。2.并发症得到有效控制。（九）变异及原因分析。1.原发疾病或并发症使病情危重，需转入ICU治疗。2.住院期间感染（颅内或颅外）加重，需进一步抗感染治疗，从而导致住院时间延长和费用增加。3.颅内压难以控制并有引起脑疝可能者需请神经外科协助诊治。4.并发症加重者须进一步治疗，从而导致住院时间延长和住院费用增加。二、颅内静脉窦血栓形成临床路径表单适用对象：第一诊断为颅内静脉窦血栓形成（ICD-10：I67.6） 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：24周时间住院第1天主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完善辅助检查 评估既往辅助检查结果，必要时复查 初步确定治疗方案 完成首次病程记录等病历书写 向患者及其家属告知病情、检查结果及治疗方案，签署病重通知、腰穿检查的知情同意书 必要时向患者及家属介绍病情变化及预后重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 用药依据病情下达临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、肿瘤全项、感染性疾病筛查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血同型半胱氨酸、凝血功能、抗“O”、纤维蛋白原水平 心电图、X线胸片 腰穿：压力、脑脊液常规、生化、病原学等检查 头颅CT平扫及增强扫描、头MRI及CTV/MRV、全脑血管造影（DSA）主要护理工作 入院宣教及护理评估 正确执行医嘱 严密观察患者病情变化 病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第2天住院第35天住院第6天主要诊疗工作 上级医师查房 书写病程记录 继续观察病情变化，并及时与患者家属沟通 复查患者抽血项目中异常的检查 三级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 完成三级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 病情稳定者请康复科评估，并制定康复计划 上级医师查房 根据患者病情调整治疗方案和检查项目 神经科查体 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 康复治疗重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 既往基础用药 抗凝药物或溶栓药物临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 根据特殊病史选择相应检查 相关科室会诊长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 既往基础用药 抗凝药物临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经科护理常规 一/二级护理 既往基础用药 抗凝药物临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，每日测INR，若使用普通肝素，每日监测APTT 依据病情需要下达主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第712天住院第1327天住院第28天（出院日）主要诊疗工作 三级医师查房 根据患者具体病情调整治疗方案和检查项目 完成上级医师查房记录 向患者及家属介绍病情及相关检查结果 相关科室会诊 复查结果异常的化验检查 康复治疗 主管医师查房、了解患者治疗反应 通知患者及其家属明天出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 再次向患者及家属介绍病出院后注意事项 患者办理出院手续 告知患者定期随访重点医嘱长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 既往基础用药 抗凝药物临时医嘱： 必要时复查异常的检查 如果使用华法令，定期测INR，若使用普通肝素，定期测APTT 依据病情需要下达长期医嘱： 神经科护理常规 一级护理 既往基础用药 抗凝药物临时医嘱： 通知明日出院出院医嘱： 出院带药主要护理工作 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 观察病情变化同前 按时评估病情，相应护理措施到位 出院带药服用指导 告知复诊时间和地点 交待常见的药物不良反应，嘱其定期门诊复诊病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名