A1 承包商专用表格.doc

监理专用表格及使用说明（承包单位用表）

目录
使用说明

A1工程开工/复工报审表
A2施工组织设计（方案）报审表
A3分包单位资格报审表
A4 报验申请表
A5工程支付申请表
A6监理工程师通知回复单
A7工程临时延期申请表
A8费用索赔申请表
A9工程材料/构配件/设备报审表
A10工程竣工报验单
A11计日工申请表
A12重大事故报告单
A13重大事故处理申报表
A14价格调整申请表

A1 1、用于工程项目开工及停工后恢复施工。如整个项目一次开工，只填报一次，如工程项目中涉及较多单位工程，且开工时间不同，则每个单位工程开工都应填报一次。此时将表头的“复工”两个字划掉。
2、因各种原因工程暂停，承包单位准备恢复施工，工程复工报审时，将表头上的“开工”划掉。
3、表中证明文件，是指证明已具备开工或复工条件的相关资料。
A2 用于承包单位报审施工组织设计（方案）。施工过程中，如经批准的施工组织设计（方案）发生改变，项目监理机构要求将变更的方案报送时，也采用此表。承包单位对重点部位、关键工序的施工工艺、新工艺、新材料、新技术、新设备的报审，也采用此表。
A4 本表主要用于工程质量检查验收申报。
1、 用于隐蔽工程的检查和验收时，当承包单
位完成自检，填报此表提请监理人员确认，在填报此表时应附有相应工序和部位的工程质量检查证。
2、用于施工放样报检申请时，应附有承包单位的施工放样成果。
2、 用于分项、分部、单位工程质量检验评定
报审时，应附有相关的质量检验的评定标准要求的资料及规范规定的表。
A5 表中附件是指和付款申请有关的资料，如已完成合格工程的工程量清单、价款计算及其他和付款有关的证明文件和资料。
A10表中附件是指可用于证明工程已按合同约定完成并符合竣工验收要求的资料。
A11本表属合同约定以外，与工程有关的工作承包单位提出使用计日工来完成此工作。
A12、A13重大工程质量事故和安全事故均用此表。

A1
工程开工报审表

工程名称：优派能源（新疆）矿业有限公司石庄沟矿井主斜井 编号：01

致：新疆天阳工程监理公司（监理单位）
我方承担的 优派能源（新疆）矿业有限公司石庄沟矿井主斜井 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：1、开工报告

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

审查意见：

项目监理机构 新疆天阳工程监理有限公司

总监理工程师

日 期 2007年 月 日

A2
施工组织设计（方案）报审表

工程名称：优派能源（新疆）矿业有限公司石庄沟矿井主斜井 编号：01

致：新疆天阳工程监理公司 （监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 优派能源（新疆）矿业有限公司石庄沟矿井主斜井工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附： 施工组织设计（方案）

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构 新疆天阳建筑工程监理公司

总监理工程师

日 期

A3
分包单位资格报审表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位） 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附： 1、分包单位资质材料；
2、分包单位业绩材料。
分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

料石砌碹支护工程报验申请表

工程名称：伊犁焦化厂60万吨/年煤矿改扩建工程 (风井) 编号：JG—2008—8

致： 新疆天阳监理公司（监理单位）
我单位已完成了伊犁双新焦化厂60万吨/年煤矿改扩建工程——+1600水平回风石门料石砌碹支护0.6m工程工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。
附件：
1、 检验评定表
2、 自检纪录

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期 2008 年 月 日

审查意见：

项 目 监 理 机 构 新疆天阳监理公司

总/专业监理工程师

日 期 2008 年 月 日

A5
工程款支付申请表

工程名称：新疆 编号：

致： 新疆天阳建筑工程监理有限公司 （监理单位）
我方已完成了
工作，按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 日前支付该项工程款共（大写） （小写： ），现报上
工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、 工程量清单；
2、 计算方法。

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

A6
监理工程师通知回复单

工程名称： 编号：

致：新疆天阳工程监理公司 （监理单位）
我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按要求完成了 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

复查意见：

项 目 监 理 机 构

总/专业监理工程师

日 期

A7
工程临时延期申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：
1、工程延期的依据及工期计算

合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、 证明材料

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

A8
费用索赔申请表

工程名称： 编号：

致： （监理单位）
根据施工合同条款 条的规定，由于
的原因，我方要求索赔金额（大写）
，请予以批准。

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

A9
工程材料/构配件/设备报审表

工程名称：伊犁焦化厂60万吨/年煤矿技改工程 (风井) 编号：001

致：新疆天阳工程监理公司 （监理单位）
我方于 2008 年 10 月 27 日进场的工程材料/构配件/设备数量
如下（见附表）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
+1600水平回风石门 ，
请予以审核。
附件：1、质量证明文件
2、自检结果

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项 目 监 理 机 构

总/专业监理工程师

日 期

A10
工程竣工报验单

工程名称： 新疆环鹏矿业公司四井田煤矿技改工程 编号： JG2007--1

致： 新疆天阳监理公司（监理单位）
我方已按合同要求完成了 四井田煤矿技改工程---回风上山147米 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附件： 自检记录
检验评定表

承包单位（章）
项 目 经 理
日 期

审查意见：

经初步验收，该工程

1、 符合/不符合我国现行法律、法规要求；
2、 符合/不符合我国现行工程建设标准；
3、 符合/不符合设计文件要求；
4、 符合/不符合施工合同要求。
综上所述，该工程初步验收合格/不合格，可以/不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

A11
计日工申请表

工程名称： 编号：

致监理工程师：

因 需要安排计日工完成，该项工作量：

，计划用工：

预计需要费用(大写) ，请审批。

承包单位： 承包单位代表：

日 期：

监理工程师审核意见：

驻地监理工程师：

日 期：

A12
重大事故报告单

工程名称： 编号：

致 监理公司：

年 月 日 时，在

发生一起 事故，现报告如下：

事故性质

造成损失

事故情况：

原因初步分析：

应急措施及初步处理意见：

待进行详细调查后，再另作报告。

承包单位： 承包单位代表：

日 期：

A13
重大事故处理申报表

工程名称： 编号：

致 监理公司：

现将 年 月 日发生的

事故处理意见报告如下：
事故性质

造成损失

事故部位

伤亡人数

事故情况简述：

原因分析：

责任公析：

事故处理和补救措施：

对责任者的处理意见：

承 包 单 位：
承包单位代表：
日 期：

监理单位：
总监理工程师： 日期：
业主： 日期：

A14
价格调整申报表

工程名称： 编号：
填表人

日期

项目名称
单位
原单价
（元）
调整价
（元）
单位差价（元）
本期
数量
本期调价
总（元）
调价依据
进货凭证

合计

承包单位： 承包单位代表：

日 期：

监理工程师审查意见：

经济监理工程师： 日 期：

驻地监理工程师： 日 期：