处方书写的基本.doc

一、处方书写的基本原则
    处方是由注册的执业医师和执业助理医师（以下简称“医师”）在诊疗活动中为患者开具的由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书，处方药必须凭医师处方销售、调剂和使用。医师处方和药学专业技术人员调剂处方应当遵循安全、有效、经济的原则，并注意保护患者的隐私权。
    医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范，药品说明书中的药品适应症、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
    开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方须严格遵守有关法律、法规和规章的规定。
    处方为开具当日有效。特殊情况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。
    二、处方权的获得与取消
   （一）处方权的获取：
    医师须在注册的医疗、预防、保健机构签名留样及专用签章备案后方可开具处方。
    1、医师处方权的授予：
    （1）注册执业医师
    （2）有明确的执业地点
    （3）有明确的执业类别与执业范围
    （4）根据个人申请，科主任签属意见，经所在医疗、预防、保健机构中的主管部门批准授予处方权。
    （5）取得处方权的医师应在执业地点的相关部门签名留样或留专用签章式样。
    2、执业助理医师处方权的授与
    在乡、民族乡、镇的医疗、预防、保健机构工作中执业助理医师，根据医疗诊治需要，经县级卫生行政部门核准，只在注册的执业地点有处方权，获取处方权的执业助理医师应在相关部门签名留样或留专用签章式样。
    3、无处方权的进修医师、试用期医师、实习医师，开具处方，须经所在医疗、预防、保健机构有处方权的执业医师审核、并签名或加盖专用签章后方有效，责任由签名医师负责。处方签名形式为（带教医师名/实习或进修医师名）。
    4、执业医师经设区的市级以上人民政府卫生主管部门考核合格，取得麻醉药品处方资格后，方可在医疗机构开具麻醉药品处方。
    5、精神药品、医疗用毒性药品，放射性药品的处方权，按有关法律、法规和规章执行。
    （二）处方权的取消
    医师被责令暂停执业、被责令离岗培训期间或被注销、吊销执业证书后，其处方权即被取消。调离注册机构处方权自行取消。
     各医疗、预防、保健机构必须建立医师申请，取得、取消处方权的文字档案。
     三、处方规格及内容：
    （一）处方规格
     处方由各医疗机构按规定的格式统一印制。麻醉药品处方、急诊处方、儿科处方、普通处方的印刷用纸应分别为淡红色、淡黄色、淡绿色、白色；精神药品处方用白纸绿字印制；医用毒性药品处方用白纸红字印制；并在处方右上角以文字注明，规格为130×245mm（见附图1、2、3、4、5、6）
     （二）处方内容
     1、前记：包括医疗、预防、保健机构名称、处方编号，费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病室和床位号、临床诊断、开具日期等，并可添列专科要求的项目。
     2、正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、规格、数量、用法用量。
     3、后记：医师签名和/或加盖专用签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药的药学专业技术人员签名。
       四、处方书写规则及书写示例：
     （一）处方书写规则
     1、处方记载的患者一般项目应清晰、完整，并与病历记载相一致。
     2、每张处方只限于一名患者的用药。
     3、处方字迹应当清楚，不得涂改。如有修改，必须在修改处签名及注明修改日期。
     4、处方一律用规范的中文或英文名称书写。医疗、预防、保健机构或医师、药师不得自行编制药品缩写名或用代号。书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
     5、年龄必须写实足年龄，婴幼儿写日、月龄。必要时，婴幼儿要注明体重。西药、中成药、中药饮片要分别开具处方。
     6、西药、中成药处方，每一种药品另起一行。每张处方不得超过五种药品。
     7、中药饮片处方的书写，可按君、臣、佐、使的顺序排列；药物调剂、煎煮的特殊要求注明在药品之后上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对药物的产地、炮制有特殊要求，应在药名之前写出。
     8、用量。一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名。
     9、为便于药学专业技术人员审核处方，医师开具处方时，除特殊情况外必须注明临床诊断。
     10、开具处方后的空白处应划一斜线，以示处方完毕。
     11、处方医师的签名式样和专用签章必须与在药学部门留样备查的式样相一致，不得任意改动，否则应重新登记留样备案。
     12、药品名称以《中华人民共和国药典》收载或药典委员会公布的《中国药品通用名称》或经国家批准的专利药品名为准。如无收载，可采用通用名或商品名。药名简写或缩写必须为国内通用写法。
     13、中成药和医院制剂品名的书写应当与正式批准的名称一致。
     14、药品剂量与数量一律用阿拉伯数字书写。剂量应当使用公制单位；重量以克（g ）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）计算。片剂、丸剂、胶囊剂、冲剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及霜剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应注明含量；饮片以剂或付为单位；气雾剂以瓶或支为单位。
     15、处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量；对于某些慢性病、老年病或特殊情况，处方用量可适当延长，但医师必须注明理由。
     16、麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方用量应当严格执行国家有关规定。开具麻醉药品处方时，应有病历记录。
     17、医师利用计算机开具普通处方时，需同时打印纸质处方，其格式与手写处方一致，打印的处方经签名后有效。药学专业技术人员核发药品时，必须核对打印处方无误后发给药品，并将打印处方收存备查。
     （二）书写示例
［示例处方1］总量法形式
R
  Mist.Pepsini        100ml
S. 10ml t.i.d  a.c
R
胃蛋白酶合剂100ml
     用法 10ml 3次/日  饭前
［示例处方2］单量法形式
R
Tab.vit.c100mg×40
    S. 100mg  t.i.d
  维生素C片100mg×40
      用法： 100mg  3次/日
［示便处方3］单量法形式
R
  Inj.kanamycin0.5×6
    S. 0.5 i.m  b.i.d
R
卡那霉素注射液0.5×6
      用法： 0.5  肌注  2次/日
［示例处方4］
R
  50%Inj.Glucosi      20ml×2
  Inj.vit.c           0.5×2 ×2次
    Sig        i.v    g.d
R
  50%葡萄糖注射液     20ml×2
  维生素C注射液      0.5×2 ×2次

   用法：静注      1次/日

［示例处方5］
R
  注射用青霉素钠40万u×12支
      用法：80万u  肌注  2次/日  皮试（一）
R
Inj Penicillin 40万u×12支
    S.           80万u i.m. b.i.d. C.T.(一)
［示例处方6］
R
  5%葡萄糖注射液     500ml
  10%氯化钾注射液    10ml ×2次
  维生素B6注射液    0.1     

     用法：静滴     1次/日

  0.9%氯化钠注射液   250ml
  庆大霉素注射液     4万u×4支 ×2次

      用法：静滴     1次/日

R
  5%Inj.Glucosi      500ml
  10%Inj.kalii chloridi  10ml ×2次
  Inj.vit.B6        0.1

    S.    v drip  q.d.

     0.9%Inj.Natrii chloridi    250ml
     Inj.Gentamicin       4万u×4 ×2次

       S. v drip  q.d.

［示例处方7］
R
  1%Naristilla Ephedrini 8mL
    S. nar.   3滴  t.i.d.
R
  1%麻黄素滴鼻液 8ml
     用法： 滴鼻   3滴  3次/日
［示例处方8］
R
  1%Aur.Glycetini Phenoli 8ml
    S. aur.    2滴  t.i.d.
R
  1%酚甘油滴耳剂 8ml
     用法：滴左耳 2滴  3次/日
［示例处方9］
R
   10%Ung.Lchthyoli 30g
    S.   us.ext b.i.d
R
   10%鱼石脂软膏30g
    用法：涂红肿处   2次/日
［示例处方10］
R
  布地奈德气雾剂 50ml×1瓶
      用法： 200ug 吸入  1次/日

    五、处方审核、调剂、发放与保管
    1、药学专业技术人员应按操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，包装；向患者交付处方药品时，应当对患者进行用药交待与指导。
    2、药学专业技术人员须凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
    3、取得药学专业技术资格人员方可从事处方调剂、调配工作。非药学专业技术人员不得从事处方调剂、调配工作。
    具有药师以上药学专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。药士从事处方调配工作；确因工作需要，经培训考核合格后，也可以承担相应的药品调剂工作。
    药学专业技术人员签名式样应在本机构药学部门或药品零售企业留样备查。
    药学专业技术人员停止在医疗、预防、保健机构或药品零售企业执业时，其处方调剂权即被取消。
    4、药学专业技术人员应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整，并确认处方的合法性。
    5、药学专业技术人员应当对处方药适宜性进行审核。包括下列内容：
    （1）对规定必须做皮试的药物，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
    （2）处方用药与临床诊断的相符性；
    （3）剂量、用法；
    （4）剂型与给药途径；
    （5）是否有重复给药现象；
    （6）是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
    6、药学专业技术人员经处方审核后，认为存在用药安全问题时，应告知处方医师，请其确认或重新开具处方，并记录在处方调剂问题专用记录表上，经办药学专业技术人员应当签名，同时注明时间。
    药学专业技术人员发现药品滥用和用药失误，应拒绝调剂，并及时告知处方医师，但不得擅自更改或者配发代用药品。
    对于发生严重药品和用药失误的处方，药学专业技术人员应当按有关规定报告。
    7、药学专业技术人员调剂处方时必须做到“四查十对”。查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，对药品、规格、数量、标签；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
    发出的药品应注明患者姓名和药品名称、用法、用量。
    发出药品时应按药品说明书或处方医嘱，向患者或其家属进行相应的用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
    8、药学专业技术人员在完成处方调剂后，应当在处方上签名。
    9、药学专业技术人员对于不规范处方或不能判定其合法性的处方，不得调剂。
    10、处方由调剂、出售处方药品的医疗、预防、保健机构或药品零售企业妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存1年。
    11、门诊、急诊、住院等药房发药窗口麻醉、精神药品调配基数不得超过本机构规定的数量。
    12、门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉、精神药品调配。
    13、处方的调配人、核对人应当仔细核对麻醉药品处方，签署姓名，并进行登记；对不符合规定的麻醉药品处方，处方调配人、核对人员应当拒绝发药。
    14、医疗单位对使用的麻醉药品专用处方应当专册登记。专册登记内容包括：姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、处方医师、处方编号、处方日期、发药人、复核人，使用《麻醉药品专用卡》时还需填写卡号、取药人姓名、身份证号。
    专用帐册的保存应当在药品有效期满后不少于2年。
15、医疗机构应对麻醉、精神药品按日做消耗统计，处方单独存放，按月汇总，至少保存2年。
    16、医疗机构麻醉、精神药品库必须配备保险柜，门、窗有防盗设施。二级（县级）以上医疗机构和有条件的一级（乡镇级）医疗机构麻醉、精神药品库应安装报警装置。
    门诊、急诊、住院等药房设麻醉、精神药品周转库（柜）的，均应配备保险柜。门诊、急诊、住院等药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉、精神药品均应配备必要的防盗设施。
    麻醉、精神药品储存各环节应指定专人负责，明确责任，交接班应有记录。
    17、对麻醉、精神药品的购入、储存、发放、调配、使用实行批号管理和追踪。必要时应能及时查找或追回。
    18、医疗机构使用的麻醉药品空白专用处方应统一编号，计数管理，建立完善的保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。
    19、患者使用麻醉、精神药品注射剂或贴剂的，再次调配时须将原批号的空安瓿或用过的贴剂收回，并记录收回的空安瓿或废贴数量。
    20、医疗机构内各病区、手术室等调配使用麻醉、精神药品注射剂时需收回空安瓿，核对批号和数量，并作记录。剩余的麻醉、精神药品应办理退库手续。
    21、收回的麻醉、精神药品注射剂空安瓿、废贴应由专人负责计数、监督销毁，并作记录。
    22、医疗机构门诊药房不得为患者办理麻醉、精神药品退药。患者不再使用麻醉、精神药品时，应将剩余麻醉、精神药品无偿交回医疗机构或办卡机构，由医疗机构或办卡机构按规定销毁。
    处方保存期满后，经医疗、预防、保健机构或药品零售企业主管领导批准、登记备案，方可销毁。
    23、除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品及戒毒药品外，任何医疗、预防、保健机构不得限制就诊人员持处方到其他医疗、预防、保健机构或药品零售企业购药。
    24、本规范所称药学专业技术人员包括医疗、预防、保健机构和药品零售企业的、具有相应药学专业技术职务任职资格和资质的人员。
    特殊处方按有关规定执行。

    六、特殊处方的要求

麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的处方属特殊处方。
    麻醉药品处方：开具麻醉药品应使用专用处方（纸质）。开具处方应书写完整、字迹清晰，写明患者姓名、性别、年龄、身份证号、病历号、疾病名称、药品名称、规格、数量、用法用量、医师签名。
    医师开具麻醉、精神药品处方时，应在病历中记录。不得为他人开具不符合规定的处方或为自己开处方使用麻醉、精神药品。
    麻醉药品注射剂处方一次不超过三日用量，麻醉药品控（缓）释制剂处方一次不超过十五日用量，其它剂型的麻醉药品处方一次不超过七日用量；第一类精神药品注射剂处方一次不超过七日用量，其它剂型的第一类精神药品处方一次不超过十五日用量。
    为方便中、重度慢性疼痛患者使用麻醉、精神药品，根据国家药品监督管理局、卫生部联合下发的《癌症患者申办麻醉药品专用卡的规定》（国药监安〔2002〕199号），中、重度慢性疼痛患者可以申请办理《麻醉药品专用卡》。患者可委托其亲属或监护人持取药人身份证及《麻醉药品专用卡》到指定医疗机构开方取药。
    供药医疗机构应对凭《麻醉药品专用卡》使用麻醉、精神药品注射剂的患者建立随诊制度，并建立随诊记录。发药部门应在《麻醉药品专用卡》上按要求填写发药记录。
    医疗用毒性药品处方：医用毒性药品，每次处方剂量不得超过两日极量。处方保存二年备查。其余同一般处方。
    放射药品处方：经核医学技术培训的技术人员具有使用放射性药品的权利，非核医学专业技术人员未经培训，不得从事放射性药品使用工作。其余同一般处方。
    本规范自2005年1月1日起施行。
    本规范由陕西省卫生厅负责解释。

附图1
     NO.0004301
自费
保险
其它

××××××医院
麻醉药品专用处方笺 
姓名        性别     年龄
门诊号
科别

身份证号

住院号
床号

年 月 日

工作单位或住址

临病

单

床情

位

诊简

公

断况

章

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
科 别             住院号
姓 名                年   月   日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效
  附图2
     NO.0006801
××××××医院
自费
保险
其它

急诊专用处方笺
姓名          性别       年龄      
门诊号： 科别
住院号： 床号 年  月  日
临床诊断

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
科 别             住院号
姓 名                年   月   日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效
附图3
     NO.0013001
××××××医院
自费
保险
其它

儿科专用处方笺
姓名          性别       年龄      
门诊号： 科别
住院号： 床号 年  月  日
临床诊断

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
科 别             住院号
姓 名                年   月   日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效
附图4
     NO.00013002
××××××医院
自费
保险
其它

普通专用处方笺
姓名          性别       年龄      
门诊号： 科别
住院号： 床号 年  月  日
临床诊断

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
科 别             住院号
姓 名                年   月   日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效
  附图5
     NO.0006801
××××××医院
自费
保险
其它

精神药品专用处方笺
姓名          性别       年龄      
门诊号： 科别
住院号： 床号 年  月  日
临床诊断

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
科 别             住院号
姓 名                年   月   日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效
 附图6
     NO.0006801
××××××医院
自费
保险
其它

医用毒性药品专用处方笺
姓名          性别       年龄      
门诊号： 科别
住院号： 床号 年  月  日
临床诊断

R

医师签名

审核调配药师

药品费

复核发药药师

××××××医院
药费收据
  科 别             住院号
  姓 名                年  月  日
费别
千
百
十
元
角
分
划 价 人

药费

收 款 人

处方当日有效