2023年山东省申请教师资格人员体格检查表.doc

山东省申请教师资格人员体格检查表编 号一寸照片姓 名 既往病史肝炎主检医师意见：署名：结核皮肤病性传播性疾病精神病本人署名：其他眼科裸眼视力右：矫正视力右：矫正度数检查者医师意见：署名：左：左：矫正度数色觉检查彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色辨认能力检查：（色觉异常者查此项）红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ）检查者眼病内科血压/ kpa检查者医师意见：署名：发育情况心脏及血管呼吸系统神经系统腹部器官肝 脾 肾其它外科身高厘米体重公斤颈部医师意见：署名：皮肤面部关节脊柱四肢检查者其它耳鼻喉听力左耳 米右耳 米检查者医师意见：署名：嗅觉检查者耳鼻咽喉口腔科唇腭是否口吃医师意见：署名：牙齿（齿缺失+）其它胸透胸部透视医师意见：署名：若胸透异常，则进行胸片检查检查结果:医师意见：署名：肝功肝脏功能医师意见：署名：若转氨酶异常，需进一步明确诊断检查结果：医师意见：署名：生殖科（仅限申请幼儿园教师资格认定人员）淋球菌主检医师意见：署名：梅毒螺旋体妇科滴虫外阴阴道假丝酵母菌体检结论主检医师署名：年 月 日（医院盖章）说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格 2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简要说明因素。思想品德鉴定意见身体和健康状况修学教育学（高等教育学）、教育心理学（高等教育心理学）课程情 况普通话水平 教育教学能力测试结果面试 组长（署名）试讲 组长（署名）教师资格认定专家评议委员会评议意见 公 章 年 月 日教师资格认定机构意见 公 章 年 月 日教师资格证书号 码备注4教师资格认定申请表姓 名 工 作 单 位 户 籍 所 在 地 申请资格种类 填 表 日 期 中华人民共和国教育部监制 1填 表 说 明一、“本人简历”栏目从本人小学毕业后填写。二、“所学专业”名称按毕业证书专业填写。三、“申请任教学科”名称按照中华人民共和国教育部或者省级教育行政部门制订的教学计划规定填写。四、“户籍所在地”填写至乡镇或者街道办事处。五、“现从事职业栏”按国家规范规定填写（如公务员、医生、工人、农民、军人等）六、申请人有下列情况，认定机关应在备注栏中注明：1.取得过某种教师资格2.被撤消过教师资格3.其他需要说明的情况七、本表一式二份，封面及表格第一页由申请人填写，第二页由教师资格认定评议委员会和认定机构填写2姓 名性 别2寸近期正面免冠照片民 族政治面貌出生日期出 生 地毕业学校所学专业最高学位最高学历现从事职业专业技术职务通讯地址邮编联系电话电子邮箱地址申请任教学科（课程）身份证号码本 人 简 历时 间单 位职 务证 明 人 3