医保办公室工作管理规章制度.docx

医保办公室工作制度 医保办公室工作职责 一、自觉遵守国家法律、法规，认真学习中华人民共和国社会保险法、新工伤保险 条例及本区域医保规定，时刻牢记。以参保人员的利益为重，全心全意为参保人员服务。 二、负责医保政策、医保规定宣传，定期组织科室人员学习医保政策及本区域医保通知 精神。 三、负责监管门诊、住院参保人员用药治疗情况，住院参保人员的病历、医嘱及费用清 单要求一致性，及时提醒、督促科室医师合理用药，合理检查，合理治疗。 四、参加医务处组织每周一次医疗查房工作，查看住院医保病人合理用药及检查治疗情 况，并负责对住院医保病人进行身份、医疗卡、病历本对照抽查工作。 五、负责医保诊疗目录的代码匹配上传工作、医保药品目录代码匹配上传帮带工作、每 日医保数据上传对账工作以及医保相关事项。 六、负责我院参保病员医疗费用个人支付、统筹金支付和公补金支付核查对照工作，每 月向各区域医疗保险机构申请核拨上月份医疗费用事项。 七、按照我院医保管理规定，对各区域医疗保险剔除的部分医保费用，实行科室及人员 责任制，以促进医保管理为断完善。 八、负责与地方医疗保险机构的工作协调，组织指导科室开展地方参保病人的就医管理。 医保及新农合人员在我院就医结报政策 一、城镇职工基本医疗 （一）住院结报： 1、起报线：500元，第二次住院起报线减半：250元； 2、结报比例： 3、一次性住院超过90天的，以90天为一个结算周期。 （二）普通门诊结报： 参保病人门诊起报标准840元，发生医疗费累计840元以内，可报20%，超过840元至1.5万元部分，在即可报45%，退休可报50%，70周岁以上人员可报55%； 1.5元万以上部分，以上人员均可报70% （三）特殊病种门诊结报： 二、城镇居民基本医疗 （一）住院结报： 1、起报线：800元，第二次住院起报线为：500元； 2、结报比例： 3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。 （二）普通门诊结报： 成年人、未成年人普通门诊首次参保结报10%，连续参保结报20%。 （三）意外伤害门诊结报： 未成年人意外伤害门诊医疗费用超过50元以支付80%，最高支付额以5000元为限。 （四）特殊病种门诊结报： 成年人特殊病种门诊结报：50%； 未成年人特殊病种门诊结报。60%。 三、新型渔农村合作医疗 （一）住院结报 1、起报线：1000元，第二次住院起报线减半：500元； 2、结报比例： 3、一次性住院超过90元的，以90天为一个结算周期。 （二）普通门诊结报： 我院属新农合市级定点医院，暂不运行新农合普通门诊结算。 （三）特殊病种门诊结报： 1、起报线：1000元，第二次特殊病种门诊费用结算取消起报线； 2、一次性特殊病种结算周期不超过90天。