乡镇卫生院工作规章制度、医院工作规章制度 .docx

乡镇卫生院工作制度、医院工作制度 一、乡镇卫生院工作制度 （一）、会议制度 1.院务会。由院长、副院长、科主任组成，每月召开一次，必要时随时召开。研究讨论卫生院发展规划和重大的业务、财务工作以及突发公共卫生事件事宜。传达上级工作安排，小结上月工作，安排布置本月工作。解决预防、保健、医疗和管理工作中存在的主要问题，研究制定对策措施。 2.全体职工会。全体职工参加，每月召开一次，必要时随时召开。传达学习上级工作指示和文件精神，公布本院上月工作情况，安排布置下月工作。 3.工作座谈会。每季度召开一次，由院长主持，邀请医护人员、乡村干部、乡村医生、门诊住院病人参加，征求对卫生院工作的意见和建议，增进团结，改进工作。 以上会议均应有会议记录，记录内容包括时间、地点、主持人、记录人、参加人员、会议议题、发言内容和会议结论。 （二）、请示报告制度 凡有下列情况，必须及时向院领导、县（市）卫生行政部门或乡镇政府请示报告： 1.严重工伤、重大交通事故、中毒、甲乙类传染病以及必须动员全院力量抢救的病人时； 2.凡有重大手术、首次开展的新手术、新疗法、新技术时； 3.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失医疗设备和贵重及毒、麻、 -15.有计划地种草、植树和栽花，绿化美化环境。 （五）、赔偿制度 1.院长或工作人员因工作失职渎职、不负责任或违反操作规程，致使卫生院财产损坏、损毁或造成经济损失的，根据情节给予批评教育、部分赔偿或全部赔偿。 2.凡属使用太久以及在抢救病人时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报损单。 3.遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，应调查原因，按责任大小和情节，部分赔偿或全部赔偿。 二、卫生院各科室工作制度 （一）、门诊工作制度 1.对病人要热情接待，耐心解答问题，简化手续，准时开诊，缩短候诊时间。对危重病人要立即组织抢救，急诊病人优先就诊，一般病人按挂号顺序就诊。 2.医师对就诊病人要尽快做出诊断或印象诊断，及时治疗。并尽量做到复诊病人由初诊医师连续诊疗。凡疑难病人三次门诊不能确诊或疗效不明显者，应及时请上级医师诊视或会诊。 3.加强检诊工作，严格执行卫生、消毒隔离制度，防止交叉感染。 4.严格执行传染病疫情报告制度。 -34.准备抢救药品器材，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 （四）、抢救室工作制度 1.抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2.一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，有明显标记，不准任意挪用或外借。 3.药品、器械用后均需及时清理、清毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。 4.每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。5，无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6.每周须彻底清扫、消毒一次、室内禁止吸烟。 7.抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序进行工作。 8.每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 （五）、门诊观察室制度 1.不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可在门诊观察室进行观察治疗。 2.凡收入观察室的病人，必须按诊疗规范开好医嘱，填写门诊观察登记本，做好观察病历的记录工作。 3.值班医护人员随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理。 4.值班医护人员要按时交接班，认真做好观察病人的病情交接工作，必要时作书面记录。 （六）、检验科（室）工作制度 -5对不宜搬动的病人应到床边检查。 4.x线照片是医院工作的原始记录，全部x线照片都应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，以保证归还。 5.严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 6.上、下班应及时接通和阻断电源，确保用电安全，严格遵守操作程序和步骤。x线机应定期保养和检修。 7.建立科（室）登记制度。登记薄内容应有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查结果。 （八）、电生理（b超、心电图）室工作制度 1、各项电生理检查，须由临床医生详细填写检查申请单。病人随到随查。 2、检查诊断结果应由主检医生及时在检查单上按规范要求填写，主检医生应签写全名，做好“三查七对”工作。 3、每次检查应详细记录在检查登记薄上，并有编号、病人姓名、性别、年龄、家庭住址、申请理由及检查项目、检查诊断结果等内容。 4.诊断仪器设备由专人操作，上、下班及时接通和阻断电源，确保用电安全。严格遵守诊断仪器操作程序和步骤。 5.仪器设备要专人负责保养，定期进行清洁卫生。对与人体密切接触的部件要按要求随时清洁消毒，防止交叉感染。做好仪器设备的防潮、防水、防尘等的防护工作。 （九）、治疗室制度 -73.严格执行无菌技术操作，进入产房必须穿戴工作衣帽及口罩。 4.各种产程用药分类放置，标签明显，字迹清楚，及时申领。 5.产房必须设置保暖设施，确保室内温度恒定。 （十二）、手术室工作制度 1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁，进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2.手术室的药品、器材、敷料均应有专人负责保管，放在固定位置、各项急症手术的全套器材、电气等设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并仔细查对，方可使用。 3.无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。 4.手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。 5.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。 6.手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。 7.接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿病员服进入手术室。 （十三）、供应室工作制度 -9异物，大小适宜，使用前必须严格灭菌。 5.消毒灭菌工作： （1）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。（2）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力时间，以保证灭菌效果。定期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。 （3）拿取无菌物品时，必须洗净双手，穿戴工作衣帽和口罩。（4）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。（5）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、肠线等，浸泡前必须洗刷清洁，所用消毒溶液应定期更换。 （6）消毒工作实行严格的登记、灭菌效果的测试和登记工作 （十四）、病房管理制度 1.病区由护士长或护士负责管理，医师积极协助。 2.保持病区安静，避免噪音，做到走路轻、说话轻、关门轻、操作轻。 3.统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长或护士同意，不得任意搬动。 4.保持病区清洁卫生，注意通风，每日清扫，每周大清扫一次。 5.医护人员工作时，必须穿工作衣帽，着装整洁，必要时戴口罩。不得在病房内吸烟。 6.病员被服、用具按基数配给病员保管，出院时清点收回。 7.护士长或护士全面负责管理病区财产、设备，建立账目，定期清点。 -111.临床科室 （1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）执行医嘱时要进行“三查七对“。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。 （3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 （4）给药前注意询向有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 （5）输血前，需经两人查对无误后，方可输入。输血时须注意观察，保证安全。 2.手术室 （1）接病人时要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 （2）手术前必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。 3.药房 （1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。 （2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符，查 -13 （十九）、出诊制度 1.根据当地实际情况和工作需要，医院安排院内工作人员，开展送医送药上门服务。 2.遇到出诊病人，医务人员不得推诿，要做好随时出诊的准备。 3.出诊前须带齐所需药品和医疗器械。 4.出诊可按路程远近收取适当的出诊费用。 5.不论白天还是夜间，须病人随叫随到，不得措故推诿。 （二十）、转院制度 1.卫生院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病人，应提前与转入医院联系，及时转院，应将病历摘要随病人转去。 2.病人转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，再行转院。 3.危重病人转院时应派医护人员护送。 （二十一）、首诊负责制度 1.门诊病史应填写就诊日期，急诊病史必须填写具体日期（时、分）。 2.病史要简明扼要，主诉、现病史、既往史、各种阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，常规化验及特殊检验结果，诊断和印象诊断、治疗处理意见等均应正确写清，并签全名。 3.门急诊实行首诊负责制，不得推诿病人，当通过检查确定病人确患其他科室诊治的疾病时，也必须写好病历，写出初步诊断，再把病人转到有关科室。 4.当病人患有介于本科与其他科之间的疾病时，则必须负责制到底， -15风，改善服务态度，提高预防保健和医护工作质量。 7.督促检查以岗位责任制为中心的规章制度和技术操作规程的执行，严防差错事故的发生。 8.根据现行人事分配制度，负责组织领导本院职工和本乡镇乡村医生的考核、奖惩、聘任等工作。负责落实全院职工的生活福利待遇。 9.负责审查本院的预决算和成本核算工作，掌握财务收支、基建、维修和财产物资的管理工作。 10.负责本院的清洁卫生、绿化美化、环境治理和安全保卫工作。 11.因公因事外出时，指定副院长或业务骨干代替院长的管理职责。 （二）、副院长职责 1.在院长领导下，负责分管工作的组织管理，主动向院长请示汇报，并向院长负责。 2.协助院长制定本乡镇、本院发展规划和年度卫生工作计划，安排布置、检查落实，总结评价全面工作。 3.协助院长组织、检查本乡镇预防、保健、健康教育和乡村卫生服务一体化管理工作。 4.协助院长督促检查医疗制度、医护常规和技术操作规程的执行情况。 5.协助院长深入科室，了解和检查诊断、治疗和护理情况，必要时领导重危病人的会诊、抢救工作，定期分析医疗指标。 6.协助院长做好本院职工的思想政治工作，树立良好的医德医风。 7.协助院长做好本院职工和乡村医生的考核、奖惩、聘任和全院职工的生活福利待遇。 -172.按时查房，具体参加或指导医师（士）进行检查、诊断、治疗、特殊诊疗操作和开写医嘱、病历的书写工作。 3.掌握病人的病情变化，病人发生病危、死亡、诊疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向院领导汇报。 4.参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 5.主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师（士）书写的医疗文书，决定病人出院，审签出（转）院证。 6.认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长或护士搞好病房管理。 7.组织开展新技术、新疗法，做好资料积累，及时总结经验。 8.指导进修、实习医师（士）工作。 （六）、临床医师（士）职责 1.在科主任或主治医师指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病人的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2.对病人进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查其执行情况。 3.检查和改正实习医师的病历记录。并负责病人住院期间的病程记录，及时完成出院病人病案小结。 4.向院长或主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病人病情的变化，提出需要转科或出转院的意见。 5.住院医师对所管病人应全面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察的重症病人，用口头方式向值班医师交班。 -19 （八）、门诊护师（士）职责1.在护士长指导下开展工作。 2.负责器械的消毒和开诊前的准备工作。 3.协助医师进行检诊，按医嘱给病人进行处置。 4.经常观察候诊病人的病情变化，对较重的病人应提前诊治或送急诊室处理。 5.负责诊疗室的整洁、安静，维持就诊秩序。 6.做好隔离消毒工作，防止交叉感染。 7.认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格查对制度，做好交接班，严防差错事故。 8.按照分工，负责领取、保管药品器材和其它物品。 （九）、病房护师（士）职责1.在护士长指导下开展工作。 2.认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。 3.做好基础护理工作，经常巡视病房，密切观察病情变化，发现异常及时报告。 4.协助医师认真做好危重病人的抢救工作。 5.协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。 6.向住院病人宣传卫生知识和住院规则，经常征求病人意见，改进护理工作。 8.办理入、出院、转科、转院手续及有关登记工作。 -21筛查、产后随访和儿童保健系统管理工作。 7.负责妇幼卫生信息资料的收集、整理、分析、归档和报表的上报工作。 （十二）、供应室护士职责 1.在护士长的指导下开展工作。负责医疗器材、敷料的清洗、包装、消毒、保管、登记和分发、回收工作。 2.经常检查医疗器材质量，如有损坏及时修补、登记，并向护士长报告。 3.协助护士长申领各种医疗器材、敷料和药品，经常与临床科室联系，征求意见，改进工作。 4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，确保消毒供应工作质量，严防差错事故。 5.负责医疗器材、敷料的制备、消毒和消毒登记工作。 （十三）、药剂师（中药师）职责1.在院长或科主任的指导下进行工作。 2.指导和参加药品调配、制剂工作。认真执行各项规章制度和技术操作规程，严防差错事故。 3.负责药品质量鉴定和称量药品器械的使用保养。 4.定期向临床科室了解药品使用效果，向各科室介绍新药知识。 5.检查毒、麻、限、剧、贵重药品和其他药品的使用、管理情况，发现问题及时向上级报告。 6.担任进修、实习人员的培训，指导药剂士的业务学习和工作。 -233.负责本科机器的修配、检查、保养和管理工作。 4.参加会诊和临床病历讨论会。加强与临床科室密切联系，不断提高诊断符合率。 5.担负进修、实习人员的培训。 6.掌握x线机的一般原理、性能、使用及投照技术，遵守操作规程，做好防护工作，严防差错事故。 （十七）、妇幼保健人员工作职责 1、在院长领导下，在县级妇幼保健机构的指导下，结合本乡镇实际，制定年度工作计划和工作目标，并定期汇报工作。 2.负责本乡镇孕产妇系统管理和儿童系统管理工作，对高危孕产妇实行专案管理。 3.定期督促检查和了解村级妇幼保健工作情况，发现问题及时解决。指导和帮助村妇幼保健员开展孕产妇系统管理和儿童系统管理，动员孕产妇住院分娩和高危孕产妇筛查。 4.掌握本乡镇妇女、儿童健康状况和妇幼保健工作的基数和危害妇女、儿童健康的主要因素。 5.定期组织乡村医生和妇幼保健员召开例会，做好妇幼保健培训，不断提高村妇幼保健员的技术业务水平。 6.负责做好本乡镇村妇幼保健人员的思想工作。实行目标责任制，责、权、利结合，充分调动他们的积极性。 7.完成上级交办的其他工作任务。 （十八）、疾病预防控制人员工作职责 -25意见，及时向领导反映情况。 5.严格执行结算纪律，及时清理债权债务。 6.负责财会档案的整理保管工作。 7.认真贯彻执行会计法和有关规定。 （二十）、保管员职责 1.在院长领导下负责全院被服、办公用品、医疗文书、生活、取暖、电气、基建维修材料等物资的保管工作。进行立案管理。 2.负责库存物资的定期盘点，建立帐本，做到帐物相符。入库物资要验收入帐，细心保管。 3.做好防潮、防火、防爆工作，防止积压浪费，霉烂、损坏、变质和盗窃。 4.经常深入科室，了解需求使用情况，实行送货上门，并做到计划供应，满足需要。 5.勤俭节约，修旧利废，物尽其用。 四、各类人员培训、管理、考核与奖惩制度 （一）、为了实现医院标准化管理目标，充分调动职工工作积极性，采取公正、公平、 公开，奖惩分明的原则制定本制度。 （二）、凡符合下列条件之一者，酌情给予表扬、奖励。 1、对提高单位社会效益和经济效益有较大贡献者； -27线要充足，最好有空调装置，保持室温恒定。 3、危重患者、行特殊检查和治疗的患者需绝对卧床休息，根据病情需要可分别采取平卧位、半坐卧位、坐位、头低脚高位、膝胸卧位等。病情轻者可适当活动。 4、新入院患者，应即测血压、心率、脉搏、体温、呼吸、体重。病情稳定患者每日下午测体温、脉搏、呼吸各一次，体温超过37.5以上或危重患者，每4-6小时测1次，体温较高或波动较大者，随时测量。 5、严密观察患者的生命体征，如血压、呼吸、瞳孔、神志、心率等变化以及其他的临床表现，同时还要注意观察分泌物、排泄物、治疗效果及药物的不良反应等，如发现异常，应当立即通知医生。 6、饮食按医嘱执行，向患者宣传饮食在治疗疾病恢复健康过程中的作用。在执行治疗膳食原则的前提下帮助患者选择可口的食物，鼓励患者按需要进食。重危患者喂饮或鼻饲。 7、及时准确地执行医嘱。 8、入院24小时内留取大、小便标本，并做好其它标本的采集且及时送检。 9、认真执行交接班制度，做到书面交班和床头相结合，交班内容简明扼要，语句通顺并应用医学术语，字迹端正。 10、按病情要求做好生活护理、基础护理及各类专科护理。 11、对于长期卧床、消瘦、脱水、营养不良以及昏迷者应当做好皮肤的护理，防止褥疮的发生。 12、根据病情需要，准确记录出入量。 -29统地抓好； d、在执行具体操作前，应做好病人准备和药品器材准备，明确目的，懂理论依据，了解病情，不盲目执行，要认真查对，严格无菌操作，并在操作后注意病人反应，防止差错事故的发生。 六、抗生素及激素合理使用制度 （一）、根据细菌培养和药敏结果选用毒副作用小的抗生素。 （二）、尽量避免应用广谱抗生素，以防止引起宿主自身药群失调，而导致耐药菌株的产生。 （三）、对于感染特别严重者，可选按临床估计的病原菌选择抗生素。 （四）、 1、对新生儿、老年人、孕妇及肝肾功能障碍者，应谨慎选用抗生素及酌情调整给药方案。 2、严格控制抗生素的预防使用。 （1）、禁止无针对性地、以广谱抗生素作为预防感染的手段。（2）、对无感染迹象的昏迷、非感染性休克、恶性肿瘤、脑血管意外、糖尿病及接受侵袭性操作者，不必预防性使用抗生素。 （3）、风湿性或先天性心脏病患者手术前后，可预防性使用抗生素，防止感染性心内膜炎的发 一、严格掌握抗生素的适应症。 流行性脑膜炎流行期间，为了减少带菌者，如果不能使用磺胺类药物，可考虑应用抗生素。 （4）、外科手术的预防性用药，主要用于手术中组织损伤严重或疑为受 -31抗生素实行限制性使用，并根据本院常见病原菌的耐药谱，调整用药，以保证抗生素的活力和减少耐药菌株的产生。 （九）、一般感染时，抗生素使用至体温正常或症状消失后7296小时停药，对于急性感染采用抗生素治疗的病人，用药后72小时临床疗效不显著者，应根据药敏结果选用其它敏感药物。 （十）、预防抗生素过敏反应的发生。在使用-内酰胺类、青霉素类、头孢菌素类等抗生素前，要询问有无过敏史，并做皮内试验。氨基糖甙类除非有特殊指征，一般使用前不行皮内试验。 （十一）、严格把握激素使用的适应症，杜绝滥用激素类药物，使用时本着总量不大、时间不长、递减用量的原则用药。必要时可与抗生素联合应用。 七、提高医疗质量、确保医疗安全的 十三项核心制度 （一）、首诊负责制度 1、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。 2、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 -33需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。 5、全院会诊。病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。 医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。 6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部医师外出会诊管理暂行规定（卫生部42号令）有关规定执行。 （三）、危重患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。 2、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师 -35 4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。 （五）、死亡病例讨论制度 1、死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。 2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参加，必要时请医政（务）科派人参加。 3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。 4、讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中 （六）、查对制度 1、临床科室 （1）、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。 （2）、执行医嘱时要进行三查七对。操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。 （3）、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 -37（2）、发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。 5、检验科 （1）、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。 （2）、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。（4）、检验后，查对目的、结果。（5）、发报告时，查对科别、病房。 6、病理科 （1）、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。（2）、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）、发报告时，查对单位。 7、放射线科 （1）、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 （3）、发报告时，查对科别、病房。 8、理疗科及针灸室 （1）、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。 -39 3、对需取得患者的书面同意进行医疗活动的，应当由本人签署知情同意书。 4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期、时间，采用24小时制记录新入院病人、特科转入、手术应连续记录三天、入院记录及再入院记录均在入院24小时内完成。医生根据患者病情变化随时记录，每天至少一次，病重患者至少2天记录一次病程，病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。抢救危急重症患者未能及时完成病历书写的，抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间，对住院不是24小时出院者，可在出院后24小时内书写24小时内入出院记录，住院不是24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时入院死亡记录。 5、所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因，对法定传染病按规定填报卡片并及时转院。 6、对各种创伤性或费用较高的检查、治疗、手术和自费药品等均要求患者或亲属签署同意书后方可实行。医疗文书中各级签名均不得代签，也不的模仿他人签名。 7、书写各种记录，每自然段起始行必须空两格，以后则顶格。 8、出院记录在患者出院时及时完成，出院记录应包括前一天的四大生命体征和治疗经过等。 9、病历书写质量进行标准评估，总分值为100分，75分以上为合格病历，低于75分为不合格病历。 10、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病理，不得擅自查阅患者病历，不得泄露患者隐私。 -41 6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。 7、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。 （九）、临床用血审核制度 根据中华人民共和国献血法和医疗机构临床用血管理办法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。 一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。 二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。 三、检验科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。 四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交检验科备血。 五、临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经检验科医师会诊，由科室主任签名后报医务部批准（急诊用血除外）。急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。 六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务部1或主管院长同意备案并记入病历。危重抢救患者紧急情况下需要用血时，必须征得主管院长同意并由医务科备案后方可实施。 七、配血合格后，由医护人员到 -43取血袋中血液做细菌学检验； 6.尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白； 7.必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。 十、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单，并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务部备案。十 一、输血完毕后，医护人员将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科至少保存一天。 （十）医疗质量定期考核评价制度 1、目的 通过定期对全院医疗工作的检查、考核，对医疗质量中存在的不足之处提出改进，提高全院医疗质量，保障医疗安全，满足人民对医疗的需求。 2、适用范围 院医疗检查考核小组，检查考核全院医疗质量。检查小组每季度定期按各科医疗质量考核标准，对全院医疗质量进行检查、考核、评分、做好记录，及时分析、评价、总结、反馈，提出改进意见，并对改进结果追踪复查。 3、职责 检查小组每季度按各科室医疗质量检查考核标准，对各相关科室医疗质量进行检查、分析、总结、反馈。 4、工作程序 （1）医务科制定各科室医疗质量项目指标。 -45可见漂浮物。 治疗前。凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史，试验结果由执行者签名确认，阴性者方可使用。 二、操作中查 发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。 三、操作后查 备药后必须经第二人核对方可执行。 皮试结果由执行者在治疗登记簿写明药物名称及皮试结果，如皮试阳性，应用红笔以“+”表示，并在门诊登记簿上进行登记。 七对：姓名（包括性别、年龄）、药名、规格（浓度）、剂量（数量）、用法、时间、有效期 （十二）护士交接班制度 1、值班人员应严格遵照医院规定的上班时数与护士长安排的班次值班，不得擅自减少或变动值班时间。 2、值班人员应该严格遵守各项规章制度，按照医嘱和患者的病情需要对患者进行治疗和护理。必须坚守岗位，遵守劳动纪律，做到“四轻（说话轻、走路轻、操作轻、开关门窗轻）“十不”（不擅自离岗外出；.不违反护士仪表规范；不带私人用物入工作场所；不在工作场所内吃东西；不做私事；不打瞌睡不闲聊；不开手机；不与患者及探陪人员争吵；不接受患者馈赠；.不利用工作之便谋私利） 3、勤加巡视，了解病区动态，密切观察患者病情与心理状态，保证各项治疗护理工作准确及时完成。 -47量评价，制订护理质量评价标准。 2、医院护理质量管理组织和护理质量控制小组负责全院护理质量的督导和检查工作，对护理质量每月进行一次检查考评，并进行综合评价。 3、各级护理质量控制小组要定期、不定期开展活动，做好事先控制，环节控制和终末控制，发现问题及时纠正，定期对各项护理工作质量进行评价。将质量检查结果向医院护理质量管理小组汇报。 4、各科室护理质量控制小组要做好环节质量控制，每周一查，并将查出的问题及时记录并提出改进措施。护士长每月组织护士或护理骨干召开护理质量分析会，护士长在会上根据跟班检查结果、自查结果、护理部专项护理质量检查小组和护士长例会通报的情况等进行分析讲评，重点讲评护理工作的完成质量、存在问题、整改意见及奖惩，并布置下月工作任务和要求。 5、各级护理质量控制小组成员在检查评价工作中要严肃认真，从全局出发，要遵循实事就是、公平原则，尽量避免片面性和局限性，按护理质量标准进行逐项评价。 6、护理部定期召开护理质量管理讲评会议，总结质量检查情况，找出存在问题，分析、讲评和信息通报，将存在的问题及时反馈到责任科室，制定出改进措施。 7、每年年底护理质量管理组织要对全年护理质量检查结果进行分析和讲评，对全年护理工作中存在的主要护理问题制定新的管理方案，提出整改意见和整改措施。 -49