DB32∕T 4155.5-2021 全民健康信息平台共享数据集规范 第5部分：医疗住院(江苏省).pdf

ICS 11.020 C07 DB32 江苏省地方标准 DB 32/T 4155.52021 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分： 医疗住院 Universal health information platform shares the data set specifications Part 5: Medical treatment in hospital 2021 -12 - 08 发布 2022 - 01 - 08 实施 江苏省市场监督管理局 发 布 DB32/ T 4155.52021 I 前 言 本文件按照GB/T 1.1-2020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。 本文件是DB32/T4155全民健康信息平台共享数据集规范第 5 部分。DB32/T 4155已经发布了以下部分： 第 1 部分：基本健康档案 第 2 部分：慢病管理 第 3 部分：老年保健管理 第 4 部分：家医签约 第 5 部分：医疗住院 第 6 部分：医疗检验检查 第 7 部分：医疗门诊 第 8 部分：治疗输血 第 9 部分：耗材收费 第 10 部分：医疗质控 第 11 部分：药品耗材进出 本文件由江苏省卫生健康委员会提出。 本文件由江苏省卫生标准化技术委员会归口。 本文件主要起草单位：江苏省卫生统计信息中心、江苏省卫生信息学会、东软集团股份有限公司。 本文件主要起草人：唐凯、杨雪蓉、张国明、郝艳、陆家发、朱忠良、左文辉。DB32/T 4155.52021 1 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分：医疗住院 1 范围 本文件规定了医疗住院信息的数据集元数据属性和数据元属性。 本文件适用于指导医疗住院信息的采集、存储、共享以及信息系统的开发。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。 其中， 注日期的引用文件，仅该日期对应的版本，适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T15657 中医病证分类与代码 ICD-9-CM-3 国际疾病分类手术码 ICD-10 国际疾病分类标准编码 3 数据集元数据属性 属性值见表1。 表1 数据集元数据属性 元数据子集 元数据项 元数据值 标识信息子集 数据集名称 全民健康信息平台共享数据集规范 第 5 部分：医疗住院 数据集发布方单位名称 江苏省卫生统计信息中心 关键词 医疗住院 数据集语种 中文 数据集分类类目名称 卫生综合 内容信息子集 数据集摘要 患者在医疗机构住院所产生的主要 信息? 数据集特征数据元 现病史、 收缩压 （mmHg） 、 舒张压 （mmHg） 、病历摘要、医疗机构编号、病程记录日期、病案号、医生对入院诊断的描述、住院次数、职业分类代码、门急诊诊断疾病名称、入院病情（对应主要诊断）、治疗转归、病理诊断、临床诊断项目费 DB32/T 4155.52021 2 4 数据元属性 4.1 公用属性 属性值见表 2。 表2 数据元公用属性 属性种类 数据元属性名称 属性值 注册机构 江苏省卫生统计信息中心 相关环境 卫生信息 关系类 分类模式 分类法 管理类 主管机构 江苏省卫生健康委员会 注册状态 标准状态 提交机构 江苏省卫生统计信息中心 3 4.2 专用属性 4.2.1 患者入院记录数据元专用属性描述见表 3 表3 患者入院记录数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 入院唯一 ID 号 入院唯一 ID 号 IN_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除规定的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名，可填“不详”。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 4 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病人若多次在同一家医院住院的话， 病案号应相同。将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 入院日期时间 入院日期时间 HP_DATE DT 15 是 入院病人来源代码 入院病人来源代码 SOURCE_CODE C 1 是 1、急诊，2、门诊，3、转入，9、其他 供史者姓名 供史者姓名 PROVIDEHX_NAME VC 40 与患者关系代码 与患者关系代码 RELA_CODE VC 2 详见第 1 部分表 31 病人主诉 病人主诉 SUBJ_COMPLAINT VC 80 是 现病史 现病史描述 PRES_HX CL 是 既往史 既往史描述 PREV_HX CL 是 医院信息系统如果没有把“既往史、个人史、婚育史、家族史”分开，则把相关信息记录到此字段。 个人史 个人史 PER_HIS VC 2000 婚育史 婚育史（包括：月经史） OBS_HIS VC 2000 家族史 家族史 FAM_HIS VC 2000 体温（） 体温（） TEMP N 4.1 脉博（次/min） 脉博（次/min） PR N 3 呼吸频率 呼吸频率 RR N 3 5 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 收缩压（mmHg） 收缩压（mmHg） SBP N 3 舒张压（mmHg） 舒张压（mmHg） DBP N 3 体格检查 体格检查 PHY_EX CL 专科情况 专科情况 SPE_SIT CL 辅助检查 辅助检查（实验室及器械检查） AUXI_EX VC 4000 病历摘要 病历摘要 CAS_ABS VC 2000 中医“四诊”等描述 中医“四诊”观察结果等详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 中医记录 初步主要诊断疾病编码 初步主要诊断疾病编码 PD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步主要诊断疾病名称 初步主要诊断疾病名称 PD_DIS_NAME VC 120 初步其他诊断疾病编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步其他诊断疾病名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_1 VC 120 初步其他诊断疾病编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步其他诊断疾病名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_2 VC 120 初步其他诊断疾病编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步其他诊断疾病名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_3 VC 120 初步其他诊断疾病编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 6 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 初步其他诊断疾病名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_4 VC 120 初步其他诊断疾病编码 初步其他诊断疾病编码 PD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 初步其他诊断疾病名称 初步其他诊断疾病名称 PD_DIS_NAME_5 VC 120 医生对初步诊断的描述 医生对初步诊断的描述 PD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 初步诊断医师姓名 初步诊断医师姓名 PD_DOC_NAME VC 40 入院主要诊断疾病编码 入院主要诊断疾病编码 MD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院主要诊断疾病名称 MD_DIS_NAME VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_1 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_2 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_3 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_4 VC 120 7 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_5 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_6 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_7 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_8 VC 120 入院其他诊断疾病代码 入院其他诊断疾病代码 MD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 MD_DIS_NAME_9 VC 120 医生对入院诊断的描述 医生对入院诊断的描述 MD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 主治医师身份证号码 主治医师身份证号码 RSPHY_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。 主治医师姓名 主治医师姓名 RSPHY_NAME VC 40 入院诊断日期 入院诊断日期 IH_DIS_DATE D 8 修正主要诊断疾病编码 修正主要诊断疾病编码 RD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 8 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 修正主要诊断疾病名称 修正主要诊断疾病名称 RD_DIS_NAME VC 120 修正其他诊断疾病编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修正其他诊断疾病名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_1 VC 120 修正其他诊断疾病编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修正其他诊断疾病名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_2 VC 120 修正其他诊断疾病编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修正其他诊断疾病名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_3 VC 120 修正其他诊断疾病编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修正其他诊断疾病名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_4 VC 120 修正其他诊断疾病编码 修正其他诊断疾病编码 RD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 修正其他诊断疾病名称 修正其他诊断疾病名称 RD_DIS_NAME_5 VC 120 医生对修正诊断的描述 医生对修正诊断的描述 RD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 修正诊断医师姓名 修正诊断医师姓名 RD_DOC_NAME VC 40 修正诊断日期 修正诊断日期 RD_DIS_DATE D 8 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0、否，1、是 9 表 3 患者入院记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CASE C 1 0、否，1、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0、否，1、是 是否不明原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0、否，1、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编码”加 9 位“组织机构代码” （村卫生室由于无组织机构代码，用 PDY 开头的 9位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 入院科室编码 入院科室编码 IH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 入院科室名称 入院科室名称 IH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 记录日期时间 记录日期时间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 10 4.2.2 住院患者病程记录数据元专用属性描述见表 4 表4 住院患者病程记录数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 病程记录唯一 ID 号 病程记录唯一 ID 号 PROGRESS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除规定的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 11 表 4 住院患者病程记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 病程记录日期 病程记录日期 PROGRESS_DATE D 8 是 首次/日常病程记录标识 首次/日常病程记录标识 PROGRESS_MARK C 1 是 1、首次，2、日常 中医“四诊”观察结果 中医“四诊”观察结果详细描述 TCM_FOURWAYS VC 2000 主要诊断疾病代码 主要诊断疾病代码 MDIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 主要诊断疾病名称 主要诊断疾病名称 MDIS_NAME VC 120 住院病程记录 病程记录的详细描述 HOS_COURSE CL 是 医嘱内容 医嘱内容的详细描述 DOC_CONT VC 2000 是否疑难病例 是否疑难病例 IF_DIF_CASE C 1 0、否，1、是 是否危重病例 是否危重病例 IF_CRI_CASE C 1 0、否，1、是 是否传染病或疑似病例 是否传染病或疑似病例 IF_INF_CASE C 1 0、否，1、是 是否不明原因肺炎病例 是否不明原因肺炎病例 IF_UN_PNEU C 1 0、否，1、是 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编码”加 9 位“组织机构代码” （村卫生室由于无组织机构代码，用 PDY 开头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会信用代码” 12 表 4 住院患者病程记录数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 科室编码 科室编码 DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 科室名称 科室名称 DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 医生身份证号码 医生身份证号码 DOC_IDCARD VC 18 尽可能根据医生的 ID 号或 姓名从对照表中获得身份证号，实在无法获得可不填。 医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注：数据采集说明：数据采集说明：要求按归档日期采集数据上传 13 4.2.3 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性描述见表 5 表5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 出院唯一 ID 号 出院唯一 ID 号 OUT_HOS_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除规定的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 14 表 5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 病案号 病案号 MR_NO VC 36 一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 出院记录/死亡记录标识 出院记录/死亡记录标识 OHREC_DREC C 1 是 1、出院记录，2、死亡记录，3、24 小时入出院记录 入院主要诊断疾病编码 入院诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院主要诊断疾病名称 入院诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME VC 120 若医院信息系统只记录了入院主要诊断，入院其他诊断可不填。 入院其他诊断疾病编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_1 VC 120 入院其他诊断疾病编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_2 VC 120 入院其他诊断疾病编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_3 VC 120 入院其他诊断疾病编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_4 VC 120 入院其他诊断疾病编码 入院其他诊断疾病编码 IHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 入院其他诊断疾病名称 入院其他诊断疾病名称 IHD_DIS_NAME_5 VC 120 15 表 5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 医生对入院诊断的描述 医生对入院诊断的描述 IHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 入院日期时间 入院日期时间 IN_HP_DT DT 15 是 是否手术 是否做过手术 IS_OPERATION C 1 0、否，1、是 若医院信息系统没有此字段，可根据“主要手术名称”判断后填“是否手术” 主要手术编码 主要手术编码 OPERATION_CODE VC 8 ICD-9-CM-3 主要手术名称 主要手术名称 OPERATION_NAME VC 80 若医院信息系统只记录了主要手术，其他手术可不填。 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_1 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_1 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_2 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_2 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_3 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_3 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_4 VC 8 ICD-9-CM-3 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_4 VC 80 其他手术编码 其他手术编码 OPERATION_CODE_5 VC 8 ICD-9-CM-3 16 表 5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 其他手术名称 其他手术名称 OPERATION_NAME_5 VC 80 医生对手术情况的描述 医生对手术情况的描述 OPERATION_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-9-CM-3 手术编码、 名称分开记录（多种手术合在一起记录）的情况，则填此字段。 手术日期时间 手术日期时间 OPERATION_DT DT 15 出院主要诊断疾病编码 出院（或死亡）主要诊断疾病编码 OHD_DIS_CODE VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院主要诊断疾病名称 出院（或死亡）主要诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_1 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_1 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_2 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_2 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_3 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_3 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_4 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_4 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_5 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_5 VC 120 17 表 5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_6 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_6 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_7 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_7 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_8 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_8 VC 120 出院其他诊断疾病代码 出院（或死亡）其他诊断疾病代码 OHD_DIS_CODE_9 VC 20 ICD-10 或 GB/T15657 出院其他诊断疾病名称 出院（或死亡）其他诊断疾病名称 OHD_DIS_NAME_9 VC 120 医生对出院诊断的描述 医生对出院（或死亡）诊断的描述 OHD_DIS_DES VC 400 医院信息系统如果没有按 ICD-10 疾病编码、 名称分开记录（多种诊断合在一起）的情况，则填此字段 出院/死亡日期时间 出院（或死亡）日期时间 OUT_HP_DT D 8 是 出院病人填出院日期时间，死亡病人填死亡日期时间 入院时情况 入院时情况 IN_HP_ILL_CON CL 包括：主要症状、体征、有关实验室及器械检查结果 住院经过 住院经过（抢救经过） HP_CUR_PRO CL 是 伤口愈合 伤口愈合 WOUND_TYPE VC 40 出院时情况 出院时情况 OUT_HP_ILL_CON CL 死亡者不采集出院情况 出院医嘱 出院医嘱 OUT_HP_ODR VC 4000 死亡者不采集出院医属 18 表 5 患者出院/死亡记录（出院小结）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 死亡原因 死亡原因 DIE_CAUSE VC 2000 死亡者才要填写此内容 是否尸体病理解剖 是否尸体病理解剖 IF_AUTOPSY C 1 0、否，1、是 死亡者才要填写此内容 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编码”加 9 位“组织机构代码” （村卫生室由于无组织机构代码，用 PDY开头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 出院科室编码 出院科室编码 OH_DPT_CODE VC 9 详见表 14 分类代码表 出院科室名称 出院科室名称 OH_DPT_NAME VC 40 不分科或未记录可以不填 主治医师姓名 主治医师姓名 MAJ_DOC_NAME VC 40 医生身份证号 医生身份证号 DOC_IDCARD VC 18 医生姓名 医生姓名 DOC_NAME VC 40 记录日期时间 记录日期时间 RCD_DT DT 15 归档日期时间 归档日期时间 POF_DT DT 15 是 注：数据采集规则：数据采集规则：按归档日期采集数据上传。考虑到“出院记录”与“死亡记录”采集内容差异不大，采集数据时把这二个表进行了合并，以便减轻数据的采集以及后续的数据处理工作。 19 4.2.4 西医病案首页（主表）数据元专用属性描述见表 6 表6 西医病案首页（主表）数据元专用属性 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 病案唯一 ID 号 病案唯一 ID 号 MED_REC_ID VC 36 是 建议采用全球唯一码 医疗机构编号 医疗机构编号 ORGAN_CODE VC 18 是 现用 6 位到县区“行政区划编码”加 9 位“组织机构代码” （村卫生室由于无组织机构代码，用 PDY开头的 9 位自编码） ，逐步过度到 18 位“统一社会信用代码” 医疗机构名称 医疗机构名称 ORGAN_NAME VC 80 是 医疗费用支付方式代码 医疗费用支付方式代码 PAY_MODE C 2 详见表 11 住院次数 住院次数 HP_NUMB N 4 住院号 住院号 HP_S_NO VC 36 是 住院号则为病人本次住院的唯一编号。为了方便条码扫描，建议采用 8 位日期+6 位流水编号。 病案号 病案号 MR_NO VC 36 是 一个病人若多次在同一家医院住院的话，病案号应相同。 将来如果都采用身份证号作为病人唯一编号，那么此号可以取消 患者就诊卡证类型 患者就诊卡证类型 CARDTYPE C 2 是 详见第 1 部分表 15 修订后除“CV02.01.101”规定的 7 种证件类型外，其他填“99”，并做好对应。对于采集到身份证的患者，卡证类型一定要填“01”。 20 表 6 西医病案首页（主表）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 患者就诊卡证号码 患者就诊卡证号码 CARDNO VC 24 是 对于采集到身份证的患者，卡证号码一定要填身份证号 证件号码不详具体原因 证件号码不详具体原因 CER_UNK_REA C 1 1、三无人员，2、新生儿未办，3、无行为能力，4、意识障碍，9、其他 证件号码不详其他原因说明 证件号码不详其他原因说明 OTH_REA_EXP VC 40 病人姓名 病人姓名 NAME VC 40 是 医院信息系统若个别病人未记录姓名， 可填 “不详” 。 性别代码 性别代码 SEX C 1 是 1、男，2、女 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得患者性别。 未记录男女根据国家标准可以填“0”或“9”详见国标 出生日期 出生日期 BIRTHDAY D 8 是 对于记录了身份证的患者从身份证号中获得出生日期。如果医院信息系统未记录出生日期，只采集了年龄，可用归档日期减去年龄作为生日，实在无法获得可不填。 年龄（岁） 满 1 周岁的填实足年龄。 AGE_YEAR N 3 月龄（月） 不足 1 周岁的填实足月龄。 AGE_MONTH N 2 天数（天） 不足 28 天的填实足天数。 AGE_DAY N 2 国籍 国籍 NATION C 2 详见第 1 部分表 25 新生儿出生体重（一孩） 新生儿出生体重（一孩） B_WEIGHT_1 N 5 单位（克） 新生儿出生体重（二孩） 新生儿出生体重（二孩） B_WEIGHT_2 N 5 单位（克） 21 表 6 西医病案首页（主表）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 新生儿入院体重 新生儿入院体重 IN_HP_WEIGHT N 5 单位（克） 出生地（省市） 出生地（省市） BIRTH_ADDR VC 80 出生地（地市） 出生地（地市） BIRTH_ADDR_1 VC 80 出生地（区县） 出生地（区县） BIRTH_ADDR_2 VC 80 籍贯（省市） 籍贯（省市） ORYGIN_ADDR VC 80 籍贯（地市） 籍贯（地市） ORYGIN_ADDR_1 VC 80 民族代码 所属民族代码 NATION_CODE C 2 详见第 1 部分表 26 职业分类代码 当前从事的职业分类代码 JOB_CODE C 2 详见第 1 部分表 30 婚姻状况代码 当前婚姻状况代码 MARR_CODE C 1 详见第 1 部分表 31 现住地区编码 现住地区编码 CUR_ADDR_CODE VC 6 只需要记录到县区一级编码 现住地址（省市） 现住地址（省市） CUR_ADDR VC 80 现住地区（地市） 现住地区（地市） CUR_ADDR_1 VC 80 现住地址（区县） 现住地址（区县） CUR_ADDR_2 VC 80 现住地址（乡镇、街道） 现住地址（乡镇、街道） CUR_ADDR_3 VC 80 医院信息系统如果乡镇、街道及以下没有再分字段记录的填此字段 现住地址（村、居委会） 现住地址（村、居委会） CUR_ADDR_4 VC 80 22 表 6 西医病案首页（主表）数据元专用属性（续） 数据项数据项 定义定义 字段名称字段名称 类型类型 长度长度 必填必填 允许值或说明允许值或说明 现住地址（小区门牌号） 现住地址（小区门牌号） CUR_ADDR_5 VC 80 电话号码 本人的电话号码 PAT_PHONE VC 16 现住地址邮政编码 现住地址的邮政编码 CUR_POS