医疗质量与安全管理规章制度 .docx

医疗质量与安全管理制度 为了近一步规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，保障医疗安全；规避医疗风险，防范医疗不良事件的发生，根据国家相关法律法规和上级卫生行政主管部门的相关政策、文件要求，结合我院工作实际，制定以下管理制度。 医院成立医疗质量管理控制领导小组，切实加强医疗质量与安全管理工作。 组长：xx副组长：xx、学习、xx成员：xx、xx组长负责医疗质控管理全面工作； 副组长协助组长进行医疗质控管理体工作；各科室负责人负责本科室的医疗质控管理工作。定期开展质量控制活动并做好记录。 1、医务人员因工作失职、违反医疗操作规范及不遵守制度造成的医疗责任事故给病人造成伤害甚至死亡，造成较大的社会影响者，主要负责人及相关责任人负责补（赔）偿各种费用总额的60-80%；补（赔）偿比例按主次责任划分。 2、病历书写严格按2013版卫生部病历书写规范执行，上级如有新的修改或规定时医务科及时组织全体医务人员学习并严格遵照执行。 3、门诊收、留察病人应严格按照我院关于收治留察病人的规定执行； 4、医疗过程中加强保护病人的知情权、同意权、名誉权、肖像权等权利，最大限度地让病员及家属签署同意书（如手术、各种穿刺、病危、转院、麻醉等），充分让病人及家属知情同意，病历中缺少同意书的扣主管医生50元。因没有履行告之义务或口头告之没有形成文字资料引发纠纷或事故时当事人扣50元并承担相应责任。 5、加强首诊负责制，实行严格的分科就诊制度（凡发烧病人、肠道门诊病人必须在发热门诊、肠道门诊就诊并做好相关登记工作），准确完整记录门诊医疗文书，凡门诊病历未写一次扣20元，处方、门诊日志等缺项或不符合规定的每项扣10元，由于未书写医疗文书而引发的医疗纠纷负责3070%的赔偿费用。 6、住院病历按照病历书写规范的要求做到及时性、准确性、完整性，努力提高医疗护理质量，检查化验（三大常规及辅助检查）结果必须记入病历，如病人拒绝作必要的检查，应该在病历当中计录。甲级病历率达90%以上按奖金方案给予奖励，如发现病历书写不及时一次扣20元，内容不准确或残缺等每项扣10元，前后矛盾出现丙级病历的每份病历扣100元，情节严重或累教不改者扣发13个月奖金，由此引发的纠纷或事故相关责任人承担3050%赔偿费用。 7、出院病历必须由主管医生（护士）按规定排列整理完善后交科主任（院长助理）签收，否则科主任（院长助理）拒收并按每份病历扣10元，每月由医务科定期到主任处收回出院病历并履行签字，如出现病历丢失每份扣当事人100元，发生纠纷时负责3070%的赔偿费用并追究法律责任。 8、病员转诊、转院等应经过审批（院长助理、医务科长或业务院长审批）后方可进行，转出过程中必须由医护人员二人护送，任何医务人员必须服从安排，不服从安排扣当事人50元，造成纠纷和不良后果的承担3070%的赔偿费用。未经院长助理、医务科长或业务院长同意将病人私自转院，扣发当事人1-3月奖金。 9、新参加工作或进修实习人员医疗质量与安全由带教医生负责，随时对其医疗文书、处方等进行监督检查，发现后及时纠正并处理，防止差错或事故的发生，否则带教医生负责1520%的赔偿费用。 10、药房人员对医生的处方进行认真检查核对，发现不符合要求必须进行登记上报医务科处理，同时退回重新书写，不得随意更改其处方，麻醉（精神）药品的处方与发放严格按照管理规定执行，否则一次扣当事人20元，引起纠纷或事故负责3050%的赔偿责任。 11、医务人员休假时应交接清楚，写好交接班记录，由接班医生负责病人的诊治和所有的医疗文书书写，凡未交接或交接不清者每次扣20元，未书写医疗文书者查到一次扣接管医生20元。除在抢救或手术过程中外护士应拒绝执行医生的口头医嘱，否则每次扣发医生、护士各20元。因上述原因引发纠纷医护人员负责3050%的赔偿费用。值班人启班时应当时完成交班记录，发现未即时记录的扣当事人20元（特殊情况除外）。 12、病人死亡后在规定时间内必须由医务科长组织相关医务人员进行死亡讨论并做好讨论记录，疑难病例要组织会诊，医务科长组织相关人员进行院内会诊，必要时请上级医院会诊，不组织讨论、会诊的每次扣主管医生20元，引发纠纷的负责3050%赔偿费用（包括会诊及鉴定费用）。 13、医护人员搞好病室管理与记录，防止失火、失盗、触电等安全事故的发生，如发生安全事故一次扣当事人50元，完成相关科室的消毒隔离记录，物品、药品、器械的记录与交接工作，防止损坏与丢失，否则赔偿50%费用，并扣管理人员50元，同时对医疗废物按规定进行分类、收集、消毒、毁形等处理并做好登记，发现不按规定执行者一次扣50元，引起医疗纠纷负责3050%的赔偿费用。 14、各部（科）应做好差错与事故登记工作，凡未登记的每次扣管理者20元，一般差错与事故每次扣当事人50元，重大差错与事故扣50200元，并承担50%的赔偿费用；辅助检查报告阳性率、甲级x片阳性率必须达到规定指标，每月统计上报达不到要求时每次扣50元。 15、公共卫生科按要求做好防疫保健各项记录，随时检查医务人员是否按规定填报传染病疫情和上报公共卫生突发事件，发现未按要求上报一次扣当事人20元。出现公共卫生事件按照我院公共卫生突发事件预案办理，不按规定执行依据我院的相关制度进行严肃处理，并承担相应的法律责任。并一次扣发13月的奖金。 16、医生无菌操作（包括换药、穿刺、清创缝合等），护士治疗时必须戴好口罩、帽子，发现一次未戴帽子、口罩者扣当事人20元，累教不改的一次扣100元。 17、下级医生必须认真执行上级医师的指示，若下级医生不请教上级医师，主观臆断，对病人做出不正确的诊断和处理，由下级医生负责并扣当事人50元；若下级医生向上级汇报，上级医师未能亲自查看病人即做出不切实际的处理意见，所造成的不良后果，由上级医师负责并扣100元；若下级医生不执行上级医师的指示，擅自更改或拖延而延误诊治，甚至造成不良后果，由下级医生负责，并一次扣50元。若下级医生对上级医生的处理意见持不同见解时，仍应执行上级医师的决定，事后再与上级医师进行学术探讨。 18、医务人员上班值班做到热情接待病人、仔细检查、精心治疗。不得以任何理由对患者采取“冷、硬、粗、拖、推”等现象，发现一次扣100元并向患者道歉，敷衍了事，耽误诊治造成严重后果者，扣发1-3个月奖金，造成医疗纠纷则承担全部经济赔偿责任和相关的法律责任。 19、医务人员不得利用诊疗之便收受或索要患者及家属的钱物，当时难以推委的1天内向医院领导报告并上交，由组织出面及时将钱物归还本人。收受或索要钱物不上交，查证属实无论钱物多少，除全额退还当事人外，并按以“一罚十”处理，性质恶劣、影响严重者扣发1-3月奖金。 20、医务人员不得未经批准将病人介绍到其他单位或个人从中受取介绍费或好处，不准私自在院外从事医疗及药品促销活动，发现一次扣100元，情节严重扣1-3个月奖金，发生医疗纠纷或事故负责经济赔偿及法律责任。 21、医务人员不得出具假医疗文书（包括假的诊断证明、检查结果、病情介绍、鉴定报告、处方）假收据等，出现一次扣100元，造成严重后果承担相应的法律责任。 22、医务人员不得为病人作乱检查、乱收费或开大处方，病人投诉或发现一次扣100元，情节严重扣1-3个月奖金，引发的医疗纠纷承担50-70%的经济赔偿责任。 23、医务人员为病人诊疗时严格按新型合作医疗的有关规定和制度办理，否则按制度给予处理，所发生的医疗费用由当事人承担。 24、接到行政总值班出诊或加班电话院内值班人员必须5分钟内到达指定地点，院外值班人员必须在10分钟内到达指定地点。危急重症患者院内人员必须分钟内到达指定地点，院外人员必须0分钟内到达指定地点。由相关人员互相监督，如有违反者及时上报院办公室，如情节属实按职工劳动奖惩条例第十九条执行，如造成不良后果按条例第二十条执行。如因未及时到达造成不良后果而相关人员未及时上报，则所有相关人员均按有关制度处理。 25、医务人员在值班期间擅自离岗、脱岗造成的医疗责任事故给病人造成伤害甚至死亡，造成较大的社会影响者，由脱岗医务人员负责全部责任。 xxx镇卫生院 xxx年x月xx日 第二篇：医疗质量与安全管理制度XX市第一人民医院 科室医疗质量与安全管理制度 1.医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理作为不断完善、持续改进的过程纳入医院的各项工作。 2.医院建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科二级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。（1）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。（2）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程； （3）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （4）临床、医技等科室部门成立质量与安全管理小组，科主任任组长并全面负责本科室医疗质量管理工作。 （5）各级责任人职权和岗位职责明确，具备相应的质量管理与分析技能。 XX市第一人民医院 3.院、科二级质量管理组织根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （1）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室日常质量管理与质量的全面、系统的危机管理的书面计划。（2）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4.健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 （1）核心制度包括首诊医师负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、值班交接班制度、医疗技术管理制度及新技术新业务准入管理制度、手术分级管理办法、临床输血管理制度及临床用血分级审批制度等。 （2）对病历质量管理要重点加强运行病历的实时监控与管理5.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 XX市第一人民医院 6.质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成医疗质量简报等报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7.建立、完善医疗质量管理责任追究的制度与质量危机预警管理运行机制。 8.加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规和标准住院流程指导对患者诊疗工作，逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9.建立完整的不良事件上报及处理程序，及时发现缺陷，纠正错误，实现医疗质量的持续改进。 10.建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 第三篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.病历书写规范的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、 特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力； 2.医院感染散发病历报告落实情况； 3.清洁、消毒、灭菌执行情况； 4.手卫生与自身防护落实； 5.抗菌药物合理使用； 6.一次性无菌物品是否按规范使用； 7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8.医疗废物的管理； 9.加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理，认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 （五）医疗安全不良事件管理加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改 第四篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.病历书写规范的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力； 2.医院感染散发病历报告落实情况； 3.清洁、消毒、灭菌执行情况； 4.手卫生与自身防护落实； 5.抗菌药物合理使用； 6.一次性无菌物品是否按规范使用； 7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8.医疗废物的管理； 9.加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理 认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 （五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。 第四部分：科室质量与安全管理小组工作计划 一、加强学习，提高认识，认真履行职责，提高质量与安全意识。 全科医护人员要加强学习，深刻领会医疗事故处理条例精神，熟悉与医疗行业有关的法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，牢固树立“质量与安全第一”的观点。 二、强化风险管理，提高风险意识，做到警钟长鸣。 要逐步强化科室的风险管理，成立医疗质量风险基金。通过风险管理，强化医务人员的医疗安全意识，有效调动医护人员的积极性和责任心，促进科室采取有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要经常组织典型案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全的同时加强自我保护。 三、完善科室医疗质量与安全体系建设，发挥科室的监督作用。 完善医疗、质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。每天检查交接班记录及运行病历完成情况，临床路径及按病种付费情况。医疗安全不良事件排查。每月20号前检查核心制度落实情况，检查输血病历，术前讨论，及疑难病历讨论等。及时将检查情况反馈，同时检查结果与岗位工资、奖金发放挂钩，持续改进医疗质量。充分发挥科室质量体系的监督作用，及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套 四、落实三级医师查房制度，及时书写三级医师查房记录。将科室医师分组管理。第1组：第二组 五、： 上级医师负责检查并监督医疗文书书写情况，如有缺陷，应负一定责任。 五、坚持以病人为中心，认真落实执行各项医疗规章制度。 临床工作要坚持以病人为中心，为病人提供温馨、细致、耐心的服务。同时要认真落实执行各项医疗核心制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗安全放在医院管理的核心。 六、加强“三基三严”训练，不断提高医疗技术质量。 加强医务人员的业务训练，重点是“三基三严”训练，即基本知识、基本理论、基本技能；严肃的态度、严格的要求、严密的方法；加强临床能力的培训，不断提高医疗技术质量。每月组织1-2次业务学习。每季度组织1-2次技术操作培训。 七、重视医疗文件的内在质量与安全。 医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 八、正确对待家属同意治疗意见的签字。 知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 九、严格科室新技术准入，加强医疗质量考核。 科室开展的新技术、新项目要进行严格的可行性研究、审核及风险评估，严把医疗技术准入关。对重大及特殊手术要监督上报，并组织术前讨论。以确保患者在医院能得到安全有效的医疗服务。 第五部分每月医疗质量控制重点 一月份：病历书写和术前讨论 二月份：三级查房制度落实交接班制度的落实三月份：死亡病例讨论和疑难病例讨论 四月份：医院感染质量控制医院感染暴发的应急处理五月份：查对制度的落实首诊负责制落实六月份：会诊制度的落实七月份：知情谈话制度的落实八月份：抗菌药物的合理使用九月份：临床路径及按病种付费落实十月份：医疗安全不良事件报告十一月份；新技术准入制度落实 十二月份：总结全年各项制度落实情况，制定下一年工作计划 科室质量与安全管理小组活动内容 1、运行病历专项质量检查情况 运行病历质量综合检查：每月至少开展一次，至少抽取5份以上运行病历或抽取科室内每位医师3份以上运行病历，按照XX县区人民医院住院病历质量评价标准，全面检查运行病历的书写质量、各种签字是否及时、各种知情同意书是否及时签订以及各项核心制度的落实情况等内容，并对每一份运行病历的质量形成总结性评价或点评。（2）运行病历质量日常检查：病历质控员不定时随机检查运行病历质量，记录病历质量检查记录表，并督查整改情况，纳入每月科室质量检查反馈 2、抗生素应用 检查合理应用抗生素情况，对治疗性应用抗生素病例指证掌握情况 3、科室医疗安全不良事件的统计与分析 掌握医疗安全不良事件报告流程，检查不良事件报告情况及分析处理措施。 4、检查临床路径及按病种付费情况。 5、检查输血病历输血情况及医嘱书写规范情况 6检查特殊检查及治疗登记情况 7、核心医疗制度专项检查情况 检查术前讨论、疑难病例讨论、交接班记录情况。 8、三级医师授权执行情况的调整与分析 检查三级医师查房记录及签名情况。 9、重大手术及特殊手术报告情况 10、院感相关指标的监测和分析 检查院感知识掌握情况，定期培训 11、住院超30天以及出院两周和30天内再入院患者分析 12、质量检查反馈的问题分析、整改及改进效果评估。 13、制定下次改进措施 第五篇：科室医疗质量与安全管理制度科室医疗质量与安全管理制度 （一）医疗制度、医疗技术 1.重点抓好医疗核心制度的落实。首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。 1.病历书写规范的再学习和再领会。 2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性； 3.体检的全面性和准确性； 4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）； 6.正确对待家属同意治疗意见的签字。知情同意书的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。 治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费特殊药品和器械知情同意谈话记录等）； 7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方、引产药物的合格率等）； 8.归档病历是否及时上交，项目是否完整； （三）医院感染管理 1.医院感染突发事件应急处理能力； 2.医院感染散发病历报告落实情况； 3.清洁、消毒、灭菌执行情况； 4.手卫生与自身防护落实； 5.抗菌药物合理使用； 6.一次性无菌物品是否按规范使用； 7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制； 8.医疗废物的管理； 9.加强医院感染预防与控制的各项工作。 10.术前、术中、及术后感控措施。 （四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。 （五）医疗安全不良事件管理 加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。