医疗质量和医疗安全核心管理规章制度.docx

医疗质量和医疗安全核心制度 医疗质量核心制度 一、首诊负责制度 首诊负责制度，是强化医务人员职责、防止推诿病人，贯彻“一切以病人为中心”的具体体现，首次接诊的医院为首诊医院；首次接诊的科室为首诊科室；首先接诊的医生为首诊医生。首诊负责制要求： 一、各级医生应对接诊病人认真询问病史，详尽体格检查，规范书写门诊病历，作出初步诊断及诊治处理意见。 二、病人无论转科、转诊和住院都必须书写病历。 三、危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情变化。 四、病房值班医护人员如发现收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，及时请相关专科人员会诊，在他科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。 二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基本、最重要的医疗活动。通过查房及时了解病人的病情变化，进一步明确诊断，制定合理治疗方案，观察诊疗效果；通过查房可以检查医疗护理工作完成的情况和质量，发现问题及时纠正。各科室应认真执行三级医师查房制度，要求自上而下逐级严格执行，参加查房人员必须穿戴整洁、严肃认真，查房时不得接私事电话，不得谈论与查房无关的话题。 1、住院医师查房制度 （1）对所管的病人每日至少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情及时处理。 （2）对危急、疑难的新入院病例和特别病例及时向上级医师汇报。 （3）及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，检查医嘱执行情况和化验报告单分析检验结果，提出进一步检查或治疗意见。 （4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、疗效判定、诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。 （5）加强与病人的沟通，做好病人的思想工作，督促病人配合执行医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等等。 （6）做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例，及时做好查房记录。 2、主治医师查房制度 （1）每日上午带领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士报告应随时到场重点查房。 （2）对所管病人分组进行系统查房，确定诊断及治疗方案、手术方式、检查措施、了解病情变化及疗效判定。 （3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。 （4）对新入院、重症、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查和讨论，必要时报告主任（副主任）医师或提交病例讨论。 （5）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。 （6）检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发现问题，纠正错误。 （7）检查住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊、特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 （8）决定病人的出院、转科、转院问题。 （9）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，协助护士长搞好病房管理。 3、主任（副主任）医师查房制度 （1）每周查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和有关人员参加。 （2）解决疑难病例、审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定重大手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。 （3）抽查医嘱、病历、护理质量，发现缺陷，纠正错误，指导实践，不断提高医疗水平。 （4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。 （5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。 三、分级护理制度 医师根据病情决定护理级别以医嘱形式下达。级别分为特级护理及 一、 二、三级护理，并作出标记。 （一）特别护理 1、护理对象。病情危重，复杂多变。随时可发生生命危险，需要抢救或极度虚弱，生活不能自理的病人。 2、护理内容： （1）安置病人于危重监护室或单人病室，建立特护单。（2）备有各种抢救仪器和药品。 （3）严密观察呼吸机、心电监护仪的运转情况。 （4）严密观察病情，随时监测生命体征及其他观察指标并做好特别记录。（5）按医嘱执行各种治疗操作。 （6）保证各种导管畅通、清洁、消毒，每天可更换引流袋，详细记录引流量及色泽。 （7）保护呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染规定。（8）做好心理护理并进行卫生健康指导。（9）基础护理和生活护理内容。 洗脸、口腔护理和头发护理每天2-3次。床边擦浴每日1次，包括洗脚及会阴护理。每日更换床单、病人服，有污染随时更换。每2小时翻身1次，褥疮护理每日2次。 （10）特护合格率要求三级医院达到95%，二级医院90%。 （二）一级护理 1、护理对象： （1）病情危重，需绝对卧床休息者。 （2）特大手术7天以内，各种大、中手术后1-3天。（3）昏迷、休克、心衰、肾衰、惊劂、子痫等。（4）脑瘫生活不能自理者。 2、护理内容： （1）严密观察病情变化，每30分钟至1小时巡视病人一次。 （2）按医嘱执行各种治疗和护理技术操作，并详细记录书写护理病历。（3）晨、晚间护理每日各一次（湿扫床、洗脸、漱口、刷牙、梳头、洗脚或擦澡、酌情剃须）。 （4）口腔护理。昏迷病人及手术当天病人每日2次。 （5）褥疮护理。昏迷病人及手术当天病人每日2次，卧床病人每2小时协助翻身一次。 （6）保持呼吸道畅通，气管切开病人及时吸痰。消毒方法按医院感染管理规定执行（吸痰管应一次性使用，吸痰无菌盘必须8小时更换一次，吸痰时医护均戴一次性无菌手套，实行严格的无菌操作，呼吸机管路宜先用高效消毒液浸泡消毒30分钟，再以无菌水冲洗。气切内套管用灭菌法处理，每8小时一次，注意保持敷料清洁与干燥）。 （7）保持各种引流管畅通、清洁、消毒，每天更换引流袋并记录引流量及色泽。 （8）协助完成喂饭、服药、功能训练等。 （9）做好心理护理、心理支持，针对性做好健康教育和出院指导。（10）一级护理合格率要求三级医院90%，二级医院85%。 （三）二级护理 1、护理对象： （1）已脱离危险期，病情较稳定不能完全生活自理者。 （2）年老、体弱、慢性病不宜过多活动者。（3）大、中手术后病情稳定者。 2、护理内容 （1）注意观察病情变化，每1-2小时巡视一次。每天定时测生命体征并做好记录。 （2）执行各种治疗，留置导尿病人每天更换引流袋并清洗导尿口。（3）根据病情协助病人在床上或床边轻微活动。 （4）生活不能完全自理者协助个人卫生、进食及二便护理。（5）每周剪指甲、称体重一次。 （6）做好心理护理、健康教育、出院指导。（7）执行各种专科护理。 （四）三级护理 1、护理对象 （1）慢性病人、孕妇。 （2）择期手术病人或术后恢复期。（3）能下床活动、生活自理者。 2、护理内容 （1）每班巡视病人二次，掌握病人病情及活动情况，注意病人的饮食及休息。 （2）按医嘱进行治疗、收集各种标本、送药到病房。（3）每天测生命体征一次并做好记录。 （4）协助做好晨间护理，剪指甲，督促病人做好个人卫生。（5）每周称体重、更换床单一次。 （6）督促遵守院规，做好心理健康教育，出院指导。（7）协助送水、送饭。 四、疑难病例讨论制度 凡新入院病人五日内不能明确诊断的病例、或诊断已清楚，但治疗效果差的病例、以及罕见病例、估计在治疗或手术方面难度大的病例，统称为疑难病例。疑难病例讨论的目的是对疑难病例尽早明确诊断，提出治疗方案，临床科室应根据收治病种的特点，拟定应进行疑难病例讨论的原则标准，以便更好地落实疑难病例讨论制度，对疑难病例的诊疗质量实宪集体把关。 1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论， 1、凡遇疑难病例，应及时提交科内病例讨论，由主治医师或主任（副主任）医师提出，科主任决定，确定讨论时间，通知有关人员参加。 2、疑难病例涉及多科情况，应邀请相关科主任或副高以上医师参加。 3、需要作重大诊疗决策的疑难病例讨论，应报告医务科（处）派员参加。 4、疑难病例讨论由科主任主持，讨论时，经管住院医师报告病情，主治医师或主任医师分析病例遇到的难点及需要解决的问题，讨论的意见由科主任小结并决策。 5、疑难病例讨论的意见应另立专页全部归入病历存档。 五、会诊制度 会诊既是一种对疑难病例的集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师的技术水平的提高和医院技术建设的发展，更重要的是有利于保证诊疗计划的正确性。因此，会诊制度是住院诊疗质量的有效的把关制度。 会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应根据病情和会诊目的以及医院实际技术能力来决定会诊的形式。 （一）科间会诊 住院病人病情伴有他科情况，需要他科协助诊治时，应及时申请科间会诊。 1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 2、会诊单由经治医师填写，包括病人姓名、性别、年龄、床号、初步诊断，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目的。 3、应邀会诊医师原则上要主治医师以上并在24小时内完成会诊任务，同时写好会诊记录。应邀医师如遇自己解决不了的疑难病例，应及时请本科上级医 师前来会诊。 4、邀请科室原则上应执行应邀会诊医师的诊疗意见，如有不同意见，由科主任决定是否再会诊或讨论等事宜。 （二）院内会诊 复杂疑难需要多科协同诊治的病例，应及时组织院内会诊。院内会诊由科主任提出，经医务处同意。 1、会诊前科主任应向医务处报告科内会诊情况，提出院内会诊的理由和目的，计划邀请人员名单和会诊时间。 2、医务处同意后，应向分管业务院长报告，按确定的会诊时间、地点、通知有关人员参加。 3、申请科室应整理会诊病例的病情摘要，在会诊前一天分送给应邀有关人员，以便会诊人员作好准备。 4、院内会诊由申请科室科主任主持，院长、医务处主任酌情参加，但医务处要有人参加。 5、院内会诊应由主治医师报告病历，会诊意见不统一时，由主持人做出诊疗决策。 6、申请科应设专人负责院内会诊记录，记录应另面专记归入病历存档，包括参加人员名单、时间、地点、主持人及会诊人员发表的意见和会诊意见结论。 （三）院外会诊 院外会诊对象为本院不能解决的疑难病例。院外会诊必须按照卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定实施。 院外会诊由科主任申请，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，应邀医院应指派科主任或主治医师以上职称医师前往会诊。 1、科主任在提出院外会诊申请前，应对病人进行较全面的检诊，审查相关检查是否完成，并分析检查结果，明确院外会诊的目的。综合性医院一般应在科内会诊或院内会诊的基础上考虑申请院外会诊。会诊申请单由经管住院医师或主治医师填写，包括一般项目、诊断、床号、会诊时间，邀请医院科别及医师姓名、 病情摘要和会诊目的，科主任或主任医师应在会诊申请单上签名。 2、会诊由申请科主任主持，经管住院医师（或主治医师）简要报告病历，提出需要解决的问题，应邀医师应详细对会诊病例进行检诊，提出会诊意见，并在病历中记录，必要时可根据邀请医院要求，向病人家属反馈会诊意见。 3、会诊医师意见如无特殊理由，应予执行，科主任应综合分析作出诊疗决策。 4、病情较轻的病人，必要时可携带病历由经治医师陪同到院外会诊；也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。 （四）急诊会诊 急诊会诊是指病情发生紧急变化时的会诊。急诊会诊由经管住院医师直接申请，并在申请单上注明“急”字，特别紧急时可用电话邀请，急诊会诊应突出“急”字，应邀医师要随叫随到，特殊情况不能前往时，应报告科主任进行协调，派相应医师前往。 急诊会诊记录应及时在病程记录中记载，抢救情况下，可待抢救结束后及时整理记录，会诊医师应签全名以示负责。 六、危重患者抢救制度 1、抢救工作应由主治以上的医师组织，重大抢救应由科主任或院领导参加组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。 2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决，一切抢救工作要作好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录开医嘱及护理执行时间。 3、医护要密切合作，口头医嘱护士须复述一遍，无误后方可执行，并及时补开医嘱。 4、抢救时使用的药物安瓿，输液输血空瓶等用后要集中放在一起，以便抢救完成后查对。 5、抢救物品使用后要及时归还原处，清理补充，并保持整齐清洁。 6、新入院或突变的危重病人，应及时电话通知医务处或总值班，并填写病 危通知单一式三份，分别交病人家属和医务处，另外一份贴在病历上。 7、危重病人抢救结果，应电话报告本科科主任及医务处。 七、术前讨论制度 根据XX省病历书写基本规范（试行）实施细则，我院规定中等以上的手术（手术分类中二类以上手术），再次手术或新引进的、新开展的术式，要求有术前讨论，术前讨论由科主任或副主任医师以上者主持。 讨论时应重点记录术前诊断及依据，手术指征、有无手术禁忌症、术前准备、手术时机、手术及麻醉方式选择，术中、术后可能发生的意外情况及防范措施等，并将讨论的重点内容详尽地与病人及其家属沟通。 八、死亡病例讨论制度 为提高医疗质量、加强死亡病例的管理，按XX省病历书写基本规范（试行）要求，结合本院实际情况，特作如下规定： 1、对每例死亡病例必须进行死亡讨论，并在病人死亡后一周内完成。 2、病人入院不足24小时死亡者，应书写24小时内入院死亡记录和死亡讨论记录。 3、要求科主任或副主任医师以上专业技术职务的医师主持讨论，医护和有关人员参加，必要时请医务科派人参加。 4、讨论情况如实准确记录在死亡病例讨论记录单中。 5、重点讨论。（1）死亡原因；（2）死亡诊断；（3）诊疗护理是否符合常规；（4）应该吸取的经验教训；（5）今后努力的方向。 6、内容。包括入院日期、死亡时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、讨论日期、地点、主持人、记录者、参加人员、讨论意见等。（表格附后） 九、查对制度 医生查对 1、开医嘱、处方或进行治疗时查对姓名、性别、年龄、床号。 2、手术前与巡回护士一起查对姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药。 3、应查对各种检查化验报告单的姓名、性别、年龄、床号，有无遗漏丢失等。 护理查对 1、执行医嘱时要进行“三查七对”。摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用的药品、剂量、浓度、时间、用法。 2、班班查对，每天总查对电脑一次。 3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。 4、给药前应注意询问有无过敏史，使用毒、麻、限药品时要经常反复核对；静脉给药要注意有无变化，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。 5、输血前需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。 手术室： 1、接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。 2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。 3、每天检查器械包，使用器械包前，查对名称、消毒日期。 4、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。药房：四查十对 1、查处方，对科别、姓名、年龄； 2、查药品，对药名、规格、数量、标签（有效期）； 3、查配伍禁忌，对药品性状、用法用量； 4、查用药合理性，对临床诊断。供应室。 1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。 2、发器械包时，查对名称、消毒日期。 3、收器械包时，查对数量、质量、预处理情况。 4、发放一次性输液器、输血器、注射器需查对数量、失效日期。注射室： “三查八对”内容： 接注射单、药品时查；注射、处置前查；注射、处置后查。对姓名、年龄、药名、药品失效期、剂量、浓度、时间、用法。 十、病历书写基本规范制度 1、病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字（句）上用双横线划在错字（句）上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法抹去原来字迹。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。 3、住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔（如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书）；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。 4、上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。 5、疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类（icd-10）的规范要求。 6、入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内 书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。 7、对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。 8、入院记录、首次病程记录、阶段小结、交（接）班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。 9、因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署知情同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署知情同意书。 10、所有住院病人均应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。 11、对各种法定传染病，诊断一经确立，应立即填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 12、对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品（指医疗保险、省级公费医疗规定）等，均要求征得患者或近亲属同意后方可施行。 13、书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。 14、门（急）诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名、科别、床号和住院号。 15、医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。 16、住院病历纸张大小规格为27cm21cm，门诊病历为19cm13cm为准，均采用书页式装订。 17、度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。 18、中医病历按国家中医药管理局印制发行的中医病历规范要求书写。 十一、交接班制度 医师交接班 1、各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，并建立交班簿。 2、值班医师每日在下班前到科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。 3、各科医师在下班前应将危重病员病情和处理事项记入交班簿，并做好口头交班工作。值班医师对危重病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。 4、每日晨会，值班医师应将病员情况重点向上级医师和病室全体人员报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。 护理交接班： 1、病房护理人员实行三班轮流值班。值班人员必须坚守岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。 2、每班必须按时交接班，接班者应提前15分钟到科室，阅读治疗交班本及危重病人、新病人、手术病人记录。 3、交班者必须在交班前完成本班的各项工作，按要求写好各项护理记录，处理好用过的物品。遇有特殊情况，必须做详细交班，必要时到床头交接。白班须为晚班做好必需用品的准备。在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。 4、严格执行十不交不接，确保护理工作的严谨、规范、安全、高效。 十二、技术准入制度 为提高医疗质量，加强医疗安全，防范医疗事故的发生，根据省卫生厅的规定和XX市卫生局2002151号通知要求，对我院医疗技术准入管理作如下规定： 1、各级各类医师严格按照中华人民共和国执业医师法规定执业，不允许跨专业超范围执业。 2、各科室对照“三级甲等医院评审标准”作好本专业技术申报工作，以便上级主管部门审核。 3、各科室开展新技术项目应首先由科主任提出申请，由医务处组织医院专家委员会进行可行性论证后，报院领导审批。 4、开展填补本市空白的技术项目，需XX市卫生局审核批准，填补全省空白的技术项目，由省卫生厅组织专家审核批准后方可进行。 5、建立手术分类和各级医师手术审批权限制度（略）。 6、各手术科室已经审核的技术（略）。