顺应医保支付方式改革的应对方法探讨——以X医院为例.pdf

经济师 2023 年第 08 期摘要：自国家医疗保障局成立以来，我国的医疗保障制度改革不断持续深化，2020 年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中提出了改革的目标和完成时间，其中重点提出了要建立高效管用的医保支付机制；2021 年国家医疗保障局颁布的 关于印发 DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知，明晰了医保支付方式改革的工作任务。进入新时代以来，我国的医疗卫生行业规模稳步增长，同时医保基金的总支出也在逐年增长，医保支付方式改革是保障医保基金的安全良性高效可持续高质量发展的铜墙铁壁，为了顺应医保支付方式改革，解决医院面临的问题，提升医院精细化管理能力，增加患者就医获得感，X 医院从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六个角度采取应对措施。关键词：医保支付方式改革疾病诊断相关分组精细化管理中图分类号：F840.684文献标识码：A文章编号：1004-4914（2023）08-237-022020 年颁布的关于深化医疗保障制度改革的意见中明确了医保制度改革的指导思想、基本原则和改革发展目标，提出了我国医疗保障改革的目标体系和完成时间：到 2030 年，我国要建成以基本医疗保险为主体的多层次医疗保障制度体系。要建成这一体系，建立高效管用可持续的医保支付机制是其中必不可少的重要一环。我国的医疗保障事业从以往的高速发展、注重增量、粗放管理正逐步在向高质量发展、注重存量、精细化管理转变。医院作为医疗行业的重要组成部分，承担着医疗保障制度改革的重要使命任务，医院自身管理理念的转变是改革成功的关键，医保、医药、医院三方的有效联动和紧密配合是改革的有效支撑。一、目前我国的医疗卫生机构规模和医保基金规模情况1.医疗卫生机构规模。2018 年末至 2022 年末，我国医疗卫生机构规模依然庞大，我国医疗卫生机构数量突破 100 万个，机构数量从 100.4 万个增长至 103.3 万个，增长 2.88%，其中医院从 3.2 万个增长至 3.7 万个，增长 15.63%；医疗卫生机构床位从 845 万张增长至 975 万张，增长 15.38%，其中医院床位从 656 万张增长至 766 万张，增长 16.76%；五年的年平均总诊疗人次为 83.38 亿人次，五年来的年平均出院人数达 2.5 亿人次，平均每千人中有 178.6 人次住院。2.基本医疗保险参保人数。2018 年末至 2022 年末，我国参加基本医疗保险参保人数从 134452 万人增长至 134570 万人；其中，参加职工基本医疗保险人数从 31673 万人增长至36242 万人。因此，我国参保比例均稳定在 95%以上。3.医保基金收支情况。2018 年末至 2022 年末，我国基本医疗保险基金总收入从 21090.11 亿元增长至入 30697.72 亿元，总支出从 17607.65 亿元增长至 24431.72 亿元，2022 年末的基金累计结存达 42540.73 亿元。从上述数据分析，全国参保患者人数基本保持不变，但是近五年来，医疗卫生机构规模稳步增长，医保基金总支出也在逐年上升，基金总支出从 2018 年的 17607.65 亿元增长至 2022年的 24431.72 亿元，增长 38.76%，为了保障医保基金的安全良性可持续高质量发展，医保支付方式改革势在必行。二、医保支付方式改革以及 X 医院面临的难点2021 年 11 月，国家医疗保障局颁布的 关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知进一步明确改革工作目标，通知 要求通过完善机制、夯实基础、规范标准、协同发展，来实现医保支付改革的全面覆盖。1.疾病诊断相关分组（DRG）付费。过去 40 多年，全世界各国陆续推行 DRGs 支付方式，我国自 1988 年开始进行 DRGs研究，此后各地开展试点工作。2018 年国家医疗保障局在 4 个主流版本的基础上推出国家版 CHSDRG，已在全国 30 个城市进行试点；并颁布了 CHSDRG 分组技术规范和费率权重测算的技术标准，制定了全国统一的 CHSDRG 分组框架和医保信息采集体系。DRG 付费的优点是在控制费用增长，提高医保基金使用效率，规范医保服务行为发挥重要作用；同时也存在一定的负向激励，医院为了减少亏损或有选择性入组、诊断升级、成本转嫁的情况发生。2.基于大数据的按病种分值（DIP）付费。大数据病种组合(Big Data Diagnosis-Intervention Packet,简称 DIP)是以前按病种付费模式的进一步优化的付费改革方式，通过大数据分析测算每一个病种的数据，并赋予一个相对客观的分值，能够建立一个科学、全面、统一的体系并真实反映医疗资源的消耗程度。3.X 医院在执行支付方式改革时所面临的问题。X 医院所在地区执行的是总额预付下的 DRG 付费政策，在执行 DRG 付费政策初期难免会出现一定的问题：无法成功入组的病历占比较高；医院入组的部分 DRG 病组出现严重亏损；医院临床医生没有完全掌握医保支付改革政策；医院的临床诊断与DRG 分组框架还未形成无缝对接；医院与之匹配的医院成本核算尚不成熟；医保支付改革与临床绩效没有完全挂钩。三、X 医院的应对措施为了更好适应医保支付方式改革，解决医院面临的问题，提升医院精细化管理能力，提高医院医疗服务质量，减轻患者就医负担，增加患者就医获得感，X 医院从从工作机制、政策培训、运营管理、合理诊疗、病案质控和绩效考核六维度采取应对措施。1.健全工作机制，明确责任分工。为全面落实 DRG 付费改革各项工作任务，医院制定了 X 医院疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作实施方案，明确 X 医院开展 DRG 付费的工作目标、组织领导、任务分工、实施计划安排和工作要求。顺 应 医 保 支 付 方 式 改 革 的 应 对 方 法 探 讨刘壮荫医院经济以 X 医院为例237要要经济师 2023 年第 08 期（上接第 235 页）与到内部审计工作的过程中，助力内部审计发挥风险监督的职能，通过风险审计信息的实时沟通，能够帮助公立医院内部发现舞弊的现象，同时也对舞弊起到威慑的效果。4.维护风险导向审计的成果。第一，不断完善内部审计机制，根据公立医院运作实际情况建立内部审计制度流程，并强化内部审计的独立性，减少风险导线审计时受外部因素的影响，实现内部审计科学管控。第二，风险导向审计质量控制，风险导向内部审计立项、执行、报告、整改跟踪各阶段都将进行严格的质量控制与评判，积极创新审计方式。第三，利用信息技术的手段加强信息公开，对于风险导向审计的问题、建议、整改情况等，在公立医院的一定范围或者权限内进行公开，提高风险导向审计活动及结果的透明度，强化公立医院监督环境，提高群体监督的力度。通过借鉴 COSOERM 框架分析，提高内部审计在审计项目中的风险识别、风险管理能力，坚持科学规范、风险导向、有效制衡的基本原则，促进公立医院治理水平的不断提高，有助于实现系统性的公立医院风险管理。基金项目：2021 年度第五批湛江市非资助科技攻关计划项目：基于COSOERM（2017）框架的公立医院风险导向内部审计模型构建应用研究（项目编号：2021B01434）参考文献:1 沈煜恺.基于 COSOERM（2017）的深圳宏美光电公司风险管理体系构建研究D.兰州大学,2021.2 胡圆.新医改背景下公立医院成本精细化管理研究D.山东财经大学,2021.3 张睿，李旭霞.基于 COSOERM 框架的公立医院接受物资捐赠风险管理研究J.行政事业资产与财务,2020(23):19-20.4 邵继红.基于 COSOERM 的云南省 A 公立医院风险管理研究D.昆明：云南财经大学，2020.5 于慧敏.风险导向审计在医院内部审计中的应用J.现代营销(学苑版),2010(09):41-43.6 卢婷婷.ERM 框架下企业风险导向内部审计J.商,2013(19):95-95.（作者单位：湛江中心人民医院广东湛江524000）作者简介:庞珍梅，审计师，硕士，研究方向：内部审计、内部控制、医院管理。（责编：贾伟）组织领导方面，成立以院长任组长，总会计师任副组长，各职能部门的主要负责同志，以及各临床医技科室主任为成员的疾病诊断相关分组（DRG）付费改革工作领导小组。领导小组负责 X 院 DRG 付费改革工作的组织领导、协调推进。DRG 工作团队建设方面，由各职能部门指定人员组成，负责联络和具体落实 DRG 付费改革相关工作。各临床科室每个病区设置一名 DRG 数据管理员，具体负责各自病区 DRG 相关工作。2.迅速组织动员，加强 DRG 付费改革政策培训。加强政策宣传，开展全院全科全员 DRG 培训。2018 年以来，以党政领导班子联片点活动为依托，对全院所有科室进行 DRG 相关内容培训，每年开展培训 30 余场，培训结合日常病历书写中不利于 DRG 的问题，针对性提出改进措施，要求规范病案首页及病历书写，提高病案质量。每年邀请国家 DRG 付费试点指导专家来院就 DRG 付费支付设计与实施、DRG 付费下医院绩效评价管理与医院成本核算等内容进行授课。结合本地区 DRG付费改革进展情况，在医院医疗工作会上向临床科室主任、医疗主任宣讲 DRG 分组与付费政策、医院 DRG 分组情况，并组织科室 DRG 联络员开展 DRG 数据培训会。此外，前往骨科、肿瘤内科、神经内科、儿科等临床科室开展 DRG 付费政策培训。通过一系列 DRG 培训，使临床科室从感性和理性上认识和了解到 DRG 的重要性。3.深耕运营管理，开展 DRG 成本核算。医院深耕运营管理，建立成本一体化核算系统，在科室成本、项目成本的基础上，继续深入开展单病种、DRG 病组的成本核算工作。成本核算分为三个阶段：第一，在本部和分院区开展科室成本核算和项目成本核算；第二，选择全省按病种付费的 101 个病种进行单病种成本核算；第三，核算涵盖全年出院病人的 600 多个CHSDRG 病组成本。目前，在国家医保局 CHSDRG 细分组方案和本地化 DRG 分组方案基础上，以 X 医院全年数据为基础核算本部及分院区 200 多个科室产出院级医疗服务项目成本 7500 多个、科室级医疗服务项目成本近 19000 个、600 多个CHSDRG 病组成本。4.深入开展合理诊疗管理，加强药品、耗材管控。将“调整医疗结构、优化费用构成、提升服务内涵”作为医院工作重点，成立科学控费专班，深入开展药品、耗材专项整治，取得初步成效。主要工作包括：开展事前、事中、事后合理用药管理，转事后管理变全过程管理。事前利用系统设定不合理用药拦截原则，事中利用智能监管平台及院内审方系统进行不合理医嘱拦截。事后开展合理用药点评，每月开展 800 份点评，覆盖每个医疗组。积极落实国家药品和医用耗材的集中采购政策，优先使用集采耗材和药品；另外，对非集采产品，组织召开临床科室专科价格谈判会，对涉及到的 2700 余个品规在用产品进行降价，最高降幅达到 29%。此外，加大公示力度，增加重点监控药品和耗材使用情况公示,同时，根据公示结果情况对临床科室予以奖惩。5.完善病案质控体系，持续开展首页专项治理。X 医院持续开展首页专项治理活动，从升级信息系统、加强培训和科学核查等三方面进行改革。首先，进行信息化升级，基础信息通过改进信息系统，优化书写和录入，在电子病历中设置质控条目，保证未通过质控不能进行打印和提交归档；强化培训，每年组织开展多场病案质控相关培训，包括科室专项培、新职工培训、质控员培训、规培生和研究生培训等。此外，明确组织架构和各级部门职责，明晰奖惩制度，对首页相关的制度落实不到位实行按月公示和惩罚。6.完善绩效考核体系，将 DRG 相关指标纳入院、科两级考核评价。进一步完善绩效考核体系，将 DRG 相关指标纳入月度科室绩效考核体系，包括每床位权重、高权重患者占比、三四级手术率、出院患者每 CMI 均次费用、出院患者每 CMI 均次药品费用、出院患者每 CMI 均次耗材费用等，每月、每季度、每年度，将相关指标进行全院公示。将 DRG 相关指标纳入医院学科评价、人力资源考核，开展院级学科评估、核心人力资源考核等年度评价。参考文献：1 焦建军.DRG/DIP 支付方式改革下的医保药品研究J.中国医药指南,2022（35）:76-78.2 陈健华,周丽敏,梁智敏,等.按病种分值付费对三甲医院运营绩效的影响研究J.现代医院管理,2022（06）:41-43.3 危莉,夏家红,李浩,等.基于公立医院视角的 DRG 支付方式改革模拟运行结果分析J.中国医院管理,2022（04）:75-77.（作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院湖北武汉430022）（责编：贾伟）荫医院经济238要要