医疗质量管理规章制度细则.docx

4.2.6.1医疗质量管理制度 第一篇： 4.2.6.1医疗质量管理制度医疗质量管理制度 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位。医疗质量管理是不断完善、持续改进的过程，要全面纳入医院的各项工作。为严把医院医疗质量关，特制订本制度。 一、建立健全医院各级医疗质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 （一）医院设置的质量管理与改进组织（例如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理与临床药学委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 （二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 （三）医疗、护理、医技职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 （四）临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 （五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 二、院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 （一）医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能够监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 （二）质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计 1划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 三、健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，重点加强运行病历的实时监控与管理。 四、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 五、质量管理工作应有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 六、建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 七、加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 八、逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件报告系统，能够把发现的缺陷，用于对医疗质量管理制度、运行机制与程序的改进工作。 九、建立与完善目前质量管理常用的结果性指标体系基础上，逐步形成结果性指标、结构性指标、过程性指标的监控与评价体系。 2 第二篇： 4.2.2.1乡镇卫生院医疗质量管理制度卫生院医疗质量管理制度 医疗质量是医院发展之本，为切实加强医疗质量管理，提高医疗技术服务水平，保证医疗安全，促进医院不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施规范化医疗质量管理，使医院的医疗质量管理工作达到规范化，提高工作质量及效率。 一、指导思想 （一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 二、管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理。 （一）、医院医疗质量管理委员会 医院医疗质量管理委员会由院领导和临床专家、科主任组成，院长任主任，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下： 1、医疗质量管理委员会职责 （1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。 （2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。 （3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况.及时制定措施，不断提高医疗护理质量。 （4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。 （5）、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。（6）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。 2、医疗质量控制办公室职责 （1）、医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。 （2）、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。 （3）、抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报。 （4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。 （5）、每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。 （6）、定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。 （二）、科室医疗质量控制小组职责 科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下： （1）、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。 （2）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。 （3）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。 （8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。 （8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 （三）、医务人员自我管理 在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下： 1.门诊医师 （1）严格执行首诊医师负责制。 （2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。 （6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。 （8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应。a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。 （9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应。a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。 （10）按专科收治病人。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式。车送或陪护。 2.病房住院医师 （1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。 （4）病历书写完整、规范，不得缺项。 （5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。 （6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。 （7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。 （9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。 （11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。 3.病房主治医师 （1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。 （2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注意事项。 （3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。 （4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。 （5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。 （6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。 （7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。 （9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。 4.病房主任（副主任）医师 （1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。 （2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。 （3）对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房2次。 （4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有： 诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。 （5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务处申请院外会诊或远程会诊。 （6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。 （8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。 王浩屯镇中心卫生院2017年2月1日 第三篇： 4.2.2医疗质量安全管理核心制度昌江医院质量与安全管理委员会 ylzlgl-4.2.2质控科 编制时间：2017-10-28 医疗质量安全管理制度 一、首诊负责制度 1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。 2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师（120）应负责护送以免发生危险。 3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。 二、三级查房制度 （1）科主任每周至少查房1次。 （2）主任或副主任医师查房每周至少1次。（3）主治医师查房每日1次。 （4）住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。 （5）节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。 （6）急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查 1昌江医院质量与安全管理委员会 ylzlgl-4.2.2质控科 编制时间：2017-10-28 房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。 三、疑难危重病例会诊讨论制度 1、对疑难患者 （1）、各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。 （2）、全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。 （3）、对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。 （4）、节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。 2、对危重患者 （1）、各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。（2）、在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。（3）、交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。 （4）、对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应 2昌江医院质量与安全管理委员会 ylzlgl-4.2.2质控科 编制时间：2017-10-28 科室的全院讨论。 四、术前讨论制度 （1）、每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。（2）、除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。 （3）、术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。（4）、术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影ct等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。（5）、各级医师充分发言提出自己的意见和见解。 （6）、科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。（7）、各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。 （8）、术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。 （9）、手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。 五、死亡病例讨论制度 对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及：回顾患者 3昌江医院质量与安全管理委员会 ylzlgl-4.2.2质控科 编制时间：2017-10-28 发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载. 六、三查十对制度 三查。摆药时查；服药注射处置前查；服药注射处置后查。 十对。对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。 七、病历书写制度 （1）、病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。（2）、病历书写医师签全名。 （3）、病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际（icd-10和icd-9-cm-3）标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。 （4）、术后化疗的诊断首页统一写术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。 （5）、病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。 （6）、病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。 （7）、入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完 4昌江医院质量与安全管理委员会 ylzlgl-4.2.2质控科 编制时间：2017-10-28 成。 （8）、病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应23天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。 （9）、阶段小结。第1次阶段小结应在住院后4周末完成；以后每个月写1次阶段小结。 （10）、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。 （11）、出院（包括转院）病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。（12）、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。 （13）、每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写，表示如2011-11-19，19：20。 第四篇：（医疗质量管理制度）2xx科质量管理制度 为了提高医疗质量，保障医疗安全，结合医疗事故处理条例，特制定xx科医疗质量管理方案。 一、科室必须把抓医疗质量放在各项工作的首位，把医疗质量管理纳入科室的各项工作中。 二、建立健全本科室三级医疗质量监控（以下简称质控）组织 xx科医疗质控小组。科主任/专科主任、质控员和护士长等组成。 xx科医疗质控小组任务 1、具体负责本专科医疗质控工作，按医院制定的“医疗质控标准”每月、每季度进行自查和参加科与科之间的质量交叉检查工作。对本专科医疗工作完成情况进行监控。 2、负责组织和协调本科室医疗差错、事故的防范与处理工作：根据医院有关管理制度和规定，结合本科室的实际情况制定科内医疗差错、事故防范与处理措施，并监督、检查、落实；科室发生医疗差错、事故时，及时组织技术力量、采取积极有效的措施，避免或减轻对患者损害，防止损害扩大； 及时调查和登记科室发生的医疗差错、事故的经过、原因及后果，同时组织讨论，总结经验教训，汇报有关报告材料并按规定逐级上报； 对科内医疗缺点、差错、事故进行分析，提出整改措施，并通报科室全体人员。 3、负责本科室医院感染管理的各项工作，对医院感染病例及感染环节进行监控，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；1 发现院内感染或流行病及时报告预防保健科，并积极协助调查；监督本科室人员执行抗生素合理使用情况；监督本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度；做好对清洁工人、配餐员、陪护及探视人员的卫生学管理。 三、医疗质控程序 1、自查。本病区质控小组每月按“医疗质控标准”逐条自查自评。要求认真负责，实事求是。 2、互查。各专科/病区质控小组每季度按质控要求对相关科室进行互查。 3、本科室将自查结果每月向质控科提交，由质控科汇总，必要时提交党政联席会议讨论。 5、各项医疗服务质量指标完成优秀的科室将给予奖励，未完成的科室根据医疗服务质量奖惩规定扣罚奖金。质控科每季度将医疗质量检查结果向全院通报。 四、建立健全本科室三级病案质控管理成员。科主任/专科主任、质控员、护士长。 本科室三级病案质控管理的任务 1、负责组成本专科病案质控小组。 2、负责传达、执行医院病案质量管理的各项制度、规定和要求。 3、负责制定本专科病案质控制度。 4、负责监控本专科/病区全程病案质量。 2 第五篇： 4.13.6.1精神科医疗质量及安全管理2012年质量标准及相关管理制度 精神科 医疗质量是科室发展之本，优质的医疗质量才会产生良好的经济效益和社会效益。为了保证医疗活动正常、安全的进行，提高医疗质量、避免医疗纠纷，精神科全体医护人员必须树立“以病人为中心，以质量为核心”的思想，严格遵守国家法律法规及医院的各项规章制度。结合综合性医院精神科门诊和病房的特点，特制定科室医疗质量标准及管理制度如下： 一、三级医师查房制度 （1）主任（或副主任）医师每周至少查房1次，是医疗小组的责任人，重点处理疑难危重病人，及时明确地提出诊疗方案，并指导和督促下级医师实行，对新病人及诊断治疗有较大改动的查房记录必须在3天内审核签名。 （2）主治医师每日查房1次，全面负责制定和落实医疗小组的诊疗计划，指导下级医师进行诊疗性的操作、补充和修改病历；新病人入院48小时内必须有主治医师查房，若遇到疑难危重、纠纷隐患的病人须及时向上级医师汇报，对下级医师的查房记录必须在3天内审核签名，危重病人当日签名。 （3）住院医师每日查房2次，早查房和夜查房，全面掌握病情及其变化，及时向上级医生汇报，开出或停止各项医嘱，适时完成各项检查及治疗，带领实习生进行各项诊疗操作，负责指导、修改实习生病历，保证书写质量，认真做好交接班工作。 二、病历书写质量考核制度 （1）严格执行卫生部最新版的病历书写规范，病历书写需有相应级别的医师来完成。住院病历在患者入院24小时内完成，首次病程记录及接科录8小时内完成，抢救记录需在6小时内完成。出院记录在患者出院后24小时内完成，死亡记录在患者死亡后24小时内完成，出院病历5天内送病案室归档。 （2）入院48小时内必须有主治医师查房，入院1周内必须有主任/副主任医师查房，入院或转科3天内及i级护理的患者必须每天记病程录，病情变化及治疗变动随时记录，连续住院1月以上需每月有阶段小结。 （3）病历质量由各组主管医师把关，要求每份病历书写质量达到甲级（901 分以上），奖惩落实到个人。设立病历质控医师，每月自查运行病历10份，送病案室前全面检查核对审查所有出院病历，督促相关人员及时整改。出院及死亡病历5天内送病案室。 三、病例讨论制度 每月进行疑难危重病例讨论1次以上，并将讨论内容规范记录在相应登记本上，每月上报医务部。对死亡、自动出院病例1周内组织病例讨论，并将讨论内容记录在相应登记本上。三次门诊未能确诊的病例，必要时组织安排讨论或建议专家门诊。 四、诊疗知情同意制度 落实医生与患者及家属之间的谈话制度，以征得患者或家属的理解同意，及时准确记录并签名。具体有：入院须知谈话、入院72小时内谈话、病（重）危通知谈话、有创检查或治疗谈话、自费或特殊风险用药谈话、保护性约束谈话、外出谈话等。谈话内容需符合规范，应有患者或监护人签名、医师签名及谈话日期和时间。 五、会诊制度 （1）院内急诊、急会诊及普通会诊由当日值班医师完成，急会诊要求10分钟到场，普通会诊要求24小时内完成。院外会诊必须经医院医务科批准，由具有副高及以上职称的人员完成。 （2）本科室患者病情涉及相关专科情况时，可请本院其他科室会诊；涉及多科情况时，由科主任决定，提请医务部同意，可举行全院大会诊；请外院会诊，必须经医务部批准。所有会诊必须及时记录会诊经过及意见。 六、岗位责任制度 （1）上班人员必须遵守岗位纪律，不得擅自离岗，需暂时离岗时，应标明去向并留可靠的联系方式，保持通讯通畅。因参加学术活动等离院时需找好相应的代理人，并保持通讯通畅。 （2）值班医师必须具有高度责任感，准时交接班，保持值班手机通畅，巡视危重病人，做好交接班记录；值班期间必须对全科室负责，严禁在值班期间离开医院或从事与医疗业务无关的私活和娱乐活动，有情况及时向主管医师、科主任或医院总值班汇报，执行上级医师诊疗意见，服从医院统一协调安排。 七、医嘱制度 医嘱必须准确清楚，起始和停止时间明确，要随时核实医嘱的执行情况，保证医嘱执行及时无误，随时观察治疗反应，及时调整医嘱。一般情况下不得下达口头医嘱，紧急抢救时下达的口头医嘱必须即刻据实补记，“取消”医嘱必须签名。 八、住院病人外出管理制度 （1）住院病人外出检查必须由工人或家属陪同，必要时需医护人员陪同，检查完毕后及时送回病房。 （2）住院病人病情不稳定时不准外出，若患者及监护人坚持外出，病程录上需有谈话签字记录。病情相对稳定者提出外出要求时需主管医师同意，规范填写外出请假单并由病人、家属及医护人员签字后由家属陪同下短时间外出。外出期间家属需全程陪同，按时送回病房，原则上不过夜。 九、门（急）诊工作制度 （1）为保证门（急）诊顺利进行，门（急）诊接诊实行首诊负责制，由门（急）诊护士安排按挂号顺序就医，医生通过使用自动排队叫号系统叫号。对老干部、残疾人员及极度吵闹或冲动行为的危急病人视情况可安排优先诊治。 （2）门诊医师必须准时出诊，不得擅自离岗。门诊病历书写必须规范，项目齐全。对有消极、冲动等意外风险、超适应症用药的患者，需取得患方的知情同意，交待家属严加监护与防范，并在门诊病历记录和签字。 （3）门（急）诊病人开具疾病证明书必须在我院就诊，有病历可查，附相关介绍信，由接诊医师亲自诊查后开出并到门诊办公室盖章。病假证明急诊不超过3天，门诊不超过1月。 （4）门诊处方必须符合处方管理规范，诊断全面。一类精神药品不超过3天用量，并必须有登记；首次就医配药不超过7天量，之后不超过15天用量；对于稳定期的慢性疾病如精神分裂症、情感性精神障碍以及一些二类精神药品不超过30天用量。 （5）收治病人时，收治医师必须亲自诊查病人、记录病情，并向患者简要介绍我科病房医疗管理制度、住院医疗的风险利弊及对患方的配合要求，签署入院须知。病房医护人员不得随意推诿或拒收已收治的病人。 十、进修实习人员管理制度 进修人员、研究生及实习医生必须经由医院医务部或科教部批准安排进入科室。根据有无医师资格及医师执业证书，严格按照医师上岗规定安排临床工作。由专人负责带教，严格考勤及出科考评。