心血管疾病戒烟干预中国专家共识.pdf

中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.!吸烟是心血管疾病的独立危险因素，并且也是患者唯一能够自我控制的致病因素。许多心血管医生已经认识到吸烟的危害和戒烟干预的重要性，但尚缺乏相应的戒烟知识和戒烟技巧。本共识通过全面总结吸烟的危害和戒烟的益处，提供给临床医生应掌握的戒烟方法和管理流程，强调医生戒烟在临床工作中的重要性，以提高我国心血管医生戒烟干预能力，降低心血管病患者和全民吸烟率，改善心血管病预后，维护全民心血管健康。我国吸烟流行病学现状当欧美发达国家意识到烟草的危害，人群吸烟率在逐渐下降的同时，我国人群吸烟率却稳居高位。年，全球成人烟草调查（）结果显示，中国的吸烟情况、戒烟比例和二手烟暴露 年间没有明显改善。中国 岁及以上男性吸烟率为，女性为。接受冠状动脉介入治疗和急性心肌梗死后患者吸烟率为。仅有 和知道吸烟导致中风、心脏病，仅有、0和 知道二手烟导致心脏病、肺癌、儿童肺部疾病，仅有 的吸烟者打算在未来 个月戒烟，在过去 个月内尝试过戒烟的人中，没有接受过任何戒烟帮助。上述数据提醒我们，戒烟工作在我国任重而道远。吸烟相关疾病导致死亡前三位依次是肺癌、慢性阻塞性支气管炎、冠心病，是我国居民的主要死亡原因。年，我国吸烟相关疾病死亡人数为 万，造成国家直接经济损失和间接损失近 亿元，约占国民生产总值的，而 年烟草税收合计为 多亿元，烟草致病的经济成本已经抵消了烟草利税收益1。到 年，我国因吸烟所致疾病死亡将达 万，其中有一半将发生在 岁人群，这对社会和家庭都将造成巨大损失2。烟草相关疾病的发病高峰一般在吸烟流行 年后出现。目前，我国与吸烟相关疾病的死亡是 世纪 年代人群烟草消费的后果。现今烟草消费的后果将使未来 年心血管疾病的死亡率继续上升。控制烟草使用和加强戒烟宣教是我国预防和控制心血管病最经济有效的措施3。吸烟对心血管系统的危害烟草烟雾中含有 多种化学物质，多种有毒有害物质，其中有 多种物质具有致癌性。尼古丁是致成瘾的主要物质。二手烟雾与吸烟者本人吸入的烟雾相比，很多致癌和有毒化学物质的浓度更高。烟草烟雾中的尼古丁、一氧化碳、氧自由基、多环芳香烃及丁二烯与心血管系统的损害直接相关4。机制吸烟导致内皮功能损害主要表现为内皮舒张功能受损、促炎症状态和促血栓形成。促进白细胞和单核细胞黏附到血管壁，导致内皮细胞分泌的促凝因子（）和抗凝因子（）失衡以及抗栓因子 一氧化氮（）、前列腺素分泌减少。血管内皮功能损伤与烟草烟雾中的氧自由基和尼古丁相关。吸烟导致血栓形成，是急性心血管事件的重要因素流行病学研究显示，吸烟导致心肌梗死的 心血管疾病戒烟干预中国专家共识组【关键词】心血管疾病；戒烟；干预；冠状动脉疾病；心肌梗死；猝死；内皮功能；血栓；炎症；胰岛素抵抗；专家共识【】；：/中图分类号文献标识码文章编号1672-5301(20)-万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.风险和心源性猝死的风险远高于心绞痛风险。具体机制可能包括：内皮细胞分泌 减少致血小板激活；内皮细胞 生成减少，生成增加；动脉粥样硬化斑块内组织因子、血管细胞间黏附分子（）生成增加，单核巨噬细胞聚集增加；血小板释放大量的血栓素，促进血小板黏附聚集5；动脉粥样硬化斑块中基质金属蛋白酶（）活性增加，导致斑块不稳定6。吸烟导致机体处于炎症状态炎症与动脉粥样硬化密切相关，吸烟使体内白细胞、反应蛋白（）、纤维蛋白原增加；促进白细胞向血管壁的黏附，激活单核细胞，导致动脉粥样硬化发生发展。上述病理变化与吸烟加剧氧化应激密切相关。尼古丁提高白细胞和血小板间的相互作用，促进白细胞黏附，增加白介素 （）分泌，刺激 细胞增殖和细胞因子释放。提示尼古丁参与吸烟对机体免疫反应。但将吸烟改为尼古丁贴剂用于人体，体内白细胞计数明显下降，提示尼古丁在促炎状态中不是发挥主要作用7。吸烟导致动脉粥样硬化性血脂异常包括低高密度脂蛋白胆固醇血症（血症）、高甘油血症、极低密度脂蛋白胆固醇（）升高和氧化低密度脂蛋白胆固醇（）增加。烟草烟雾中的尼古丁与血脂异常密切相关，其机制包括尼古丁加速脂溶解导致游离脂肪酸增加，尼古丁导致胰岛素抵抗8。吸烟导致冠状动脉痉挛临床研究发现，吸烟者冠状动脉痉挛风险增加 倍9。冠状动脉内超声研究显示，吸烟促进冠状动脉收缩，增加总冠状动脉血管阻力10。另一研究显示，冠心病患者吸烟后冠状动脉阻力增加，受体阻滞剂可阻断这种反应，提示冠状动脉阻力增加至少部分是因为交感神经兴奋性增加引起11。此外，吸烟导致内皮 生成减少，增加冠状动脉血管平滑肌细胞/肌酶（）表达，均与冠状动脉痉挛密切相关12。吸烟导致机体胰岛素抵抗吸烟者糖尿病发病风险增加，糖尿病患者胰岛素使用量增加，糖尿病大血管并发症风险和微血管并发症风险增加。其机制未完全阐明，一部分证据显示与尼古丁相关，氧化应激和交感神经激活以及皮质醇和生长激素分泌增加可能是其作用机制。临床流行病学吸烟造成心血管疾病发病年轻化，使首次发生心肌梗死时间提前 年1，使冠心病的患病危险增加 倍，使急性心肌梗死患病风险增加最高达 倍1，且与吸烟量呈线性关系，即使每日吸烟 支，急性心肌梗死风险增加。人群越年轻，吸烟的相对危害越大。岁以上吸烟者冠心病相对危险增加 倍，而 岁以下吸烟者冠心病的相对危险增加 倍。吸烟使晚期和极晚期支架内血栓形成风险增加 倍1。吸烟是冠状动脉介入治疗后非致死性心肌梗死风险增加的重要危险因素1，使冠状动脉介入治疗后死亡相对风险增加 倍，发生 波心肌梗死的相对风险增加 倍1。吸烟使猝死的相对危险升高 倍以上，是猝死最重要的危险因素1。吸烟使缺血性卒中的相对危险增加，使蛛网膜下腔出血的危险增加。吸烟使外周血管病的患病危险增加 倍，间歇性跛行发病率增加 倍，截肢风险增加 倍，使下肢末端旁路移植手术失败风险显著增加2。的下肢动脉粥样硬化性闭塞和几乎所有的血栓闭塞性脉管炎都与吸烟相关。吸烟者死于主动脉瘤的风险显著增加，并与每天吸烟的支数有明显的量效关系。戒烟对心血管系统的益处短期（年）获益戒烟使白细胞计数下降，血小板聚集率下降，血纤维蛋白原浓度下降，血 水平增加，使动脉顺应性改善，使心肌梗死患者冠状动脉内皮功能改善。戒烟 个月，血压和心率开始下降；戒烟 个月，心血管疾病各危险参数值降低，动脉僵硬度改善；戒烟 年，冠心病发病风险降低 2。戒烟 年后卒中再发危险降低，戒烟 年后卒中再发危险降到与不吸烟者相同2。长期（年）获益戒烟使冠心病远期死亡风险降低，远高于任何一项其他二级预防措施（他汀降低，茁受体阻滞剂降低，抑制剂降低，阿司匹林降低）2。使心肌梗死后的死亡风险降低 2。戒烟使冠状动脉介入治疗后心血管死亡相对风险降低 1，使冠状动脉旁路移植术后心血管死亡相对风险降低，再血管化相对风险降低2。戒烟者与持续吸烟者相比，发生心脏骤停的绝对风险降低 2。戒烟使间歇性跛行静息痛发生率降低 2。戒烟是挽救生命最经济有效的干预措施，每万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.挽救一个生命年的费用为 美元，相当于降压费用的/，降脂费用的/（降血压治疗为 美元，降血脂治疗为 美元）。公共场所戒烟的益处一项荟萃分析纳入 项 年前发表的“公共场所戒烟对心肌梗死患病率影响”的研究，涉及意大利、爱尔兰、美国、加拿大等国家。结果显示，公共场所戒烟使该地区急性心肌梗死住院率下降。心血管医生应掌握的戒烟策略研究显示，的吸烟者每年与医生接触，约 的戒烟成功者由医生的劝告实现。吸烟者每年戒烟的平均比例约为，而医生简短的建议就会使戒烟率提高一倍。吸烟至少是和高血压、高脂血症和糖尿病同等重要的心血管疾病危险因素，指导吸烟者戒烟，控制吸烟流行趋势，心血管医生责无旁贷。心血管医生应首先戒烟我国是男性医生吸烟率最高的国家之一。年中国医师协会心血管内科医师分会组织的“中国医师心血管风险评估”显示，在全部参与调查的医师中，的男性医生吸烟，的男性心血管医生吸烟。有/的吸烟医生在患者面前吸烟3。相比而言，在全球吸烟率最低的英国、澳大利亚和冰岛，男性医生吸烟率仅为，美国为。各国医生都自觉做到不在患者面前吸烟。医务人员的吸烟行为，尤其在患者面前吸烟现象的存在，毫无疑问会使劝阻患者吸烟的效果显著降低。调查显示，吸烟医生劝告患者戒烟的比例显著低于不吸烟医生或戒烟医生3，即使劝诫，态度并不坚决，收效甚微。呼吁心内科医生首先戒烟，至少不在患者面前吸烟。这是心血管医生的责任，是帮助患者戒烟成功的前提和保障。重视健康教育戒烟干预的重要手段了解吸烟危害和戒烟获益的相关知识是吸烟者成功戒烟的强动力。呼吁心血管医生利用各种渠道进行健康教育，包括接诊患者时、科普讲座、科普文章和各种学术会议。建议各心血管病房和心血管门诊设立吸烟危害专栏以及戒烟警示牌。医生应掌握的戒烟干预相关知识烟草依赖定义 年，世界卫生组织正式将烟草依赖作为一种慢性高复发性疾病列入国际疾病分类（）（），确认烟草是目前对人类健康的最大威胁。存在戒断症状或已经患有心血管疾病的患者，经过吸烟危害教育，仍然吸烟或戒烟后复吸，提示患者存在烟草依赖。尼古丁依赖程度可根据国际通用的尼古丁依赖量表（）得分来确定。该量表分值范围 分。不同分值代表依赖程度分别是：分：极低；分：低；分：中度；分：高；分：极高。当 分时，诊断为尼古丁高度依赖，患者戒烟后复吸的可能性较大，戒断症状会比较明显。识别戒断症状戒断症状定义为吸烟者戒烟后出现的各式各样的症状，表现为吸烟者戒烟后出现烦躁不安、易怒、焦虑、情绪低落、注意力不集中、失眠、心率降低、食欲增加、体重增加等，会对戒烟者造成极度的困扰，是戒烟失败的最主要原因。一般停止每日使用尼古丁后不久，体内的尼古丁水平很快就会开始下降，且通常会在停用尼古丁一天内开始产生戒断症状，在前 天最为强烈，并在停用尼古丁大约 个月后开始减弱，此症状可能持续长达 个月。不同国家对戒断症状发生率的文献报道显示，大约 的戒烟者会出现戒断症状3。干戒的危害“干戒”又称“冷火鸡法”或“自然戒断法”，不仅用于戒烟，也适用于其他物质依赖。是指强制中断物质依赖患者的毒品供给，仅提供饮食与一般性照顾，使其戒断症状自然消退而达到脱毒目的的一种戒断方法。一项研究评价干戒患者戒烟前后的心境状态，结果表明戒烟前患者的 评分与普通成年人相近；但是戒烟 天时患者的评分升高至近似精神科门诊患者的水平，临床主要表现为焦虑不安、失眠、脾气暴躁且难以集中注意力，这种精神状态的变化与戒烟后患者体内激素分泌异常有关，包括、皮质醇及催乳素水平升高3。精神应激和激素分泌异常是急性心血管事件发生的重要危险因子。因此，心血管病患者戒烟过程中要注意评估其戒断症状，及时给予干预。识别与筛选戒断症状的技巧对于门诊患者应注意询问是否有戒烟史，筛选出曾经尝试过戒烟但目前仍在吸烟的患者。“曾干戒失败”这一特征提示该患者可能具备戒烟意愿，而且可能发生难以忍受的戒断症状，需要接受戒烟药物治疗。对于住院患者应注意询问住院期间是否有强烈的吸烟欲望，是否因不能吸烟而发生烦躁/抑郁情绪、失眠、易激惹、挫折感、愤怒、焦虑、难于集中注意力、坐立不安等不良反应，以筛选出有万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.潜在戒断症状的患者，及时予以戒烟药物帮助。烟草依赖干预方案引起烟草依赖的因素主要包括生物学因素、心理学因素和社会文化因素。因此，烟草依赖戒断的过程需要医生的支持和建议。烟草依赖包括心理依赖和生理依赖。因此医生需要掌握心理治疗的基本原则、动机，干预的基本技能，了解烟草依赖的生理表现，能够处理戒断症状，知晓如何使用戒烟药物。治疗心理依赖应用心理支持治疗和行为指导。心理支持治疗：干预过程中医生应更多采用正面而乐观的语言，避免消极或歧视的言语，注意交流过程中所表现出的关爱，而非片面追求戒烟理论。帮助患者寻找有说服力的戒烟理由，并在每次门诊时反复强化，比如戒烟对患者自身健康的益处或对家人健康的益处等等。行为指导：给予患者戒烟建议，告知吸烟的危害和戒烟的益处，促使患者进入戒烟思考期和准备期，帮助患者选择一个合适的开始戒烟日，帮助患者寻找社会支持，教给患者处理戒断症状的技巧，提供给患者戒烟药物资料和戒烟自助资料。如何对待戒烟后的体重增加：戒烟后体重增加是导致戒烟失败的重要原因。其机制包括心理因素和生物学因素。戒烟过程中体重一般会增加 。在患者开始戒烟时，要提醒患者注意控制饮食，增加运动量，尽可能避免用食物取代对烟草的渴望。治疗生理依赖应用戒烟药物减轻戒断症状。世界卫生组织和 年美国戒烟指南建议，治疗烟草依赖，除存在禁忌证或缺乏有效性充分证据的某些人群（如妊娠女性、无烟烟草使用者、轻度吸烟者、青少年）以外，临床医师应鼓励所有尝试戒烟的患者使用戒烟药物。目前，许多欧美和亚太国家和地区都将烟草依赖作为一个独立的疾病，并将戒烟药物纳入医保报销目录，如澳大利亚、爱尔兰、英国、日本、比利时、西班牙、加拿大、美国、韩国、法国等。这些国家的实践表明，将戒烟服务作为公共补偿的一部分，对降低与烟草有关的疾病负担能起到积极和促进的作用。一线戒烟药物包括尼古丁替代治疗（）相关制剂、安非他酮和伐尼克兰。尼古丁替代治疗（）相关制剂包括尼古丁贴片、咀嚼剂、吸入剂、鼻喷剂和舌下含片 种，效果相差无几。作用机制：制剂中的尼古丁递送至大脑的速度比吸烟时慢且剂量小，从而使烟民大脑中 产生“脱敏作用”，使用一段时间后，戒烟者对尼古丁摄取量逐渐降至最低，进而戒除烟瘾，可使戒烟的成功率提高 倍。使用方法：尼古丁咀嚼胶：成人剂量的选择应根据吸烟者对烟草的依赖程度而定。重度依赖的吸烟者及用 尼古丁咀嚼胶无效者，应选用 尼古丁咀嚼胶；其他选用 尼古丁咀嚼胶。大部分吸烟者每天需用 片合适剂量的咀嚼胶。每天最大剂量不超过 片咀嚼胶。疗程长短因人而异。临床经验显示，一个疗程至少需要 个月，然后逐渐减少咀嚼胶的用量。当每天只需 片尼古丁咀嚼胶时，疗程便可结束，不主张使用尼古丁咀嚼胶超过 年。尼古丁贴片：在完全停止吸烟的当天开始使用高剂量的规格（/），至少持续 周，此后，在 周以上的时间内逐渐降低剂量，整个疗程应大于 周。在开始的大约 周时间内，每天使用 片 /的尼古丁贴剂；在随后的大约 周时间内，每天使用 片 /尼古丁贴剂；在最后大约 周时间内，每天使用 片 /的尼古丁贴剂。不良反应：因给药途径不同引起皮肤过敏，口腔、咽、鼻、喉不适及恶心等消化道症状。注意事项：尼古丁咀嚼剂和舌下含片必须在餐后或饮用酸性饮料 后使用；气道高反应性吸烟者应避免使用吸入剂和鼻喷剂。禁忌证：不稳定型或恶化性心绞痛、急性心肌梗死、严重心律失常者。有严重心血管疾病的患者（例如闭塞性外周血管疾病、脑血管疾病、稳定型心绞痛和失代偿性心力衰竭）、血管痉挛、未能控制的高血压、中重度肝脏疾病、严重肾脏疾病、十二指肠和胃溃疡患者慎重使用。安非他酮作用机制：通过增加伏隔核和蓝斑部位的神经突触间隙、及 的浓度，降低吸烟者对尼古丁的渴求，同时不引起戒断症状；通过增加中枢、及 含量，减少了与烟草戒断综合征相关的一些症状的发生。使用方法：在确定戒烟日前 周开始服用。前 天每日 次，每次 ；后 天剂量不变但改万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.图 简短干预流程为每日 次，两次服药间隔时间不少于 ，晚上忌用；从第 周至治疗结束又恢复前 天的用法，为期 周。不良反应：困倦和口干，也有湿疹及其他过敏性反应引起的瘙痒、荨麻疹、血管神经性水肿等。注意事项：服药期间不能与氟西汀、金刚烷胺等同时使用，以免引发某些精神病症状。肝肾功能损害患者慎用。禁忌证：癫痫发作患者；使用其他含有安非他酮成分药物的患者；现在或者既往诊断为贪食症或厌食症的患者；不能与单胺氧化酶（）抑制剂合并应用，两药服用间隔至少应该为 天；突然戒酒或停用镇静剂的患者。伐尼克兰作用机制：高选择性 尼古丁乙酰胆碱受体部分激动剂，对该受体有独特的双向调节作用。其激动剂作用可缓解吸烟者对尼古丁的渴求和戒断症状，而同时其拮抗剂作用又能阻止尼古丁与大脑内受体的结合，从而减少吸烟的快感，降低对吸烟的期待，大大减少复吸的可能性，可使戒烟率提高 倍。随机对照研究显示，伐尼克兰治疗 年时的戒烟率分别为 和安非他酮的 倍和 倍。使用方法：患者应设定戒烟日期并在此日期前 周开始服用本品。第 日：，每日 次（白色片）；第 日：，每日 次（白色片）；第 日至治疗结束：0，每日 次（淡蓝色片）。治疗疗程 周。对于经 周治疗戒烟成功的患者，可考虑续加一个 周疗程，剂量仍为每日 次，每次 。由于在戒烟疗程结束的最初阶段患者的复吸风险较高，可考虑在戒烟疗程结束时，逐渐减量至停药。肝功能损伤患者不需调整剂量。重度肾功能损伤患者减量使用。该药仅 经过肝细胞色素酶 代谢，很少发生药物间相互作用。不良反应：恶心是最常见的不良反应，此外还有睡眠异常、便秘、胀气、呕吐等。注意事项：有报道出现严重精神神经症状、自杀、血管神经性水肿和超敏反应、严重皮肤反应。当观察到患者出现上述症状或表现时，立即停止服用本品，同时给予相应治疗。禁忌证：对本品活性成分或任何辅料成分过敏者。年发表的一项荟萃分析显示，应用伐尼克兰后某些心血管事件的频率高于安慰剂。国内外心血管专家对此结果一致认为应慎重对待，伐尼克兰导致心血管不良事件的频率较低，相比戒烟的获询问：当前是否吸烟？是询问：是否曾经尝试戒烟？是是询问：既往戒烟经历中遇到哪些困难？是否使用过戒烟药物？询问：曾经用何种戒烟药物？干预：调整戒烟药物否否否是告知：吸烟会严重影响当前疾病的治疗询问：戒烟意愿提供：戒烟相关患教资料告知：戒烟需要医生帮助犹豫告知：干戒风险可能的戒断症状戒烟药物可以缓解戒断症状告知：干戒风险可能的戒断症状戒烟药物可以缓解戒断症状如干戒遇戒断症状需尽快就医担心戒烟询问：尚存在哪些关于戒烟的顾虑？担心戒断症状告知：戒烟药物可以缓解戒断症状万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.表 门诊戒烟可及性分层及管理不拒绝戒烟拒绝戒烟有戒烟史无戒烟史告知戒烟必要性；告 知 干 戒 的 风险；给予药物戒烟方案。告知戒烟必要性和干戒的风险；可先尝试干戒，随访干戒情况；一旦发现复吸或有戒断症状，给予药物戒烟方案。告知戒烟必要性；提供更详尽患教资料；坚持随访。表 住院患者干戒风险度分层合并 个心血管危险因素健康教育行为指导戒烟药物治疗行为指导合并 个以上心血管危险因素，或合并冠心病、冠心病等危症戒烟药物治疗行为指导戒烟药物治疗行为指导密切观察!注：除吸烟外的心血管危险因素包括：高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、代谢综合征。冠心病等危症包括：卒中、糖尿病、腹主动脉瘤、下肢动脉狭窄、颈动脉狭窄、肾动脉狭窄等基础疾病戒烟史住院期间未发现明显戒断症状，入院前一直吸烟，不曾戒过有干戒史，入院前处于复吸状态，或主诉有戒断症状，或住院期间有吸烟行为益更大，仍建议使用伐尼克兰作为一线戒烟药物。治疗过程中注意监测患者的不良反应。随访和复吸处理我国一项研究显示，我国急性冠状动脉综合征患者 个月戒烟率为，复吸率为，与国外相关研究结果相似。复吸主要原因是渴求，占，其他原因为。尼古丁依赖评分 分以上是预测患者复吸的独立危险因素。出院后 个月内是患者复吸的高发时间。对于急性冠脉综合征患者，分钟的简短戒烟干预和出院后半个月电话随访一次，不能有效控制患者戒烟。提示应延长住院期间戒烟教育时间及出院后随访 个月3。一项针对心血管疾病住院患者戒烟治疗策略的荟萃分析资料同样显示，心血管疾病患者需要给予戒烟教育和出院后至少 个月的随访支持，戒烟药物可提高戒烟成功率3。建议以科室为单位成立戒烟小组，对诊断为心血管疾病且吸烟患者出院后给予至少一个月的随访监督。简短干预流程见图。吸烟患者分层管理门诊戒烟可及性分层及管理见表。病房医生戒烟指导建议住院患者通常病情相对较重，与医生接触时间较长。医生可通过入院检查和床旁随访，观察患者戒断症状，判断患者是否必须使用戒烟药物，从而选择治疗方案。见表。执笔：胡大一丁荣晶专家团名单：崔炜丁荣晶丁云秋董吁钢方全何青胡大一霍勇江时森雷寒黎励文李广平刘梅林罗俊马长生沈卫峰宋治远王宁夫王玮吴平生伍伟峰熊龙根杨天伦杨新春曾武涛张敏州参考文献李玲，陈秋霖，贾瑞雪，等 我国的吸烟模式和烟草使用的疾病负担研究中国卫生经济，：，：，：武阳丰 我国心脑血管病流行病学研究的主要进展 高润霖，胡大一，主编 心血管病学第一辑，：S，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：万方数据中国心血管病研究1年月第卷第期 ，1，.，：，：，：，：，：，：朱中玉，高传玉，牛振民，等 冠心病患者冠状动脉介入治疗后吸烟对临床预后的影响 中华心血管病杂志，：（），：，：，：，：，：，：，：GL，XF，WT，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：，：姜垣，魏小帅，陶金，等 中国六城市医生吸烟状况 中国健康教育，：，：，：，：丁荣晶，傅媛媛，王桂莲，等 急性冠脉综合征患者吸烟现状及简短干预效果评价 中华内科杂志，：，：（收稿日期：）万方数据