医院病案管理规章制度.docx

医院病案管理制度
病案管理制度
（一）病案室病例管理规定1、各级各类医务人员必须依据病案质量标准的有关规定和要求，完整、系统、客观地记录和填写好所有的医疗文件（包括医疗、医技、护理等）。
2、出院患者病案必须及时、系统地收集、整理、登记、编制各种分类索引和有秩序地存贮，需用时能及时、准确、完整的提供。
3、切实做好库房的安全工作，做到病案有序，库房整洁，防止火灾，未经工作人员同意，不得随意进入。病案室内须保持整洁、安静，不得喧哗，严禁吸烟。
4、住院病历至少保存20年。超年限的应申报批准后销毁。
5、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
6、只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关持有效证件复印病历等有关资料。
7、要求复印者须出具有效证件，到病案室按章办理。
8、复印或复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。
9、严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。
10、病案只限于本院临床、教学、科研人员查阅，不得随意带出病案室。为科研和教学大批量借阅病案时，须实现与病案室约定时间，有病案室按时提供，每次借阅不得超过30份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。11病案室受理复印或复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出具发票。
（二）病房病历管理规定1、凡出院72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。
2、住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果24小时内归入住院病历；病历已回病案室的要到病案室补贴。
3、住院病历因医疗活动需要带离病区时，应由病区指定专门人员负责携带和保管。患者转科时，病历不得交患者或家属转送；患者转院时，病历不得借出。
4、病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，患者或者家属不得擅自查阅病历，采用非法手段（如偷窃、抢夺）获取的病历资料视为无效。
5、因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。
6、严禁医务人员违反规章制度帮助患者复印或复制病历的有关资料，一经发现严肃处理，其造成的不良后果自负。
7、病历封存的处理程序封存病历原件者→医患双方在场→双方签字封存（病案室留复印件）患者提出病历封存→报医务科封存病历复印件→病例统计室盖章→医院双方在场→双方签字封存（病案室保留原件）
（三）病历复印的内容要求1、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：
a、患者本人及其代理人。
b、死亡患者近亲属及其代理人。
c、保险机构。
2、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：
a、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明。
b、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料。
c、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料。
d、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。
e、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。
3、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）
a、患者转科的。
b、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的。
c、患者在本机构诊疗活动终结的。
d、发生医疗事故争议时。
e、患者死亡的。
f、省级以上行政部门规定的其他情形。
4、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括。入院记录、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
5、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。
6、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。
7、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。
8、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。
9、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。
10、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。
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