四：检验科工作规章制度 .docx

四：检验科工作制度 检验科工作制度 1.在院长/主管院长领导下，实行科主任负责制，健全科室管理制度，科主任是临床检验服务质量与安全管理的第一责任者，承担医院临床诊疗的常规检验项目。 2.贯彻落实医疗机构临床实验室管理办法、病原微生物实验室生物安全管理条例等相关法律、法规和规章、规范。制定相应的工作制度与规程，由具有相应专业技术职称的人员进行临床检验工作。有计划地对在职人员进行继续教育及考核。 3.定期讨论在贯彻医院（检验方面）的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4.承担并完成医院交给的有关医疗、教学、科研等各项任务。 5.检验申请单（含电子申请单）由医师逐项清楚填写，急诊检验应当有特殊标志，检验申请单必须有申请医生签名或唯一标识。 6.接收标本时，检验科工作人员应检查申请单填写、采集的标本是否合格，如不符合要求可拒收。不能立即检验的标本，要妥善处理及保管。 7.建立标本采集、运送、签收、核查、保存制度和工作流程。严格检验报告授权制度和审签、发放制度（常规检验报告双签，急诊报告除外），建立检验“危急值”处理程序，保障医疗安全。检验科应明确出报告时间并在规定时间内发出报告。 8.核对患者的基本信息，审核检验结果，检验报告单，经双签名后发出检验报告。检验结果有疑问时，应当重复检验，并与临床科室联系。对于超过临床限定范围的生命指标（危急值）的结果，应当及时报告临床医护人员。 9.使用的仪器、试剂和耗材符合国家规定；定期对可能影响检验结果的分析仪器及相关设备和项目进行校准。 10.建立并完善实验室标准操作规程及质量保证体系，开展室内质量控制，参加室间质量评价活动。 11.配合临床医疗工作，开展新的检验项目和技术革新。 12.应当制定检验后标本保留时间和条件，并按规定执行。废弃物处理应当按国家有关规定执行。 13.建立并完善实验生物安全保证体系，加强实验室安全管理和防护，包括生物安全及化学危险品、防火等安全防护工作，完善安全管理规章制度和操作规程并组织落实。 14.征求临床科室对检验服务的意见及建议，尽可能满足临床诊疗活动需要，采用多种形式为临床科室提供临床检验信息服务。 检验科主任职责 1.科主任是科主任负责制的行为人（责任者），是本科质量与安全管理和持续改进第一责任人。在院长/主管院长领导下，负责并完成本科的临床检验、教学、科研、继续医学教育及行政管理工作。 2.制定本科工作计划及发展规划，并组织实施，按期总结汇报，达到医院的目标和标准。 3.按医院要求，参加或组织院内外各类突发事件的应急救治工作，并接受临时指令性任务。 4.在工作中贯彻以患者为中心的服务思想，负责本科人员的医德、医风教育和国家发布的有关民法、刑法及医疗卫生管理法律、行政法规教育。 5.贯彻执行医院的各项规章制度，必要时可组织制定具有本科特点、符合本学科发展规律的规章制度。 6.抓好科室质量管理工作，按照实验室质量保证体系，不定期检查科内人员的工作质量，努力开展各项实验室质量控制工作。 7.制定不同层次人员的再教育计划，领导本科人员的业务训练和技术考核，提出调动、任免、晋升、奖惩意见。 8.组织本科人员学习、运用国内外先进经验、应用新技术，开展科学研究。积极督促本科人员申报各级各类基金课题，并协调医疗工作与科研工作之间的关系。 9.确定本科人员的轮岗和值班。 10.管理并合理使用医院指定部门保管和使用的各种设备和器械，避免造成不应发生的损失。 11.检查安全措施，严防差错事故。 12.与临床科室联系，征求意见，改进工作。 13.科副主任协助主任工作。在科主任长期外出时，经院长或主管副院长同意，负责科室全面工作。 14.应具备的条件和任职资格（试行）14.1工作资历： 14.1.1具有正高专业技术职称，从事临床实验室工作满3年。 14.1.2具有副高技术职称，从事临床实验室工作满6年。 14.1.3具有中级专业技术职称，从事临床实验室工作满10年。 14.2工作能力： 熟悉临床实验室的常规检验及管理工作，有较强的组织与管理能力。 主任（副主任）检验师职责 1.在科主任领导下，指导本科的检验、教学、科研工作，并负责实验室人员的医德医风及医疗安全教育。 2.参加部分检验工作，协助科主任检查、提高科内的检验质量及检验技术水平，重点解决检验技术上的复杂疑难问题。 3.负责本科科研项目立题、论证、组织实施并总结汇报；指导下级人员的科研工作，参加部分试验工作；发表相关论文及申报成果。 4.随时掌握国内外本专业的新进展、新技术，指导下级工作人员改进检验技术。 5.有计划地对青年检验人员开展“三基三严”训练，配合科主任培养提高下级工作人员的工作能力，建立合理的人才梯队，提高科室的学术地位及本行业中的影响力。 6.指导并督促下级工作人员，严格执行各项规章制度和技术操作规范。 7.配合科主任完善科室行政管理，负责编写科室各岗位的标准化操作文件，逐步达到“标准化实验室管理”水平。 8.完成科主任交办的其他工作。 9.副主任检验师协助主任检验师负责相应工作。 10.应当具备的条件和任职资格（试行）10.1工作资历： 10.1.1副主任检验师。担任主管检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于40周，任主管检验师满5年。 10.1.2主任检验师。担任本专业副主任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于35周，任副主任检验师满5年。 10.2工作能力： 10.2.1主任检验师： 10.2.1.1能在实验诊断学方面为临床提供咨询服务，特别是在实验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效评估、预防等工作。 10.2.1.2在医学检验领域中有丰富的经验，熟练掌握本专业的技术要点，能解决复杂或重大的技术问题，能帮助临床医师掌握新的诊断方法，能结合患者病情及时向临床医师提供疑难、危重病例检查项目结果及分析判断的意见。对本专业的工作具有全面的领导、组织、管理能力。 10.2.1.3能解决本专业复杂疑难问题，并结合临床病情进行会诊，如查房及疑难病症解析等。 10.2.2副主任检验师： 10.2.2.1能为临床在某一检验学科方面提供咨询服务，特别是在试验选择、结果解释上提出指导性意见，为临床合理解释试验结果，提供正确的信息，积极参与有关疾病的诊断、疗效观察、预防。 10.2.2.2熟练准确地解决本专业中的一些疑难问题，如变异菌种鉴定、血液骨髓细胞及寄生虫的识别、各种重要试剂质量鉴定及临床应用性评估；能及时发现并纠正检验误差；能进行室内质量控制、室间质量评价的分析总结等；具有一定的组织管理能力。 10.2.2.3根据专业熟练掌握下列专科技术。如血液及骨髓的检查技术、临床免疫学检查技术、分子生物学检查技术等。参加部分技术要求较高的检验工作，无责任事故。 主管检验师职责 1.在科主任领导和主任检验师的指导下，负责检验、科研、教学工作的落实及实施，指导下级人员工作，负责监管检验报告的质量。 2.参加日常检验工作，负责检验结果的质量，保证结果的准确、及时；排除系统误差及偶然误差；解决日常工作中涉及到的试剂、仪器等疑难技术问题。 3.负责学生的临床实习工作；指导进修、实习人员的学习，培养提高下级工作人员的技术水平。负责对检验师的培训和考核。 4.努力参加科研工作，协助科主任落实科研规划。 5.了解国外本专业的新技术，对改进检验工作流程和技术手段提出建议。 6.完成科主任交付的其他工作。 7.在主任检验师外出时，经科主任同意后可行使主任检验师的工作职责。 8.应当具备的条件和任职资格（试行）： 8.1工作资历： 8.1.1任本专业检验师满5年。 8.1.2担任检验师期间，平均每年参加临床检验工作不少于44周。 8.2工作能力： 8.2.1了解并掌握本专业各项实验的临床意义和应用价值，积极参与有关疾病的诊断工作，能为临床在合理选用检测项目和结果解释方面提出正确的建议和意见；能解决本专业中一些常见问题，如生化多项目综合判定、肝炎标志物结果分析、血液及骨髓细胞识别、各种标本中微生物鉴定、寄生虫的识别。 8.2.2能结合临床资料，准确分析常规实验结果的临床意义。以专业划分每年工作量不少于：临检2000件、生化2000件、微生物400件、免疫1000件、分子生物学检测200件。 检验师职责 1.在科主任领导和上级检验师指导下进行日常检验工作，并指导检验士和检验员进行工作。 2.承担标本处理、登记、技术操作、核对检验结果等检验工作；承担特殊试剂的手工配制；负责仪器的日常维护保养及定期检查校准，严防各种差错事故的发生。 3.承担菌种、毒株、剧毒药品、贵重器材的管理和检验材料的申领、报销等工作。 4.积极参加继续医学教育，参与科学研究和技术革新项目，提高检验技术水平。 5.承担指导学生检验实习工作。 6.参加本专业各种质量控制工作。 7.完成上级检验师交给的其他工作。 检验士职责 1.在科主任领导和上级技师的指导下进行日常检验工作。 2.协助检验师工作，做好仪器设备的维护保养。 3.协同检验师做好物品、药品、器材的请领和保管以及各种登记、统计工作。 4.学习专业技术，参与培养进修、学习人员工作。 5.参加标本的采集、登记和常规检验工作。 检验员职责 1.洗刷检验器材，做好消毒、灭菌工作，清理废弃污染物，打扫科室卫生。 2.接收检验标本，传送检验报告。 3.根据科室需要，安排非检验操作岗位的工作。 检验科质量主管职责 1.质量主管由实验室最高管理者任命、授权，并对其进行年度考核。 2.负责组织质量管理小组，实施质量控制工作。 3.负责质量体系的建立与运行工作，参加实验室管理层对质量方针和实验室资源的决策活动，负责实验室质量管理和监督工作，保证质量体系有效运行。 4.负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准。 5.负责对质量手册、程序文件、规章制度、sop文件和各种质量文件的编制、审核、发放，以及换页更改的申请和换版更改的组织实施。 6.负责安排和组织内部审核，编制年度内审计划并报主任审批。负责审批内审实施计划和内部质量审核报告；任命内审组长并规定其职责；编制全年质量体系运行报告。 7.负责对不符合项进行整改，分析体系运行中潜在的不合格因素；负责纠正、预防措施的审查、批准；监督纠正、预防措施的实施。 8.协助实验室主任做好管理评审前的组织工作和准备工作，包括编制管理评审计划，汇报前一阶段质量体系运行和检测/或校准工作情况，编写管理评审报告。 9.负责有关质量问题的抱怨和投诉的处理。 10.审核实验室发出的检测信息内容。 11.质量主管及质量管理小组负责外部供应的评审。 检验科技术主管职责 1.技术主管由实验室最高管理者任命并授权。 2.负责任命技术管理小组成员，组织技术管理小组的工作。 3.负责组织投标书和合同的评审。 4.负责批准恢复检验工作。 5.负责对发生不符合项的责任组和责任人进行考核并提出处理意见。 6.负责数据控制程序的实施，负责计算机和自动化设备内的程序文件与数据修改的批准，负责检验报告修改的批准。 7.负责每年进行一次检验程序的评审工作，组织编制检验程序评审报告，负责评审报告实施情况的跟踪。 8.负责每年进行一次各检测项目生物参考值范围的审核、评审工作。 9.负责组织技术管理小组每年进行一次检验方法的评价、确认、评审和批准。 10.负责组织技术管理小组编制检验项目指南，供患者和临床医生取用。 11.负责质控物更换和室内质控靶值修订的批准。 12.负责仪器设备校准程序的审批。 13.负责所有仪器设备的统一管理，配合医院设备科对仪器进行验收及安装。 14.负责不同仪器或检测系统之间的项目比对和结果评价。 检验科及实验室消毒管理制度 1、布局合理，临床微生物室、pcr室、艾滋病初筛实验室门口处有标志，限制无关人员进入。每个工作区设有流动水和洗手设备、手消毒用品，操作完毕后及时进行手的清洁与消毒。 2、微生物实验室需配备生物安全柜、蒸汽回收型高压消毒锅；对源于病人的原始标本如痰液等进行涂片或接种平板等操作，应在生物安全柜中进行，生物安全柜安置位置符合要求。 3、工作人员进入工作区须穿工作服、戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套，严格执行实验室操作规程。保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物表及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。 4、超净台必须保持清洁，每天清洁、消毒2次。 5、使用合格的一次性检验用品，用后无害化处理，并有记录。 6、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片。 7、所有被污染的针头、碎玻璃、采血管等利器必须放在一次性锐器盒中统一焚烧处理。一次性耗材、棉球、吸管、卫生纸、粪便、痰等标本连盒装入黄色医疗垃圾袋，统一收送焚烧。 8、检验科各检查室桌椅、器具、地面每日用1000mg/l含氯消毒液擦拭2次，空气消毒1次，每周大扫除1次。抹布、拖把专室专用。 9、无菌物品及容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时进行无害化处理，不得随意丢弃。 10、各种器具应及时消毒、清洗；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。 11、报告单应消毒后发放。 12、保持室内清洁卫生，每天对空气、各种物体表面及地面进行常规消毒。 13、菌种、毒种按传染病防治法进行管理。 实验室消毒隔离管理制度 一、实验室内空气的消毒 1.加强开窗通风，自然通风换气，或采用排气扇通风，机械通风每小时换气1015次。 2.紫外线灯管适用于室内空气、物体表面的消毒。常用的室内悬吊式紫外灯对室内空气消毒时安装的数量为平均1.5w/m3，照射时间不少于30分钟。 3.使用循环紫外灯线空气消毒器，连续开机达到使用说明书规定的时间即可起到空气消毒作用。 二、实验室地面和物体表面消毒 实验室、办公室等场所地面要湿式拖扫，禁止干拖干扫。可用0.1%过氧乙酸拖地或0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为1000mg/l-2000mg/l的含氯消毒剂喷洒或拖地，消毒剂的用量不得少于100ml/m2。拖把应专用，污染区和清洁区不得混用。使用后，用上述消毒液浸泡30分钟，再用水清洗干净，悬挂晾干，最好放在阳光下暴晒后备用。 三、物体表面的消毒 1.实验台面、桌子、椅子、凳子、床头柜、门把手、实验记录夹等可用0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或有机氯为1000mg/l-2000mg/l的含氯消毒剂喷洒、擦拭，消毒作用时间1015分钟。 2.若实验台面等明显被传染性标本污染，例如传染性标本和培养物外溢、溅泼或容器打碎，洒落于表面，应立即用0.2%-0.5%过氧乙酸喷洒或有效氯为1000mg/l-2000mg/l的含氯消毒剂喷洒覆盖于污染表面，使消毒剂浸没污染物，保持3060分钟。 四、一般实验器材的消毒 凡直接或间接接触临床标本或实验微生物的器材均应视为有传染性，均应作消毒处理。 1.金属器材、玻璃器皿 可用压力蒸汽和干热灭菌的方法进行处理。1）、压力蒸汽灭菌器：121，30分钟。 2）、干热灭菌：将待灭菌的物品放入待定的干烤箱内，灭菌条件为：1602小时、1701小时、18030分钟。 2.玻璃器材 使用过的玻璃吸管、试管、离心管、玻片、玻璃棒、三角瓶和平皿等应立即浸入0.5%过氧乙酸或有效氯为2000mg/l的含氯消毒剂中1小时以上，消毒后用超声波清洗的方法洗净沥干，使用前再进行高压灭菌处理。 3.橡胶制品橡胶手套、吸液球等受污染后可用0.5%-1.0%肥皂液或洗涤剂溶液煮沸1530分钟，然后清水洗净沥干后，再经121、15分钟高压灭菌处理。 4.纺织品 棉织工作服、帽子、口罩等一般放入专用的污物袋中，用70以上热水加洗涤剂洗涤。有明显污染时，随时喷洒消毒剂消毒或放入专用的污物袋中，再经121、15分钟高压灭菌处理。 5.贵重仪器 如显微镜、分光光度计、离心机、酶标仪、pcr扩增仪、气象色谱仪、冰箱、培养箱等不适宜加热、不能用消毒剂浸泡的仪器，局部轻度污染时，可用75%医用酒精擦拭，污染严重或传染性强的，半小时后重复擦拭2次。 离心时离心管未封闭、试管破裂、液体外溢，离心机内部应用75%医用酒精重复擦拭2次，或将整机放入环氧乙烷消毒柜，在温度为54，相对湿度为80%，环氧乙烷气体浓度为800mg/l的条件下，作用46小时。 6.纸张类 如实验记录纸、化验单等可用环氧乙烷熏蒸的方法放入环氧乙烷消毒柜，在柜内温度为54，相对湿度为80%，环氧乙烷气体浓度为800mg/l的条件下，作用46小时。有条件的也可电离辐射方法，无应用价值的应焚烧处理。 五、剩余标本和容器的处理 1.剩余标本如组织器官、动物尸体、检验后的废弃标本及其容器放入塑料袋、纸袋，应尽量焚烧处理。 2.液体废弃标本可用121、30分钟高压灭菌处理。 3.金属、玻璃容器及夹取标本用的工具可用干热160、2小时或湿热121、15分钟高压灭菌处理。亦可用0.5%过氧乙酸或有效氯为2000mg/l的含氯消毒剂浸没，消毒作用3060分钟。消毒后冲洗干净，干燥备用。 六、手的消毒 1.处理生物危害性材料时，只要可能均必须戴合适的手套。但是这并不能代替实验室人员需要经常地、彻底地洗手。处理完生物危害性材料和动物后以及离开实验室前均必须洗手。大多数情况下，用普通的肥皂和水彻底冲洗对于清除手部污染就足够了。但在高度危险的情况下，建议使用杀菌肥皂。手要完全抹上肥皂，搓洗至少10秒，用干净水冲洗后再用干净的纸巾或毛巾擦干。推荐使用脚控或肘控的水龙头。如果没有条件彻底洗手或洗手不方便，应该用酒精擦手来清除双手的轻度污染。 2.离开微生物实验室之前，脱掉工作服后，应进行手的清洗。离开生物安全实验室时，脱防护服前用流水及肥皂冲洗手一次，脱防护服后再次用流水及肥皂冲洗手，每次冲洗1分钟左右。 3.消毒可使用0.3%0.5%碘伏消毒液或快速手消毒剂，如洗必泰醇、新洁尔灭醇、75%医用酒精或60%的异丙醇等35ml，搽于手指、手掌、手背揉搓13分钟。第17页 共17页