糖尿病患者随访管理工作规章制度.docx

糖尿病患者随访管理工作制度 1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。 2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。 3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。 4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。 5.提醒重点对象随访时间。每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。 老年人健康保健知识 老年人是各种慢性病的高发人群，要做好老年人的预防和保健，要注意养成良好饮食习惯，劳逸结合，多参加运动，还要学习舒缓情绪，多与人交流。 老年人健康保健常识四条总结： 一、合理安排饮食 1、少吃动物脂肪和胆固醇含量高的食物，如猪油、牛油、奶油、蛋黄、动物内脏等。对胆固醇具有降低作用的如：豆类及其制品，木耳、香菇、海带、紫菜、洋葱、大蒜等，具有抗动脉粥样硬化作用，可以常吃。 2、多吃新鲜蔬菜和水果，它们含有丰富的维生素、钾、钙、纤维素等。 3、节制饭量，适当吃些粗粮，少吃甜食，控制体量。 4、限制食盐的摄及量。每人每天摄入食盐不超过5克，即一个三口之家每月用盐不超过500克。 二、参加体力活动 坚持适度的体力劳动和体育锻炼。老年人需要经常活动，才能保持健康，延年益寿。运动既要贵在坚持，但也要防止过度，根据自身条件以适度为宜。适当的体力活动因增加热量消耗而减轻体重，因增加高密度脂蛋白而降低胆固醇和血压，从而阻止动脉粥样硬化的形成。 三、修身不忘养性 一系列调查表明，精神紧张者冠心病发病率明显增高，应尽量减少精神紧张，保持乐观的心情。与人为善，避免急躁情绪，更不要发脾气，爱发牢骚和爱发怒的人容易得心脏病。 四、消除危险因素 1、高血脂，除注意合理的饮食调节外，还应在医生的指导下，服用疗效肯定和副用作小的降脂药物。 2、高血压，对血压高于23.9/14.0千帕（180/105毫米汞柱）者，宜先通过改变一些不良的生活方式，达到控制血压的目的。如减少进食量，适当增加活动量，保持理想的体重，限制食盐摄入量，少吃脂肪等。经过上述非药物治疗36个月后，若血压仍保持在21.3/12.6千帕（160/95毫米汞柱）以上，或者患者已出现心脑、肾功能损害，或者存在其他心脑血管病的危险因素，应立即开始药物治疗。 3、吸烟，吸烟是导致动脉粥样硬化和冠心病的一大罪魁祸首。戒除吸烟的不良嗜好，对于防治冠心病有着积极的作用。 只要能做好以上几点，保护好心脏，定能使您长寿，快乐，生活得更加如意。 第二篇：门诊、住院患者随访制度门诊、住院患者随访制度 为了切实搞好优质医疗服务，提高医疗质量，加强医患之间的沟通，进一步加强对随访患者规范管理，特制定如下规定： 1、不定期对门诊及住院患者进行随访。 2、随访内容包括。患者及家属对医护人员的意见及建议；医护人员仪容仪表、服务态度、医院就诊环境、服务标示等方面进行督察，提出整改措施。 3、随访时耐心听取患者提问，对治疗原则部清楚的不得随意敷衍，要慎重回答；对当时不能马上解决的问题需要谨慎，不能简单判断和随意指导，应采取联系主治大夫。 4、随访人员必须做到热情、礼貌、不与患者发生争执。 5、对患者及家属的投诉要及时调查核实情况，随访人员及时向医院汇报，医院根据患者的投诉和不满意问题进行调查核实，情况属实的对责任科室或个人进行处理，并制定针对性的整改措施。 6、对随访情况要及时记录在案，每工作日结束前要进行当日工作小结。 第三篇：出院患者健康教育及随访预约管理制度出院患者健康教育及随访预约管理制度 对出院后患者进行健康指导，是医院密切联系患者的桥梁和纽带，使医院更加贴近社会，贴近人民，是对医疗服务的有益补充，把健康教育贯穿于走访的全过程，通过对出院后患者进行追踪性的健康教育，不仅有助于临床医疗效果的追踪观察，而且有利于及时了解患者的康复中的健康问题，特别对慢性病患者有现实意义。 1、我院实行电话随访与走访、来院随访相结合，对特殊病人定期登门进行健康教育及身体检查，帮助患者建立自我健康管理机制，树立良好的健康保健意识及与疾病作斗争的信心；及时了解患者出院后的情况，并根据患者的个体化差异、沟通理解能力及需求特点提供个性化的健康教育方法和康复训练指导，使患者及家属的康复保健主观能动性增加，康复管理依从性提高，系统及专业的康复保健方式提高了生活质量。 2、为了更好地实施健康教育，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复的知晓度，我院首先更新观念，提高护士素质，树立健康教育意识。要搞好健康教育，必须提高护士的业务素质：要满足社会不同阶层，不同文化水平的患者健康需求，护士不要停留在现在的水平，必须通过临床实践不断学习专业知识及其他有关健康知识，掌握行为科学、心理学、教育学及社会学等，扩大知识面，不断提高自身素质，掌握休克、食欲不振、恶心、呕吐、咯血、便血、腹胀、昏迷、发热等常见症状的相关护理诊断和健康教育知识，才能使健康教育工作得到实效。各科室建立相关专业健康教育处方。提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。 一、出院患者健康教育制度 要搞好健康教育，护士必须要掌握有效的交流技巧。根据不同的对象、不同的环境要选择不同的教育方式。健康教育的言词不要过于专业化，应通俗易懂，不失时机地开展健康教育，使患者尽快地掌握所讲的知识，增强自我保健意识，配合医护人员的治疗和护理，早日得到康复。 1、慢性疾病患者出院时健康教育。了解患者住院期间的治疗效果、用药情况、心理状态及家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如用药、饮食、肢体功能锻炼指导以及增强抵抗力的方法等，并告知患者联系电话。 2、手术或外伤患者的健康教育。了解患者住院期间的治疗情况、愈合程度、心理状态、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如伤口的卫生、营养及饮食、康复锻炼及注意休息等，并告知患者复查时间和联系电话。 3、产后出院患者的健康教育。了解生产过程和母子健康情况、家庭状况后，再指导患者出院后注意事项，如营养及饮食、室内温度和湿度、乳房的卫生、喂奶的方式、婴儿的保养等，并告知患者联系电话。 4、老年患者的健康教育。根据老年患者的心理、生理以及社会特征的改变（如各器官的反应性和敏感性减退，新、老疾病的困扰和社会地位、人际关系变化而带来的负面影响，产生焦虑、孤独、忧郁和失落、怀旧等心理特征）和文化素质水平的不同，采取亲切性、礼貌性、保护性、艺术性、通俗性语言进行交流，了解和满足患者需要，及时获得其临床和心理资料。详细做好出院后用药指导、饮食指导、肢体功能锻炼方法以及学习、生活方式的指导。 5、住院期间，根据不同病情，培养病人自我护理能力的锻炼，及时给予病人详细而具体的自理指导，以达到巩固疗效，防止复发。并使病人懂得疾病的危险征兆及防止复发的知识，如消化性溃疡病病人，病愈后，除了调整饮食外，还应观察大便的性状，提高自我观察、自我诊断的知识。 二、主管医师医患联系卡发放制度和出院病人随访 为适应医改新形势，加强医患沟通，进一步提高诊疗服务质量，及时收集患者意见和建议，达到为患者提供延伸服务、密切医患关系、提升诊疗服务水平的目的，使医疗服务得到不断改进和完善，经医院研究决定在临床科室推行主管医师医患联系卡发放制度和进一步做好出院病人回访制度，现将XX县区人民医院关于推行主管医师医患联系卡发放制度和出院病人回访制度落实的意见下发各临床科室，望认真落实执行。 1、主管医师医患联系卡发放和出院病人回访是提升医疗服务质量，提高病人满意度的重要举措，让病人出院后仍能接受健康教育，让病人充分感受到我院人性化的“售后”服务，使患者感受到医院的人文关怀，情感温暖。方便病人及家属，有助于疾病的康复，提高患者生活质量。这一举措不仅能够化解许多医疗投诉和潜在纠纷，而且有助于使患者成为“回头客”，提升医院、科室和主管医师的知名度，提高医院的社会效益和经济效益。各科室、各主诊组应高度重视，派专人负责，把工作落到实处。 2、主管医师医患联系卡各科室自行设计，医院统一制作，主管医师医患联系卡印有住院病人所在科室医师办公室的电话、主管医师联系电话、医院投诉电话等，患者入院时发放，病人住院期间可以随时与主管医师沟通病情和了解治疗情况，出院病人可就日常护理、疾病预防、用药等问题向医生进行咨询。医生可根据病人的咨询对病人进行“远程指导”。如个别危重病人出院后遇到紧急情况，医生接到电话后，便带上抢救药品、医疗器械等，到病人家中进行诊断治疗。 3、回访以电话回访为主，上门随访为辅，对住院病人出院1个月内由主管医生进行回访，回访主要内容为：病人身体的恢复情况，对在我院住院期间医疗服务满意情况及对医院工作的意见建议，提醒患者下步注意事项，回访时对病人的提问应耐心听取，按照语言规范慎重回答，对治疗原则问题不清楚的不得随意敷衍；对当时不能马上解决或电话解释不清的问题应采取另行回答、预约专家、回院复查等方法；对电话投诉应及时调查核实情况，在3天内给予回复。回访率要求达到100%，科室建立回访登记簿，对回访内容做好记录，不能回访的要注明原因，建立回访档案，统一保存，以便医院掌握患者的相关信息。同时进行随访预约，根据病情及患者具体情况制定随访时间表，随访内容为：询问患者的康复情况，根据患者现有的身心状态及健康需要帮助解决的问题，分别给予健康问候、家庭护理指导、心理问题疏导、针对疾病并发症的预防、康复锻炼及健康饮食指导等。医院医务科不定期抽查回访并检查制度落实情况，并进行总结，对存在问题提出改进措施。 4、主管医师医患联系卡发放和出院病人回访工作将作为医疗质量考核和精神文明考核的重要内容，与科室绩效考核挂钩。 三、出院患者预约管理制度 为了积极推行院前、院中、院后的一体化医疗服务模式，将医疗服务延伸至院后和家庭，使住院病人的院外康复和继续治疗能得到科学、专业、便捷的技术服务和指导，医院特制定出院病人预约制度。 1、门诊部保证电话预约通畅，全面掌握专家门诊出诊情况，与患者进行沟通预约，解决其就医需求； 2、预约时需核实（复述）患者实名身份信息； 3、预约采取分时段，尽可能满足患者就诊需要； 4、预约成功后应告知患者相关就诊注意事项； 5、接到专家停诊通知须在第一时间告知患者并预约其他时间或安排其他专家。 第四篇：出院患者健康教育和随访制度出院患者健康教育和随访制度 1.确定出院的患者，由本组主治医师，经治医师与床旁向患者本人和家属宣传出院注意事项。详细包括：疾病诊断，术后诊断，术后换药和拆线时间，术后用药时间，术后用药注意事项，门诊复查时间等。 2.由经治医师向患者出具出院诊断证明书和出院记录，详细交代患者入院，住院，手术经过。 3.由护理部责任护士再次向患者家属说明出院以后的活动，饮食和日常生活的注意事项。 4.将患者信息录入出院患者登记本，以备日后随访。 5.所有大动脉疾病患者建立病例资料库。登记手术信息和住院信息。 6.建立大动脉疾病患者出院随访资料登记本，定期随访患者并做好记录。 7.门诊遇到复查患者，将患者cta或造影等影像学资料收回病房拍照记录。 第五篇：患者出院、随访及复诊预约制度患者出院、随访及复诊预约制度 一、患者出院应由主治医师以上（包括主治医师）在评估患者健康状况、治疗情况、家庭支持能力及当地卫生资源等基础上，按照本科的具体要求决定。主管医师在评估病人需求的基础上，根据病人的需要制定相应的出院计划。如果病人有特殊治疗需求，应及早制定出院计划，必要时鼓励患者及家属一起参与。 二、制定出院计划后，主管医师应提前向患者或家属告知，包括拟定出院时间、出院带药、合适的交通工具、出院后去向等。 三、医师、护士应根据病情为出院患者提供必要的服药指导、营养指导、康复训练指导、生活或工作中的注意事项等信息服务。 四、医师应向每一位出院患者告知出院记录中主要内容，并提供出院小结，出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致。依患者需要，还应开具诊断证明等医疗文书。 五、患者出院当天，医师下达出院医嘱，并与护士协调出院过程，联系提供必需的服务，根据患者病情帮助其选择合适的交通工具，让患者安全地出院。 六、病情不宜出院而患者或家属要求自动出院者，医师应加以劝阻，充分说明继续治疗的重要性及自动出院可能造成的不良后果，如劝阻无效，应报请副主任医师以上（含副主任医师）批准，由患者或其委托代理人签署相关知情同意文书后办理出院手续，方可离院。如患方拒绝签名，医师在病程记录中写明知情同意告知情况及患方拒绝签字的情况，请在场的第三方证人（如另外一名医师或护士）签名并留下联系方式，书写者签名。 七、医师通知出院而拒绝出院者，应积极劝导并向患方发出出院通知书，必要时报告医务部、保卫部和患者所在单位或有关部门，共同协助做好出院工作。 八、随访及复诊预约制度 （一）随访对象。出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随访范围内。 （二）随访方式。包括电话随访、接受咨询、上门随诊、书信联系等。 （三）随访时间。应根据患者病情和治疗需要具体制定。 （四）随访内容。包括了解患者出院后的治疗效果、病情变化和恢复情况，指导患者如何用药、如何康复、何时回院复诊、病情变化后的处置意见等专业。 医务部 2016年3月2日第12页 共12页