省立医院重症医学科不良事件报告规章制度.docx

XX省立医院重症医学科不良事件报告制度 一、不良事件指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，主要包括跌倒、压疮、管道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤，其他与患者安全相关、非正常的意外事件等。 二、上报程序 1、一般不良事件。当事人要立即口头报告护士长和责任护士，并及时采取补救措施，将损害减至最低。护士长在24小时内口头或电话报告科护士长及护理部，3天内填报XX省立医院护理不良事件上报表，签字后上报护理部。 2、严重不良事件。当事人立即报告护士长、科主任、科护士长及护理部或医院行政值班，及时采取措施，将损害降至最低，必要时组织全院多科室的抢救、会诊等。当事科室应在3天内填报XX省立医院护理不良事件上报表。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。 三、结果分析与反馈 1、不良事件发生后，科室认真组织讨论，分析原因，汲取教训，制定改进措施并有效落实。 2、护理质量管理委员会每月对上报的资料进行分析讨论。对上报事件进行分类，常规分为不可避免、创造条件可以避免、可以避免3类，重点关注创造条件可以避免、可以避免事件。制定整改措施，组织整改。 3、护理部将评析的事件结果反馈给当事人及科室。每季度在护士长会议上对护理不良事件进行总结、分析，匿名通报，并组织全院护理人员认真学习，严格落实整改措施，消除护理隐患及缺陷。 四、奖罚 1、对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据给患者造成的后果，经护理质量委员会讨论减轻或免于处罚。在讨论及通报中隐去当事者姓名、科室。 2、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬。 3、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励科室当月奖金20%。 4、发生护理不良事件隐瞒不报者，扣发当事人当月奖金20%，；护士长隐瞒不报者，扣发护士长当月管理奖50%。 五、其他 1、发生差错事故者，执行护理部差错、事故管理制度。 2、发生皮肤压力伤者，执行护理部皮肤压力伤管理制度。 第二篇：XX县区人民医院重症医学科不良医疗事件防范与报告制度XX县区人民医院重症医学科 医疗（事故）争议防范与处理制度 一、防范措施： （一）强化住院医师、主治医师的三基培训及诊疗规范培训，提高诊治水平。 （二）推行医患沟通制，严格执行病人知情告知制度，在避免对患者不利后果的前提下，将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答病人家属咨询。 （三）严格履行急危重病人报告制，重大手术术前讨论、手术、审批、疑难危重病人讨论、三级查房制度、交接班制度、会诊制度、病历书写、处方书写制度、严格执行新技术和项目开展的论证审批制度、病历复印制度等。 （四）认真执行执业医师法、药品管理法、传染病防治法、医疗事故处理条例，不断强化医务人员法律意识，规范执业活动。 （五）突发事件按预案处理。 二、处理程序 （一）事故报告 发生医疗投诉时，要按“医疗投诉处理程序”报告，如发生或者发现医疗事故、可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的当事人应立即向科主任报告，科主任应立即向医务科报告，以使上级主管部门及时掌握情况，给予正确的指导，有利于尽快采取补救措施，减轻病员的痛苦和损害程度，从而缓解医患双方的矛盾，有利于善后处理。 （二）补救措施 发生或发现医疗过失行为，应尽量大的可能减轻医疗过程给患者带来的不良影响，当事人所在科室及有关部门应立即组织力量，采取积极有效的补救措施，避免或者减轻对患者身体健康的损害，防止损害扩大。 （三）接待工作 发生医疗事故或事件后，做好病员及家属的工作，避免争执使矛盾激化，要引导病员及家属按医疗事故处理条例规定的程序处理。 （四）病案保存 发生医疗（事故）争议时，应指派专人封存、采善保管原始病案及有关资料，并应当在医患双方在场的情况下封存和启封，严禁丢失、涂改、隐匿、销毁。因输血、输液、注射、服药等引起医疗事故或事件的，要对现场实物及时封存留样，以备检验。 （五）尸体解剖 凡发生患者死亡，医患双方当事人不能明确死亡原因或对死因有异议的，必须进行尸体检验。尸检应在病员死亡后48小时内进行。超过规定时间而影响死因判定的，由拒绝或拖延的一方承担责任。延期不处理的的尸体，经卫生局批准，并报公安部门备案，由医院按规定处理。 （六）调查处理 对发生的医疗事故或医疗事件，医务科立即组织调查，经过院医疗安全小组分析讨论提出处理初步意见，最后经院领导讨论，处理意见以书面形式答复病员及其家属，对确定为医疗事故的按医疗事故处理条例规定结合具体情况予以处理。 三、责任追究 对责任人依照情节轻重给予相应经济、行政处分、法律责任等处理。 （一）行政方面 当医疗事故争议造成医院声誉、经济或其他方面的损失时，按照医疗事故处理条例等有关规定，根据医疗事故争议的情节和后果，对责任人作相应的行政处分，如：责令检讨、通报、扣发奖金、辞退等，情节严重的追究法律责任，并对医疗事故争议责任科室和责任人作如下处理： 1）医疗事故争议责任科室必须认真分析医疗缺陷所在及发生原因，提出整改措施和意见，并写出书面检查和整改报告； 2）医疗事故争议责任人必须认真查找服务缺陷，提出改正意见，并写出书面检查和整改报告。 （二）经济方面 被投诉或发生纠纷时，扣发责任者奖金；发生医疗事故争议赔付时，医院承担80%，科室和个人并承担20%。在科室和个人承担的赔付额中，科室和个人分担比例，根据医疗事故技术鉴定结论、法院判决、其他法定鉴定部门的鉴定结论，或医院医疗安全委员会讨论意见，按照当事人在医疗事件中应负的责任程度大小而不同比例的分担，具体分担比例如下： 1）完全责任：科室承担40%，个人承担60%；2）主要责任：科室承担3）对等责任：科室承担4）次要责任：科室承担55%，个人承担65%，个人承担75%，个人承担45%；35%；25%。 第三篇：重症医学科医院感染管理制度重症医学科医院感染管理制度 重症医学科医院感染管理小组成员：赵金辉主任李青护士长赵刚医师杨光殿医师杨雪梅护士重症医学科医院感染管理小组职责： 1.负责本科室院感的各项规章，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。 2.对医院感染病例感染环节进行检测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。 3.监督检查本科室抗感染药物使用情况。 4.组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。 5.督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。 6。做好卫生员、配餐员、陪住、探视者的卫生管理、教育。 7.督促、监督、检查本病去医院感染病例上报院感科的工作。 8.安医院感染科的规定填报各种报表。 9.安医院规定做好科内空气、物表检测，资料进行汇总分析登记。 10.监督指导做好医疗废弃物的管理。 *县人民医院重症医学科 2013年8月21日 第四篇：重症医学科规章制度重症医学科规章制度 医院icu管理制度（试行） 1.入住icu病房的病人选择： 1.1严格执行收治标准（见icu的收治范围）。 1.2各类icu病房可根据本科室实际情况，制定入住icu病房具体病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或） 呼吸支持的患者；心功能不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者；急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。 1.3全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定，一般经短时间观察，病人苏醒或病情稳定后及时转到普通病房。 1.4不适宜icu病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因放弃抢救者。 2.建立健全规章制度并严格执行。 2.1在已有院级规章制度的基础上，各icu应进一步制定相应的制度及细则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。 2.2严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危重病人抢救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。 3.质量目标与指标： 定期讨论在贯彻医院（icu部分）的质量方针和落实质量目标、执行质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 4.加强医疗质量关键环节的管理： 4.1诊疗方案的讨论与制定 4.2院内感染监控 4.3抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 4.4患者（或家属）知情同意等。 5.诊疗管理： 5.1icu的患者由icu医生负责管理，icu医生应该与原发疾病的专科医生保持密切联系与沟通。， 5.2icu医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专科情况，主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。 5.3对重点高危患者，建立实行icu医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。 6.高风险操作实行许可授权制： 对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权制。 7.优先原则 严格执行危重病人出、入icu病房优先原则。 8.入住与出icu病房的病人需进行apacheii评分， 医务处定期对各icu病房及进行分析总结。 9.建立icu病房医疗质量月报制度： 各icu病房按时上报icu病房医疗质量月报表。 10.icu病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好： 保证及时有效的使用，消毒及维护有相应记录。 11.各icu病房之间应加强合作： 相互支持，特殊情况下可由医疗、护理管理职能部门统一调配医疗资源，最大限度发挥危重病人救治的能力。 12.医院临床实验室可随时（24小时7天）为所有的icu提供服务：若不能随时提供此种服务时，则须在icu内或紧邻icu处，设置一小型实验室，最低限度必须能做化学和血液学检查，包括动脉血气分析； 13.医学影像与药学部门（24小时7天）为所有的icu提供服务：随时（24小时7天）为所有的icu提供服务，要有可落实的具体保障措施。icu（重症病房、加强医疗病房）医疗工作制度 （一）病历书写制度 病历是临床医生诊疗工作的记录和总结，可作为病人进一步诊治的参考，也是临床教学、医学科研的素材和法律工作的重要依据。同时现医疗质量和学术水平。 1.新入院患者 1.1icu病历书写制度原则上与普通病房一致，并符合卫生部病历书写基本要求。 1.2姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见，由书写医师签字。 1.3客观如实反映病情。 1.4病历内容要求完整，重点突出，次序分明，条理清楚。 1.5病历摘要据概括性和系统性，能确切反映病情特点，可作为初步诊断的依据。 1.6入院24小时内完成入院病历书写。 1.7格式与内容同普通入院病历及首次病程记录。 2.转入icu的记录要求 2.1转入icu不足24小时的患者仍需有的转科记录。 2.2转入icu首次病程记录应在入科4小时内完成。 2.3记录内容与普通病房的转科记录基本一致，应包括 2.3.1因何种疾病（手术名称，术中发生特殊情况）入科及入科方式。 2.3.2转入时给予何种处理（或处理原则），处理后的反应。 2.3.3病人现实情况（生命体征等）。 2.3.4需要继续观察的项目。 2.4化验回报单应按时间顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。 2.5病程记录 2.5.1病程记录的书写每天至少12次，病人病情遇有重大变化及短期调整治疗应及时记录。 2.5.2记录内容包括：病人病情变化，检查结果、鉴别诊断、上级医师病情分析查房意见，诊疗过程及治疗效果，凡施行特殊处理时，要记录处理及治疗后的效果，要记明施行时间和方法，对病情变化的简单 分析，需要值班医生关注的项目等。书写者应为主管医生或代管医生。如进修医生的记录应有主管医生或代管医生的签名认可。 3.转科记录要求与医院统一要求相同。 4.出院记录和死亡记录均按医院要求完成。 （二）icu会诊制度 1.凡遇疑难病例，或本专业范围以外的专科情况突出时，应及时申请多科会诊或转科。 2.原发病诊疗科室负责诊疗的医师应保持日常查房，不属会诊范围。 3.科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意填写会诊单。非急诊会诊，会诊医师应在24小时内完成，并写会诊记录。急诊会诊：被邀请的人员，应在30分钟内到位进行会诊，并写会诊记录。 4.院内多科会诊。由科主任提出，商定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊一般由icu主治医师主持，必要时科主任主持，需要时应请医院相关职能科室参加会诊。 5.院外会诊。本院诊治有困难的疑难病例可由相关科室负责人提出，经icu科主任、医务处同意，并与有关单位联系，同时将病历摘要寄发有关单位，确定会诊时间。 6.远程医疗咨询会诊。一般由高年资的副高职以上医师参加，接到远程医疗咨询通知的医师，应事先熟悉病例资料，按时间准时参加。会诊结束后认真填写咨询会诊意见。 7.科内、院内、院外的集体会诊。经治医师要做好会诊前的准备，并详细介绍病史，做好会诊记录。icu应综合会诊意见，负责治疗方案的制订和会诊意见的采纳实施。 8.icu应邀院内科间会诊应由具有icu专业资格的主治医师以上人员进行会诊；应邀到外院会诊，应指派主任医师、副主任医师前往会诊。会诊医师是提供本专业知识技能协助，会诊意见是否被采纳决定权在对方科室或单位。 （三）icu医师值班制度 1icu病房应建立分级值班制度，明确各级医师职责，并确保贯彻执行。 1.1一线值班医师。必须具有执业医师资格。 1.1.1值班期间不允许擅自离开病房，负责病房内所有患者的常规医疗工作，完成医疗文件书写，正确贯彻执行上级医师的指导意 见和治疗方案。 1.1.2如患者病情出现特殊变化，值班医生给予及时抢救治疗，负责与患者家属沟通并立即向上级医师汇报病情。 1.1.3要求主管医师与值班医师之间的交接详细、完整，不遗漏患者病情变化，保证既定治疗策略的贯彻执行。 1.2二线值班医师： 1.2.1值班期间确保通讯畅通，要求随叫随到，如患者病情出现特殊变化，及时调整治疗策略，指导值班医师进行抢救治疗，必要时向上级医师及医院有关部门领导请示汇报。 1.2.2负责协调上、下级医师治疗意见，保证治疗方案执行的延续性。 1.2.3担任院内会诊工作，协助指导院内其它科室患者的抢救工作，负责icu患者的收治。 1.3三线值班医师： 1.3.1值班期间要求保持联络，如遇紧急呼叫，不论是夜间或休息日，应赶到病房或立即与病房取得电话联系。 1.3.2研究解决疑难问题，负责指导特殊情况危重病人的收治、医疗、转科、转院和组织疑难病例讨论及死亡病例讨论，及时向医院总值班及有关部门领导请示汇报。 2保证各级值班医师之间规范交接、沟通顺畅，确保患者既定治疗方案的贯彻执行，如遇紧急情况，能够及时正确应对。 3科主任根据科室实际情况，制定及实施icu值班医师资格许可与授权制度。 4icu值班医师应与原发病科室值班医师保持联系沟通，应对原发病的病情变化及时做出评估与处理。 （四）icu医嘱制度 1.具有执业资格的icu医师具有下达医嘱的权限。 2.准确录入或书写下达医嘱时间、病人姓名和床号。书写医嘱时字迹要清晰，签全名。意义要明确，不得随意涂改，修改医嘱要签名。 3.医嘱内容要求使用中文通用名，无准确中文译名的药品，用公认英文代号。 4.如开错或取消未执行的医嘱用红笔在此条医嘱中注明“dc”字样及本人签字。对护士已执行的医嘱，禁止使用“dc”，只能下达停止医嘱。 5.医生在开完医嘱后需及时通知该病人的主管护士，以免遗漏、延误执行。 6.医生不得下达口头医嘱（抢救时除外）。抢救时医生下达的口头医嘱护士必须复述确认无误后方可执行，抢救结束后半小时内完成口头医嘱的补记。 7.电子录入医嘱系统应能有效识别录入者的身份和权限。 8.必要时设置不同级别医师的医嘱权限；对明显错误或超出正常使用范围 的医嘱，应有提示功能。 （五）知情同意书制度 1在icu临床诊治过程中，因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书。 2icu知情同意书的内容包括。有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善，及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。 2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。 2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告 知对象。 2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。 2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的授权委托书。 3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则： 3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。 3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。 3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期a、b、c，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知 4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。 （六）手术病人转入icu后的交接制度 icu医生、护士应与手术室人员（麻醉医生和外科医生）交接，全面了解病人的情况，包括： 1.一般情况。病人的姓名、年龄、及其它有关资料。 2.麻醉前状态： 2.1简单的现病史和主要的既往病史、过敏史。 2.2心脏功能检查异常情况、肺功能检查异常情况、药物治疗情况、实验室检查结果、及其它有关资料。 2.3病人对术前药反应及监护导管置入情况。 3麻醉情况： 3.1麻醉方法、麻醉药物和药物剂量。 3.2麻醉中遇到的问题，如。困难插管、循环波动、心电图异常、血管活性药物使用、正性肌力药物使用、低体温等。 3.3麻醉期间液体平衡情况，包括晶体液输入量、胶体液输入量和胶体液种类、血液制品输入量和种类、围术期出血量、围术期尿量等。 3.4目前输注的药物和剂量、术中最后的实验室检查结果等。 3.5预测可能遇到的问题，如清醒和拔管延迟、再插管困难、清醒时血压波动。 4.手术情况： 4.1所施手术及术中遇到的问题。 4.2术后应特别注意观察的问题。 4.3预测可能遇到的问题，如。止血问题、血液制品补充等。 （七）对进入icu病人的初始评估制度 应该对所有进入icu病人的病情迅速进行系统准确的评价，据此制订诊治原则。 1一般观察： 1.1根据心肺复苏abc原则迅速确认气道通畅、判断通气和循环状态。 1.2确认所有的监测导联线、静脉管道、胸管、尿管通畅并正常工作。 1.3确认icu所有的监护仪已校对并正确连接。 2呼吸系统： 2.1确认呼吸机已连接和调整。 2.2检查气管插管的位置和气囊容量。 2.3接呼吸机前手控呼吸时听诊双肺呼吸音质量及气流分布。 2.4确认胸引管开放并引流。 2.5如在icu开始机械通气，初始吸入氧浓度为60100，以后根据动脉血气和胸片结果进行调整。 2.6如有呼气末二氧化碳监测，观察波形以确认气管插管的位置和无气道梗阻。 2.7经皮脉搏氧饱和度评价动脉血氧合情况。 3循环系统： 3.1检查心率和心律： ecg监测有无心肌缺血和/或心律失常。 检查起搏器的功能。 3.2评价体循环。比较动脉血压和袖带血压结果。 检查周围脉搏、皮肤颜色、体温和尿量。 测定中心静脉压、肺动脉压和肺动脉楔压（如有漂浮导管）。 热稀释法测定心输出量，计算心脏指数、体循环阻力和肺循环阻力（如有漂浮导管）。 4检查术后出血情况。注意伤口有无渗血、引流管及胸管的引流量。 5中枢神经系统。意识水平，应包括意识状态、瞳孔大小、对光反应及四肢活动变化。 6肾脏系统： 6.1日尿量与单位时间尿量。 6.2注意尿的性质（尿浓缩、血红蛋白尿、或血尿）。 6.3必要时叩诊膀胱有无尿潴留并留置尿管。 7胃肠系统。胃管的通畅和位置，胃管引流有无血性液体。 8皮肤。受压部位有无皮肤损害。 9体温： 9.1测定中心体温和外周体温。 9.2如直肠温度低于35，用加热灯或复温毯复温。 9.3注意有无寒战并给予治疗。 10完成apacheii评分和/或glasgow昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。 （八）icu患者转出制度 1.总则。患者的转出，遵循病情及双方科室共同协商决定，并有责任告知家属。 2.icu患者应经icu上级医师查房和允许转出后，与接收科室负责医师共同商定后方可转出。 3.患者转入icu的原因基本去除，相应接收科室能继续完成治疗时，可考虑转出。 4.对于患者及其家属要求或接收科室要求将患者转出时，如病情不允许，须详细告知病情及风险，其仍坚持的可考虑转出，应请患者或其家属在病历中签字确认。 5.因基础疾病的不可逆或植物状态导致的不能撤机、或存在血管活性药依赖的患者，以及其它非医疗原因在icu住院的患者，也应转出icu。 （九）icu患者检查和治疗转运制度 为保障转运途中及检查治疗过程中的安全，特制定如下转运制度： 转运原则。确认转运的必要性，转运前充分的评价，并做好必要的准备（人力、物力），确保患者安全。 1转运前评估及知情同意 1.1危重病人转运必须确认是必须和必要的，并由上级医生对转运前病人的生命指征及转运的可行性作出评估和批准； 1.2应该充分向病人或家属说明检查或治疗的必要性及转运风险，征得病人或家属的同意，使用正规的知情同意书，由病人或家属签字认可 2转运前协调与沟通 2.1转运前必须协调好相关部门，包括目的地科室相应人员、途径各关口（电梯、门卫、急救车等）。 3转运时人员要求 3.1根据病人的危重程度，协调组织必要的医护人员，但至少有两人以上，要求至少是熟练掌握icu技能的医生、护士。 4转运设备及药物准备 4.1设备需要： 4.2生命支持设备：简易呼吸器，必要时应用便携呼吸机，状况良好的氧气瓶，连接用管路；手动或脚动吸痰器 4.3便携式监测仪，至少具有spo2及心率监测功能。 4.4药物需要： 4.4.1常用复苏药物。如肾上腺素，阿托品等。 4.4.2常用镇痛及镇静药物。如吗啡，安定等。 5临转运前再次评估病人及调整相应物品，防止窒息、缺氧、脱管等意外。 5.1评估是否需要人工气道，若已经存在，检查其固定是否可靠，并保证通畅。 5.2患者生命体征维持相对稳定。 5.3需保证有畅通的静脉通路（两条或两条以上）。 5.4患者身体其它管路及引流装置保证固定可靠，如。胃管，腹盆腔引流管等。 6转运时注意事项 6.1密切监测icu患者各项生命指征。 6.2保证生命支持设备工作稳定（患者生命征稳定）。 6.3保证各种附属管路固定可靠（以防脱落）。 6.4防止患者发生意外损伤。 （十）icu患者入住接待基本流程 入住icu患者 生命体征不平稳者生命体征评估生命体征平稳者 即刻报告上级医师 询问病史 迅速予以相应处理 体格检查 了解于普通病房的 病情变化及诊疗经过 开出急查化验单 和临时医嘱 向家属交代病情，签署重病 通知及有创治疗签字单 向上级医师汇报病例，确定治疗方案 开长期医嘱及进一步检查项目 （十一）icu患者转出医师交接流程 与普通病房的护士/医师 床边交接， icu患者 经上级医师综合评估可转出者 联系普通病房 通知患者家属 患者目前病情适宜转 通知主班/值班护士整理 患者相关物品及影像学片子 主管/值班医师书写转出志 护士/医师护送 患者转至相关普通病区 第五篇：XX县区人民医院重症医学科查房制度-副本XX县区人民医院重症医学科 三级医师查房制度 一、科主任、主任医师查房应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周不少于3次，主治医师查房每日12次，住院医师对所管病人每日至少查房2次。查房一般在上午进行。 二、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化，及时处理，必要时应及时请主治医师、主任医师或科主任临时检查病人并指导诊治。 三、查房前，主管医师要做好准备工作，如病历、x线片、各项有关检查报告及所需用的检查器具等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治或住院医师要简要报告病历、病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性处理意见。住院医师应在病程记录中记录出上级医师的指导性意见和治疗措施（体现出三级医师查房制度的实施和对病人的病情、治疗方案的切合实际的意见）。 四、查房内容 1、科主任或主任医师查房。一般每周不少于3次，查房时各级医师、护士长和有关人员参加，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 2、主治医生查房。一般每日一次，查房时应有住院医师及有关护理人员参加，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的患者进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听患者的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解患者病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转（科）问题。 3、住院医师查房。一般每日至少二次查房。对所管辖病人要逐个检查。要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，根据病情变化，更改医嘱，对诊断不明、疗效不佳病人要重点研究，提请上级医师诊查或会诊。检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、护理、生活等方面的意见。每日认真做好病程记录。 4、值班医师查房。值班医师要不离监护病房岗位，不间断地巡视病人，观察病情，检查各类仪器使用情况，分析各种仪器的参数，凡遇病情突变应立即投入抢救并及时向上级医师汇报。接班要详细听取交班医师和护理情况的报告，接班后对重点病人（危重、新入院病人等）及时巡查（夜间巡查须有护士随同），发现问题及时处理，必要时请会诊。下班前做好交班记录。 5、下级医师必须尊重上级医师查房意见，如实摘要记录，并认真执行。 6、护理查房。护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，检查护理质量；研究解决疑难问题，倾听病人对护理工作的反映，按计划结合临床实际进行教学。 五、查房时注意事项 1、科主任或主任医师查房时，由经治医师陪同走在前面，其余人员一般按专业技术职务依次相随，队形不要过于松散，应保持肃静。进入病房后，科主任或主任医师立于患者右侧，经治医师及其上级医师位于患者左侧。责任护士长应备托盘及手电，叩诊锤，小手巾，酒精棉球，压舌板等常用查房器具，立于查房主持人的侧后方。如有院领导，来访专家或专业技术职务较高的同行参加，则由科主任或主任医师邀其靠近床边。 2、院领导查房时。全院性查房一般具有会诊和观摩性质，由院领导或院领导指派科室主任主持。机关及其它有关单位人员随同参加，以便了解病房管理情况，医疗工作中存在的问题及查房后各项工作的落实。院领导主持查房时，科主任和护士长应陪同左右，其余人员站位同上。 3、人员就位后，由经治医师向查房主持人主动报告病历。病历报告要求简明扼要，实事求是，问题突出。上级医师可做简要纠正或补充，并据实回答主持人所提出的问题。主持人查体或查阅有关检查结果时，经治医师，护士长应主动协助配合，保证查房工作和谐有序。 4、查视患者后，病例讨论可在病区走廊或医师办公室进行。一般先由经治医师就所查患者的病史特点，诊断，治疗及存在的问题做较系统的发言，上级医师做纠正和补充发言，其余人员应积极发表个人意见，论点鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。主持人的发言应对病例的诊治问题有明确态度和指示，可扼要讲授与病例有关的个人经验体会及进展情况等。进修医师，实习医师应在讨论中大胆发言，提出问题，经治医师应对讨论发言做完整记录。 5、所査病例的经治医师必须事先熟悉病情，准备好各项有关资料，总结提出诊治工作中存在的疑难问题，做好病情报告准备。参加人员均应做好发言准备。 6、参加査房人员要求仪表整洁，举止端庄稳重，在病房中不得倚靠病床及围墙，病历及检查器材，x线片等要按规定放在病历车上或拿在手上，不得放在病床上。 7、査房中应注意保密，不得在患者面前随意谈论其病情，更不允许对患者的诊断治疗情况乱发议论。患者不该知道的病情及讨论中有关诊断治疗的不同意见一律不得对外泄漏。第28页 共28页