对市基本医疗保险规章制度运行情况的调研报告.docx

对市基本医疗保险制度运行情况的调研报告 为了解我市城镇职工基本医疗保险制度运行情况，市人大财经委员会近期在市人大常委会副主任苏忠遂的带领下，对我市城镇职工基本医疗保险制度执行情况进行了调研。调研组听取了市劳动和社会保障局关于我市大额医疗保险以及全市城镇职工基本医疗保险制度（以下简称医保制度）运行情况的汇报，分别召开了市政府相关部门和群团组织、部分医疗机构、企业和市人大代表座谈会，听取了这些单位和人员对医保制度执行的意见和建议。现将调研的有关情况报告如下： 一、我市医疗保险制度运行的基本情况。 （一）城镇职工参加基本医疗保险情况。 我市基本医疗保险制度于20*年12月启动，实行的是市级统筹和区级统筹两种运行模式。目前除省直机关和省财政供给的事业单位外，全市机关、事业单位和各类企业逐步纳入到市级统筹范围。除XX县区外，其他单独实施区级统筹的5个远XX县区基本医疗保险制度已建立。 截至20*年6月30日，全市参保单位8589户，参保人员141.95万人。其中，市级统筹参保单位7601户（机关475户、事业单位1586户、企业5540户）；参保人员137.17万人，在职职工与退休人员比例为1.361。 截至今年6月底，参保人员在定点医疗机构门诊就医316.1万人次，均次门诊医疗费用49元；共有2.37万名参保人员办理了门诊重症、慢性疾病手续。参保人员在定点零售药店购药235.45万人次，均次费用为48.8元；在定点医疗机构住院累计15.16万人次，均次住院医疗费用5438元，均次个人负担医疗费用平均2110元，占38.8%。 （二）基本医疗保险资金收支情况。 我市基本医疗保险征缴比例为职工工资总额10%（其中，用人单位为8%，个人为2%）。据市劳动和社会保障局提供的资料：截至20*年6月30日，我市基本医疗保险费累计收入约22.19亿元。其中个人账户划入总额7.064亿元，统筹基金收入5.012亿元，单位为退休人员一次性缴费10.12亿元。累计支出7.175亿元，其中，统筹基金累计支出4.647亿元，个人账户累计支出2.528亿元。 基本医疗保险费累计结余15.01亿元，其中，统筹基金累计结余3656万元，占统筹基金收入总额的7.3%；个人账户累计结余4.52亿元，占个人帐户划入总额的64.1%；单位为退休人员一次性缴费为10.12亿元。从20*年10月开始，统筹基金出现收不抵支现象。预计今年统筹基金支出缺口为1.3亿元。 （三）多层次医疗保障体系的运行情况。 1.实行大额医疗保险基本情况。我市大额医疗保险与基本医疗保险同步实施。20*年、2003两年，市本级大额医疗保险累计收入7581万元，为4426人次参保人员赔付医疗费5986万元，有7689万元医疗费正在审核赔付。在已赔付的案例中，赔付金额超过10万元的115人次，最高赔付金额达到29.76万元。 2.企业建立补充医疗保险基本情况。据统计，全市有135家企业建立补充医疗保险或开展职工医疗互助。目前有近20万职工享受补充医疗待遇。通过补助，职工住院自付医疗费比例平均降低15到20个百分点。 3.实施公务员医疗补助基本情况。截至20*年6月30日，约有4.94万人享受市直公务员医疗补助。中心XX县区除XX县区外，都实施了区级公务员医疗补助，共有7.53万人享受了公务员医疗补助。通过公务员医疗补助，市直公务员个人账户一年平均增加231元左右，住院平均自付比例下降21个百分点左右。 4.开展社会医疗救助基本情况。目前，全市设立了17所医疗救助医院，对于约21.6万无生活来源、无劳动能力、无法定赡养人或抚养人的人员和低保对象看病，一是对单项检查费用在100元/次以上的检查项目，检查费用减免20%；二是住院床位费减免50%；三是免收普通门诊挂号费。同时对持社会救济证的5690名救助对象按月发放30元医疗补助金。市城镇职工基本医疗保险制度实行以来，市财政共安排低保对象医疗救助资金315万元。 二、我市医保制度运行中存在的主要问题。 通过调研，我们认为，市政府及其有关部门为推进医保制度改革做了大量工作，使我市的医保制度在较短的时间内得到了建立，有些医保政策在运行中得到了及时调整，制度的运行取得了一定的效果。但由于多方面原因，我市医保制度运行中也存在着不可忽视的问题。主要表现在： （一）医保改革成本高，个人负担重。 1.医保改革成本较高。 据了解，医改后，我市财政医疗支出没有减少，但参保的企业和参保人员的负担大大增加。 据武商集团反映，参加医保前，企业职工以每人每月50元的标准，由市商业职工医院对企业职工一年基本医疗实行包干。参加医保后，企业职工平均每人每月交的费用为81.5元，平均每人每月净增加31.5元费用，企业1.8万职工，一个月就增加56.7万元的费用，一年增加680.4万元的费用，而且企业职工还经常为看病问题找企业扯皮，比较而言，还是当时企业参加商职医院的统筹是真统筹。 市燃气热力集团也同样反映，参加医保前企业职工每年人均医疗费用为500元，现在企业职工每年人均医疗费用则超过1000元，因为看病程序繁琐，个人自负比例高，而不敢到医院看病。有些企业甚至要求退出目前的医保。 2.账户水平偏低，门诊和住院医疗费用个人负担较重。 从部分市人大代表座谈情况和市总工会对企业职工调查的资料显示，医疗保险制度实施后，各方面反映医保个人账户水平偏低，职工以个人账户的资金不够支付基本门诊费用。以企业职工个人医疗账户为例，一冶建设总公司职工月均21.48元，武重职工月均23.35元，3506厂职工月均则为19.7元。这些企业职工每月个人账户上的钱，支付一次感冒药都不够。住院医疗费个人平均支付比例也达到了38%，参保人员普遍反映个人负担过重。 3.重症门诊范围过窄。 市十届人大常委会第110次主任会议审议并提出这个问题后，市有关部门虽有调整，但调整的幅度不大。 目前全国有些城市已经着手调整重症门诊的范围。如XX市就从20*年6月1日起，将特殊病种门诊医疗的病种从9种增加到20种，新增了11种。XX省20*年对医保政策进行了两次比较大的调整和补充，出台实施了10项新的政策，20*年一季度又出台实施了5项政策。其中，放宽了特殊病种用药和检查范围。对肾透析、肾移植术后的抗排异治疗，分别增加输血、三项检查和五类用药；对癌症病人的门诊放疗、化疗和镇痛治疗分别增加三项检查；对糖尿病增加七项检查、两类用药；对红斑狼疮增加三项检查。在放宽范围之前，个人报销比例按门诊对待，报销比例为50%70%；放宽后改为按住院比例报销，报销比例为85%90%。 另外，企业职工还反映重症门诊定点医疗机构选择范围小，不方便重症患者就近治疗，增加患者负担。 （二）大额医疗保险赔付困难，定点医疗机构、参保单位和参保人员反映强烈。 由于截至20*年底两家商业保险公司在大额医疗保险方面出现了6100多万元亏损，两家保险公司日前停止接受20*年的大额医疗保险费和定点医疗机构申报的20*年和20*年赔案，使得定点医疗机构、参保单位和参保人员反映强烈，对医疗保险制度产生了负面影响。 据市劳动和社会保障局提供的资料显示，20*年、20*年保险公司对各定点医疗机构应付未付金额为7689万元，其中，已审未付金额2655.76万元，未审金额5033.41万元。参加调研的六家医疗机构垫付的大额医疗保险的资金共计3997.08万元。 而且，参加调研的医疗机构普遍反映，大额医保理赔难，随意扣减现象突出，医院垫付的费用太大，无力承担。 （三）定点医疗机构反映定额结算标准偏低。 定点医疗机构反映我市医保定额的测算，没有根据实际病种实行单病种测算，同时没有考虑物价、疾病谱和流行病等不可控因素影响，结算标准偏低，而且定额标准存在差异。如对传染病的定额，北京为13500元、上海为14000元、青岛为16000元、杭州为8000元、长沙为12000元。XX市传染病专科医院仅为3882元（市传染病医院为4035元），明显偏低。而我市的综合性医院在治疗传染病时，则只能按综合医院的定额标准进行结算（我市三级综合医院为2580元），这样的定额标准就显得不够合理。 （四）医疗保险基础管理工作薄弱。 一是目前医保经办机构的机构现状和工作人员受各方面的条件限制，对“两定”单位指导和监督不够，基本医疗保险医疗服务管理工作不能够真正做到制度化、经常化，不能够及时有效地纠正医疗服务市场不规范的医疗服务行为。 二是目前医疗保险计算机系统容量已不能适应目前工作需要，计算机系统的后期开发和升级以及日常的网络维护服务工作滞后。现有系统处理业务速度慢，不能及时准确的提供医疗服务信息，使医疗保险管理部门不能及时、真实地掌握管理信息，不能达到适时、全程监控、网上稽查的要求。 参加调研的医疗机构反映，医保电脑系统平均每周要出12次故障，周六、周日和节假日电脑系统出现故障，维修困难，医保病人节假日不能看病，意见很大；全市医保中心计算机网络甚至出现瘫痪36小时，全市医保一周内的基本数据全部丢失，医保就诊患者不能正常就医的重大事故。 三是通过医疗保险系统对全市医保制度执行情况的统计分析不够，日常管理的流程繁琐。 （五）定点医疗机构医疗服务行为不规范。 一是医疗机构“以药养医”的问题未得到很好解决，药品和诊疗项目价格偏高，医疗服务重复收费、自立收费、无医嘱收费、分解收费、收费与病历记载不符等问题时有发生； 二是少数医院医疗保险“三大目录”对应不准确，将医疗保险支付范围外的内容对应到“三大目录”中，应属“三大目录”的内容列入了“自费内容”，而且医保药品储备率不达标； 三是部分医疗机构违背“合理检查、合理用药”原则，有意过度服务，诱导病人使用价格较贵的药品、不合理的“目录”外药品和诊疗项目消费的现象时有发生； 四是医院不严格执行临床出入院标准、分解病例现象比较突出，增加患者负担。 三、完善我市医保制度的几点建议。 （一）提高认识，转变观念。 建立完善的医疗保险制度，是我市经济生活中的一件大事，直接关系到全市广大干部、职工的切身利益，关系到社会的稳定。我们一定要从代表群众利益和维护社会稳定的高度，清醒认识目前我市职工基本医疗保险制度运行中存在的问题，认真研究目前社会各界对我市城镇职工基本医疗保险制度的意见，科学测算和分析基本医疗保险基金的运行状况，既着眼于保证未来我市职工基本医疗保险基金的平稳运行，更要立足解决当前社会各方面对医疗保险的基本要求。 同时，我们也要认识到，城镇职工基本医疗保险制度的改革是一个动态的、不断完善的过程，是一个艰巨和长期的任务，我们一定要与时俱进，转变观念，协调一致推进医疗卫生体制改革、基本医疗保险制度改革和药品流通体制改革，在决策上避免冒进和短视行为，在实施中注意坚持以人为本，不断完善我市城镇职工基本医疗保险制度。 （二）及时调整相关医保政策。 一是在科学测算的基础上，根据全市经济发展和城镇职工工资收入的实际，尽快研究并调整大额医疗保险政策，督促两家保险公司及时赔付定点医疗机构20*年度的大额医疗保险费用，受理20*年的保单，确保社会的稳定。 二是根据目前医疗保险基金运行的实际情况，减轻企业参保人员和公务员个人自付医疗费用负担，并指导企业建立补充医疗保险，对门诊、住院个人负担较重的人员给予补助，适当地扩大门诊重症的范围。 三是允许个人账户的资金支付住院、门诊重症等所有在基本医疗保险范围内的应由个人自付的医疗费用。 四是科学研究制定普通医疗机构定额与单病种补贴的结算方式和结算标准。 五是积极研究制定不同缴费水平，享受不同层次保障待遇的多种参保方式，解决困难企业参保问题，并适时出台灵活就业人员参保办法。 （三）加强医保基础建设和管理，完善相关制度。 一是尽快提高医疗保险计算机系统的性能，改进应用程序和维修服务水平，达到对全市医疗保险业务全程实时实施监控的管理要求，并建立完整的日常管理制度，方便参保人员就医。 二是进一步规范和简化管理流程，加强费用的审核，强化基金监管，并优化医保经办机构工作程序，提高工作效率。 三是加大对定点和定点药店及其医疗保险经办机构的监管力度，充分发挥社会监督的作用，向社会公布医疗机构违规行为投诉、举报电话，建立定点医疗机构医疗质量评议和奖惩机制，坚决及时查处医疗机构分解住院等变相违规行为，并向社会公布全市定点医疗机构医疗服务质量情况。 （四）加大基本医疗保险政策的宣传力度。 进一步提高用人单位和职工对基本医疗保险制度改革的认识，通过编制下发医疗保险政策解答等宣传培训资料、举办培训班，依托报刊、广播、电视等媒介有针对性地宣传医疗保险政策，帮助用人单位和职工理解掌握医保政策，争取他们对改革的理解和支持，逐步培养职工群众正确的医疗消费观念，强化自我保健意识。第10页 共10页