控制院内感染管理工作规章制度.docx

控制院内感染管理工作制度 一、医院感染管理总体方案 1、认真贯彻执行中华人民共和国传染病防治法、中华人民共和国传染病防治法实施细则及消毒管理办法等有关规定，建立医院感染管理委员会，科室医院感染管理小组及院感专职（兼职）管理人员三级监控组织，开展医院感染监测工作。 2、建立健全我院医院感染监控网，以住院病人和院内工作人员为监测对象，统计医院感染发病率；严格执行医院感染监控的实施方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，定期或不定期进行核查。 3、院感科深入科室进行微生物学监测，督促科室做好医院感染工作。 4、进行院内感染漏报率调查，督促各科室如实上报院内感染病例，控制漏报率20%。 5、分析评价医院感染病例，及时采取有效措施减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染控制在8%。 6、加强医院感染管理的宣传教育，对全院各类人员进行院感防控知识与技能的培训及考核，提高医护人员的监控水平。 7、协调全院各科室的院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询。 8、加强医务人员的医疗护理实践管理，进行职业防护教育，提高防护意识，1 做好自我防护。 9、出现医院感染流行或暴发趋势时，采取相应的控制措施积极应对。 10、结合医院感染管理工作的实际情况，开展医院感染监控的专题研究：完成医院感染管理委员会或医疗机构负责人交办的其它工作，及时向主管领导和医院感染管理委员会上报医院感染控制动态，并定期向全院通报。 二、医院感染管理的例会制度 1、医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况情况时召开会议。 2、每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假：出席人员不得少于委员会总人数的3/4。 3、医院感染管理科负责进行会议记录，并负责编写会议纪要，向有关部门通报。 4、医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感科主持。 5、科室院感例会每季度1次，由科主任主持，科室人员及相关人员参加。 6、院感管理发现问题需要相关部门人员协助解决的，由院感科主持，相关科室人员参加。 三、医院感染管理三级监控网络制度 为加强院感管理，根据卫生部医院感染管理办法要求，我院设立三级医院感染管理组织架构，即医院感染管理委员会、院感科、临床及医技科2 室医院感染小组，各级组织具体管理如下： 1、医院感染管理委员会对医院感染管理科的工作进行监督、检查，并提出具体要求和对策，由分管院长任院感管理委员会主任。 2、院感科对各临床科室医院感染管理小组的工作进行监督、检查，并及时反馈意见，提出改进措施，同时负责接受来自全院各科的业务咨询，协助院感管理委员会组织制订全院管理规章制度及质量持续改进方案。 3、各科室医院感染管理小组人员负责科室内的医院感染上报、消毒隔离、无菌技术、保洁工作、一次性无菌物品使用、医疗废物管理、业务学习、专业培训等进行监督、检查，做好记录，并及时向院感科报告。 院感科 XX市XX县区第八人民医院第3页 共3页