试论“损谷则愈”在心系疾病中的应用.pdf

基金项目：国家自然科学基金面上项目（）试论“损谷则愈”在心系疾病中的应用周莉君，杨洛琦，谢连娣 北京中医药大学，北京 ；北京中医药大学东方医院，北京 摘要：“损谷则愈”本义是指久病新瘥，脾气尚弱，宜节制滋补之品以待脾胃之气来复。心脾两脏，气血互济，若脾胃虚衰则气血生化乏源，易致心气血虚衰。疾病新愈，胃气尚弱，却强予进补之物损伤脾胃，导致心脾两虚之心悸，予“损谷”之法顾护脾胃，以利脾胃之气来复，促进气血化生，濡养心脉。消补不当，损伤脾胃，聚生痰湿，犯于心胸，痹阻心脉所致胸痹心痛，应在通阳宣痹的基础上加健脾行气方药，且尤当注意节制饮食。脾虚所致水湿痰瘀是心力衰竭的关键病机，治疗关键在于顾护中焦脾胃，当损谷、损酒。脾胃受损，寤寐枢机失调是形成不寐的关键病机，治疗当用“损谷”之法，于健补脾胃之中佐以消食行气之品，损其有余，护养脾胃，则不寐自除。“损谷则愈”在心系疾病中的应用，实质是指调治食药，顾护脾胃之气以濡养心脉、安抚心神，既是一种“坚者削之，逸者平之”的治病思路，又是一种健补脾胃、安养心神的治疗方法。关键词：心系疾病；损谷则愈；心脾相关 ：中图分类号：文献标志码：文章编号：（），；，：，年第 卷月第 期河南中医 ，：；“损谷则愈”是中医保胃气思想的延伸，也是指导疾病新发、病中或初愈时防止疾病反复的一种治病思路。中医学所描述的心系疾病，主要为“胸痹”“心痛”“心悸”和“不寐”等 ，基本病机为营卫失和，多属虚实夹杂之证 。心之营卫气血的调和、痰饮瘀血等病理产物的消弭均依赖于脾胃之气的来复；久病、大病初愈，脾胃虚弱，妄用滋补，反伤脾胃，“损谷”是恢复脾胃之气的有效措施。笔者从“损谷则愈”以复胃气的角度论述其在心系疾病中的应用，请各位同道批评指正。“损谷则愈”的源流及释义“损谷则愈”出自 伤寒论 第 条 ：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新瘥，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”病已愈而尚见微烦，只因病为新愈，正气未复，勉强进食则不能消谷，减食则愈。胡希恕先生注解 说：“病人脉已解者，谓病愈，而脉和也，即无浮、沉、迟、数等病脉之意。脉解病亦当解，而于日暮微烦者，乃以大病新愈未久，家人强与之食，脾胃气尚弱，不能消化所进食物，积食生热，故日暮时发微烦，此宜节其饮食，使胃无所积则自愈。”鉴于此，久病初愈或大病新愈而胃气羸弱者，予减食损谷之法，既利于调复胃气，又可避免饮食积滞。恰如冯世纶先生在读“损谷则愈”时所说：“损谷则愈体现了经方的辨证论治精神，经方治病是有是证用是方，有是证用是药，不能不问虚实，盲目用补”。久病新愈，胃气尚弱，盲目进补则致“食谷难消，日暮而烦”；是故，“损谷则愈”是“损其有余”思想的另一种表现形式，在各种疾病的治疗及恢复过程中，应遵循辨证论治的精神，若未有营卫气血亏虚之状，则不应盲目进补。心脾相关是“损谷则愈”应用于心系疾病的基础 生理上相互联系心为君主之官，位居上焦，属火；脾胃为仓廪之官，位居中焦，属土。五行理论认为，心火化生脾土，心为脾之母脏，心火温养太阴脾土，助力脾胃受纳吸收饮食水谷，即心之气血阴阳可滋养并促进脾胃生理功能 。另外，灵枢经脉 言：“脾足太阴之脉其支者，复从胃，别上膈，注心中。”虽然脾心以膈为界，有中焦与上焦之别，但脾心两脏通过经脉相互沟通联络，以助全身阴阳气血的交会运行。另一方面，心主血脉，司气血的生成和运行，脾胃为后天之本，气血生化之源，二者协同维持了人体气血的生成和运行。脾胃化生水谷精微，上输于心，灌注心脉，奉心化赤为血，从而濡养脏腑百骸。而心神的清明，心气的充盛却也依赖于脾胃所化生之水谷精微的滋养。因此，心脾两脏通过气血互助互济共同维持人体生命的正常运转。正所谓“人受气于谷，谷入于胃，传于五脏六腑”。病理上相互影响心脾两脏具有母子相生、经络相连、气血相济的生理相关性，因此两者在病理上相互影响。一方面，心脾母子相生，脾病者往往引起心病，子病及母则表现为子病犯母、子母两虚或子盗母气等一系列心系病证。另一方面，心脾两脏通过经络相互沟通联络，脾经为病又可传导至心，出现心系病证。另外，心脾两脏，气血互济，若脾胃虚衰则气血生化乏源，易致心血心气虚衰，从而表现为心脾皆虚的证候。“损谷则愈”在心系疾病中的应用 心悸心悸是指以发作性自觉心中悸动不安，甚则不能自主为主要表现的一种临床常见病症 。素问至真要大论 言：“心澹澹大动，胸胁胃脘不安，面赤目黄病本于心。”指出了心悸病位在心，且与脾胃相关。素问痹论 曰：“饮食自倍，脾胃乃伤。”脾胃为气血生化之源，饮食物摄入过多，常导致脾胃气血受损，引起一身之气血化生不足。久病、重病初愈，脾胃之气尚弱，强予肥甘厚味饮食，易进一步损伤脾胃之气而致脾胃失运。正如 血证论 言：“食气入胃，脾经化汁，上奉心血，心火得之，变化而赤，是谓心血。”脾胃运化失司，气血生化乏源，心血心脉失养，从而出现心脾两虚的证候，临床多表现为心悸等病 。丹溪心法惊悸怔忡 言 ：“人之所主者心，心之所养者血，心血一虚，神气不守，此惊悸之所肇端也。”此证之心悸，始于久病新愈却过食进补，责之于滋补碍胃之品损伤脾胃，致心血乏源、心脉失养。是故，治疗上以健脾养心、益气安神为法。此心悸因疾病新愈胃气尚弱，却强予进补之物 年第 卷月第 期河南中医 所致，应予“损谷”之法顾护脾胃，以利脾胃之气来复，促进气血化生，濡养心脉。临床中，房颤等心律失常患者在行射频消融术后须进流食、软食等易消化食物 ，以顾护胃气，改善预后，这也是“损谷则愈”思想的体现。胸痹心痛胸痹心痛是一种以心胸憋闷疼痛等为主症的一种心系疾病，痰浊为其主要致病因素，贯穿于该病的始终 。脾主运化，胃主受纳，饮食水谷的吸收、转运依赖于脾胃的运化功能。久病、大病初愈者正气尚弱，胃气不强，难以消谷，如若强进食滋补碍胃之物，易致饮食停滞、脾胃虚损。脾胃失运，饮食水谷精微不得化生，则湿从内生，日久聚湿成痰、成浊 ，此与“脾胃为生痰之源”相应。痰浊水饮形成，痰湿之邪随气血上犯，阻遏心阳，痹阻心脉，从而表现为“胸痛彻背，背痛彻心”。类证治裁胸痹 谓之：“胸痹，胸中阳微不运，久则阴乘阳位，而为痹结也”。张仲景在 金匮要略 中将其病机概括为：“阳微阴弦”，提出了通阳泄浊、宣痹通脉的治法，用瓜蒌薤白半夏汤治疗。胸痹心痛的病机为痰湿痹阻心脉 ，消补不当，损伤脾胃，聚生痰湿，犯于心胸，痹阻心脉。此胸痹心痛，始于滋补不当，进展为脾胃虚损、痰浊内阻，故在通阳宣痹的基础上还应加用白术、陈皮、枳壳等健脾行气药物。心力衰竭心力衰竭是指以喘促心悸、不能平卧、咳吐痰涎及水肿尿少为主要表现的疾病 。素问生气通天论 指出：“味过于甘，心气喘满”“味过于咸，大骨气劳，短肌，心气抑”。饮食物的偏嗜，可导致脾胃受损，心气受抑，肿胀喘满，终致心衰 。“诸湿肿满，皆属于脾”，脾胃素虚，却过食滋补碍胃之物，致脾胃虚甚，水液代谢失调，停聚于胸胁，发为水肿喘满。脾气受损，心气受抑，推动乏力，血行不利，瘀血内生，故心衰患者常瘀血与水肿并见。张子和在 儒门事亲 中指出：“夫奉养过度，酒食所伤，以致中脘留饮胀闷。”滋补过度，损伤脾胃，酿生痰湿，阻碍气血，心脉不利，则致心力衰竭反复发作、缠绵难愈。由此可知，滋补过度或酒食过度皆可致心力衰竭的发生，其核心病机为脾胃虚损，水饮停聚，心脉不畅，治当纠正饮食偏颇，健脾活血，通脉利水 。不寐不寐是脏腑功能紊乱、气血阴阳失调导致的不能获得正常睡眠的一种病证 ，属中医学心系疾病范畴。素问逆调论 载：“人有逆气不得卧是阳明之逆也胃不和则卧不安，此之谓也”。其一者，脾胃为中焦气机升降之枢机，阳明胃气喜降，若滋补无度，则致脾胃枢机失调，胃气难降，逆气上冲，扰乱心神，发为不寐。其二者，阳明胃经主受纳腐熟水谷，病邪侵至阳明，里热亢盛，邪热上传心肺则出现神昏不寐等神志病。恰如 伤寒大白 所述：“阳明热极，上乘心肺，则神志不清”。脾胃居于中焦，运化水谷，化生营卫气血，滋养心神。若脾胃素虚，饮食无度，脾胃受损，气血无以化生，心失所养，神无所归，则彻夜不寐。正如马培之言：“脾处中州，为化身气血之脏，脾虚不能布津，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐”。另一方面，营卫二气阴阳交接，循环往复，形成了寤寐之枢机；营卫协调，气血充和是正常睡眠的关键 。营卫气血根于脾胃，脾胃调和，营卫气血充盛，则心有所养，寤寐可安。巢元方在 诸病源候论 中说：“夫食于过饱，则脾不能磨消，令气急烦闷，睡卧不安”。今之不寐者，未有辨证论治而妄用滋补之品，脾胃不能消磨，脾胃气机受损，心神无所归养而形成不寐。审证求因，该病者最适宜“损谷”之法，于健补脾胃之中佐以消食行气之品，损其有余，护养脾胃，则不寐自除。病案举隅患者陈某，女，岁，年 月 日初诊。主诉：心慌半个月余。患者半个月来心慌胸闷阵作，伴有汗出，气短，房颤射频消融术后，半个月来多食阿胶、人参等滋补之品，进食后易发腹部隐痛，口干不欲饮，畏寒怕热，无口苦，痰多，纳呆，眠差，易醒，小便频，大便溏，易感疲劳乏力，舌淡红，苔白厚，有齿痕，脉濡细。西医诊断：房颤，射频消融术后。中医诊断：心悸，心脾两虚证。治疗：补益心脾、安神定悸。处方：归脾汤加减，药物组成：白术 ，党参，黄芪 ，当归 ，茯苓 ，远志 ，木香 ，龙眼肉 ，生姜 ，厚朴 ，鸡内金 ，山楂 。共剂，每日剂，水煎分两次服。并嘱咐患者务必停用人参、阿胶之属，每餐进食七八分饱，并按时服药。年 月 日复诊：患者诉心慌、胸闷明显好转，食欲尚可，精力较前充沛，但仍有易疲乏，大便不成形，舌淡红，苔白滑，有齿痕。继服前方 剂，白术、茯苓、厚朴、鸡内金、山楂均改为 。继嘱患者每餐进食七八分饱即可。后经随访，患者心慌、胸闷已愈，大便已成形，遂嘱患者注意饮食调护等。按语：患者房颤射频消融术后，脾胃虚弱，却多 年第 卷月第 期河南中医 食阿胶、人参等滋补之品，导致脾胃运化更加乏力，气血化生乏源，进一步加重心气虚弱，使心脉失养，发为心慌、胸闷。综合舌脉象，诊断为心悸，心脾两虚证，予归脾汤加减治疗。方中重用白术、茯苓健补脾胃，鸡内金、山楂健脾消食以复脾胃运化，加用木香、厚朴理气宽中以消滞，党参、黄芪、当归补益心脾气血，诸药相伍，健脾补心，安神定悸。患者复诊时心慌、胸闷好转，提示心气恢复，然中焦脾胃仍虚弱但正在恢复，故减少部分药量，继服前方以巩固疗效。小结“损谷则愈”本义是指久病新瘥，脾气尚弱，宜节制滋补之品以待脾胃之气来复。然而，其作为中医保胃气思想的延伸，在心系疾病的应用不能仅仅囿于久病新瘥的情况，即在疾病的“病初”“病中”和“将愈”阶段也应注意“损谷”以保胃气。“损谷则愈”在心系疾病中的应用，实质是指调治食药，顾护脾胃之气以濡养心脉、安抚心神。正如 左传 所云：“胃以行气，气以实志，滋行润神，必归于食”。“损谷”既是一种“坚者削之，逸者平之”的治病思路，又是一种健补脾胃、安养心神的治疗方法。参考文献：左梦雨，汤同娟，王翔，等 基于数据挖掘的张仲景治疗心系疾病用药规律分析 安徽医药，（）：陈淼，史筱笑，安冬青 桂枝汤类方治疗心系疾病的 分析 河南中医，（）：王庆国 伤寒论讲义 北京：高等教育出版社，：胡希恕，段治钧 胡希恕越辨越明释伤寒 北京：中国中医药出版社，：冯世纶 读“损谷则愈”有感 中国中医药报，（）林翠丽，陈琴，黄铭涵，等 从心脾相关理论辨治慢性萎缩性胃炎 实用中医内科杂志，（）：卢殿强，孙志广 基于脑肠轴探讨“心脾相关”在临床中的应用 河北中医，（）：王润英，杜武勋 基于五脏生克制化辨证模式应用柴胡加龙骨牡蛎汤加减治疗心悸 河南中医，（）：李静静，张茗，李洪伟 李敬孝运用珍蒲宁心汤治疗心悸经验 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