医院感染管理质控奖罚规章制度 .docx

医院感染管理质控奖罚制度 宁洱县人民医院医院感染管理奖罚制度 为了落实中华人民共和国传染病防治法医院感染管理办法、消毒管理办法、消毒技术规范、医疗废物管理条例等有关医院感染管理的规定，增强医务人员医院感染意识，规范医院感染管理。结合我院实际情况，经医院感染管理委员会研究决定，对医院感染管理奖惩制度作如下修改： 一、奖励： l、科室医院感染管理小组工作认真，各项医院感染控制措施到位，无医院感染漏报、抗菌药物使用合理，奖励科室500-1000元。 2、撰写医院感染管理方面的论文，在国家级、省级期刊上发表或获省部级科研奖每篇奖励500元。 3、在医院等级评审检查中，受到表扬的科室，经感染管理委员会讨论后奖励500元；取得专家表扬的医务人员，每人奖励100元。 4、在医院感染知识理论考试中成绩优秀，年终成绩前三名的医务人员，按等次分别奖励300、200、100元。 二、处罚： （一）医院感染监测 1、医院感染病例监测 （1）发现医院感染病例，在24小时内上报医院感染管理办公室。没有按规定和要求迟报、填写不完整，发现一例扣主管医生50元，漏报一例扣主管医生100元。 （2）科室如有手术切口部位感染病人漏报一例扣科室200元；主管医生扣100元。（3）符合要求标本采样，有样不采每一例扣主管医生50元。使用抗菌药物超过5天，未送病原学标本检查的，一例处罚100元。 2、环境卫生学监测及无菌物品监测 （1）各科室每月按照医院感染管理科要求，到检验科领取培养基采样送检，未按照规定执行的，一项做不到扣科室50元。 （2）含氯消毒液浓度、紫外线登记、b-d实验每日监测；无菌器械浸泡液、无菌物品、腔镜、活检钳、空气、使用中的消毒液、物表及工作人员手每月一次；不按规定采样或拒绝采样者，一项扣科室或当事人50元；培养不合格的标本每一份扣科室100元。 3、手卫生监测 （1）严格遵守手卫生规范，科室未配置手卫生设施，如专用洗手液、专用手消毒液，干手纸等，一项不符合要求扣科室主任及护士长各100元。 （2）交班查房或进行各项操作时未进行手消毒或洗手的发现一次处罚当事人100元。 （3）各科室每周对所有医护人员进行手卫生依从性进行抽查，认真填写手卫生依从性调查表并在规定时间内上报，未进行检查扣科室主任及护士长各100元，填写不规范扣护士长50元，监测超标扣当事人100元。 4、目标性监测 （1）各科室要做好手术病人及留置导尿管病人的监测工作，按规定填写好手术部位感染监测登记表（非局麻病人填写）及留置导尿相关性尿路感染监测登记表，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。 （2）重症医学科做好科室目标性监测工作，按规定填写好重症医学科日志、重症医学科目标性监测表，在病人出院时及时上报到医院感染管理科，不按要求填写或者漏填一例扣主管医生、责任护士或者科主任、护士长各50元，漏项扣20元。 （3）科室出现多重耐药菌感染的病人时，要及时填写多重耐药菌感染管理登记表，落实控制措施。病房内无手消毒设施或用物准备不齐，消毒隔离落实不到位的，发现一次处罚主管医生、责任护士或者科主任、护士长各100元。如造成科室其他病人感染同种病原菌，处罚上述人员各200元。 （二）医院感染知识培训及考试： 1、医务人员无故不参加医院感染科组织培训学习者，处罚当事人100元，迟到处罚20元，早退处罚50元，代签名一人处罚100元。除值班、外出学习、出差；因病、因事当日不在医院者外，需要请假人员，应有科室负责人签批的明事假条。 2、相关医院感染知识知晓率，每月下科室考核，一人回答不全扣50元，不能回答扣罚100元。 3、院感知识考试不及格者按分数段扣罚，55-59.9分者扣50元，50-54.9分者扣100元，45-49.9分者150元，40-44.9分者扣200元， 39.9分以下者扣300元。 （三）医院感染管理 1、科室有感染管理制度、工作计划及总结、会议、培训学习、自查、记录等，按要求每缺一项扣50元。 2、医院感染管理手册要认真填写，科室感控小组要组织检查，发现问题详细填写，不执行的，一次处罚科室100元。 3、工作服不得穿着外出或进入会议室、餐厅，发现一次处罚当事人50元。 4、二甲医院检查评审或上级有关部门检查考核中，因人为因素造成医院被扣分和不良影响的科室和个人，经医院感染管理委员会讨论后作出处罚。 （四）消毒、灭菌、隔离管理： 1、无菌包符合要求，放置定点、整齐、常用无菌敷料、罐按时灭菌，使用或存储的灭菌物品超过有效期，弄虚作假，每发现一次，扣罚科室主任、护士长、当事人各100元。 2、凡违反了医院感染管理有关的法律、法规、规范、制度等，造成医院感染暴发流行（感染病例在3例（含3例）以上），传染病传播或者其他严重后果的，一次扣罚科室奖金1000元，科主任、护士长、当事人各500元。造成医患纠纷、医疗事故等严重事故的由医院领导研究决定处罚情况。 3、使用中的消毒液、棉签、盐水、物品消毒更换规范（有品名、浓度、日期、签名等），洁污区分并有标识，一处不符合扣当事人50元。 4、负压瓶、雾化器、湿化瓶、各种导管使用及管理符合要求，一项不符合扣当事人50元。 5、在诊疗和护理过程中，违反无菌操作原则（无菌操作如：清创缝合术、人流术、导尿术、静脉输液、肌肉注射、换药、拆线等及自身防护符合要求，不戴口罩、帽子或戴口罩时将鼻孔暴露在外；换药时将换下的污染敷料放到病房、床头柜上或未放到指定的医疗废物装置内等），未配手消毒剂，每发现一次，扣当事人50元。 6、地面清洁，拖把专室专用有标识，用后晾挂，病人出院要终未消毒，一项不符合扣当事人20元。 7、手术室对接车管理，发现一次未消毒或有污迹，扣罚当事人50元。 （五）一次性用品管理 1、一次性医疗物品保管、使用、过期等不符合要求，一项扣科室主任、护士长各50元。 2、一次性医疗物品使用后按医疗废物分类、处置，一项不符合要求扣当事人20元。 （六）职业暴露管理 1、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程自己发生职业暴露的一切检验和预防用药费用自理。 2、由医院感染管理科、防保科调查确定责任人违反操作规程导致他人发生职业暴露的，扣罚责任人当月全部奖金。 3、发生职业暴露后未及时上报或责任人故意违反操作规程发生职业暴露后引发该种疾病的，一切后果自负。 4、发生hiv职业暴露，预防用药后发生严重不良反应不能正常上班，由科室负责人上报医院感染管理科、防保科，根据药物反应程度请示领导批假。违反操作规程发生职业暴露的按病假处理，由他人不负责任导致发生职业暴露的按正常上班上报考勤。 5、检验科检验人员发现病人hiv初筛实验阳性，未及时通知相关科室进一步采取消毒隔离措施，导致他人发生职业暴露的，扣罚检验科责任人500元。 6、因违反操作规程发生职业暴露三次及三次以上的停职待岗培训，护理人员交回护理部，医生交回医务科，经培训考核合格后方可上岗。 7、为确保消毒隔离质量，感染管理科工作人员到各科室作环境卫生学监测、监督无菌技术操作及手卫生规范、督促院感知识培训等，广大医务人员应积极配合，对不配合及不按医院感染管理规范规定工作者，每次扣罚100元。 以上规定若为实习生所为，追究带教老师的责任；若为轮转生所为，处罚从工资中扣除。希望广大医务人员严格按照各项操作规程进行操作，各项操作严格遵照医院感染管理办法、经血传染性疾病职业暴露应急预案和艾滋病医院感染管理规范等规定执行，感染管理科严格按此标准鉴定是否违反操作规程。 （七）医疗废物管理 1、一次性使用器具用后按医疗废物处理，不符合要求一处扣当事人50元。 2、医疗废弃物严格按照要求分类存放，标识明确，各垃圾桶加盖、清洁，定期消毒，生活垃圾与医疗垃圾不能混放，不符合要求一项扣当事人20元。 3、医疗废物的处理流程正确，锐器投入利器盒内，收集袋或利器盒满及时更换，不符合要求一项扣当事人50元。 4、输血袋及时封好送至输血科保留，并填写交接记录，不符合要求一项扣当事人100元。 5、医疗废物收集、暂存、运送、暂存间消毒、登记，按医疗废物管理条例要求，不符合要求一项扣当事人20元。 （八）其他事项 1、上级检查结果以上级反馈文件或报告单为准。 2、未尽事宜，由医院感染委员会作最终解释。 3、以上规定若为再犯，将加倍处罚。 4、每月将奖励、处罚金额累计后交财务科统一从个人或科室绩效中扣除。 5、本制度从下发之日起执行，原相关规定同日起作废。 医院感染管理科 2015年7月24日第8页 共8页