神经支配区电针刺激对老年膝骨关节炎患者膝关节功能评分的影响.pdf

老年医学与保健2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4神经支配区电针刺激对老年膝骨关节炎患者膝关节功能评分 的影响李勇打张云海2,沈利岩1,郑洁皎，徐国会1.复旦大学附属华东医院康复医学科，上海200040；2.复旦大学附属华东医院骨科，上海200040摘要目的 评估神经支配区(In n er v a t io n Zo n e,IZ)电针刺激对老年膝骨关节炎(k n ee o st eo a r t h r it is,KOA)患者膝关节功 能的影响。方法 单侧KOA患者90例。通过随机数字表法随机分为3组，IZ组30例，穴位组30例,药物组30例。IZ组 在股内侧肌、股外侧肌、胫前肌、腓骨长肌行IZ电针治疗。穴位组接受膝关节周围穴位电针治疗,穴位包括血海、梁丘、足三 里，阳陵泉。药物组接受药物治疗，西乐葆，200 mg/粒，1粒/d,按需服用，共4周。采用WOMAC量表和步态参数(步态周 期、步速、健侧支撑时间、患侧支撑时间)评估干预前(T0)、治疗后4周(T1)、治疗停止随访后4周(T2)的膝关节功能变化。结果治疗前,药物组、穴位组、IZ组WOMAC评分分别为(86.6 15.40)分、(94.8 7.25)分和(89.4 8.01)分;治疗4周 后WOMAC评分分别下降至(59.2 14.23)分、(70.4 10.01)分和(5&8 士&92)；随访4周后的WOMAC评分分别为(55.4 12.05)分、(48.4 15.07)分和(31.29.36)分。与穴位组和药物组比较,IZ组时间效应、组别效应及时间*组 别效应均有差异，时间与组别有交互作用，IZ组优于穴位组，穴位组优于药物组，差异有统计学意义(P0.05)。3组干预 前后，步态周期、健侧单支撑相时间均有下降，步速、患侧单支撑相时间均有升高，IZ组优于穴位组，穴位组优于药物组，差 异有统计学意义(P 0.05)。结论 老年KOA患者IZ电针疗效优于传统穴位电针，其临床机制需要进一步阐明。关键词老年;膝骨关节炎;电针;神经支配区Effect of electroacupuncture stimulation in the innervation zone on knee function score in elderly patients with knee osteoarthritisLi Yo n g1,Zh a n g Yu n h a i2,Sh en Liy a n1,Zh en g Jiejia o1,Xu Gu o h u i1*1.Department of Rehabilitation Medicine,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China；2.Department of Orthopedics,Huadong Hospital Affiliated to Fudan University,Shanghai,200040,P.R.China*Co r r espo n d in g a u t h o r:Xu Gu o h u i,E-ma il：pu d o n gx gh 163.c o mABSTRACT Objective To ev a l u a t e t h e effect of el ec t r o a c u pu n c t u r e st imu l a t io n in t h e in n er v a t io n zo n e(IZ)o n k n ee jo in t f u n c t io n in el d er l y pa t ien t s w it h k n ee o st eo a r t h r it is(KOA).Methods 90 pa t ien t s w it h u n il a t er a l KOA w er e r a n d o ml y d iv id ed in t o 3 gr o u ps by r a n d o m n u mber t a bl e met h o d:IZ gr o u p(30 cases),a c u po in t gr o u p(30 cases)a n d d r u g gr o u p(30 c a ses).Th e IZ gr o u p w a s t r ea t ed w it h el ec t r o a c u pu n c t u r e in t h e IZ o f t h e med ia l v a st u smu sc l e,v a st u s l a t er a l is mu sc l e,a n t er io r t ibia l mu sc l e a n d l o n g f ibu l a mu sc l e.Th e a c u po in t gr o u p w a s t r ea t ed w it h a c u po in t el ec t r o a c u pu n c t u r e a r o u n d t h e k n ee jo in t,a n d t h e a c u po in-t sin c l u d ed Xu eh a i,Lia n gqiu,Zu sa n l i a n d Ya n gl in gqu a n.Th e d r u g gr o u p r ec eiv ed med ic a t io n t r ea t men t w it h Cel ebr ex,200 mg/c a psu l e,1 c a psu l e/d a y,a s n eed ed,f o r a t o t a l o f 4 w eek s.Th e WOMAC sc a l e a n d ga it pa r a met er s(ga it c y c l e,ga it speed,h ea l t h y sid e su ppo r t t ime,a f f ec t ed sid e su ppo r t t ime)w er e u sed t o ev a l u a t e t h e c h a n ges o f t h e k n ee jo in t f u n c t io n bef o r e in t er v ent io n(TO),4 w eek s a f t er t r ea t men t(Tl),a n d 4 w eek s a f t er t r ea t men t c essa t io n a n d f o l l o w-u p(T2).Results Bef o r e t r ea tmen t,t h e WOMAC sc o r es o f t h e d r u g gr o u p,a c u po in t gr o u p,a n d IZ gr o u p w er e(86.6 15.40)po in t s,(94.8 7.25)po in t s a n d(89.4 8.01)po in t s,r espec t iv el y.Af t er 4 w eek s o f t r ea t men t,t h e WOMAC sc o r es o f t h e t h r ee gr o u ps d ec r ea sed t o(59*2 14.23)po in t s,(70.4 10.01)po in t s a n d(58.8 土 8.92)po in t s,r espec t iv el y.Af t er 4 w eek s o f f o l l o w-u p,t h e WOMAC sc o r es o f t h e t h r ee gr o u ps w er e(55.4 12.05)po in t s,(48.4 15.07)po in t s a n d(31.2 9.36)po in t s,r espec t iv el y.Th e t ime ef f ec t,gr o u p ef f ec t,a n d t ime*gr o u p ef f ec t o f t h e IZ gr o u p w er e d if f er en t f r o m t h o se o f t h e a c u po in t gr o u p a n d d r u g gr o u p.Th er e w a s a n in t er a c t io n bet w een t ime a n d gr o u p,a n d t h e IZ gr o u p w a s bet t er t h a n t h e a c u po in t gr o u p,a n d t h e a c u po in t gr o u p w a s bet t er t h a n t h e d r u g gr o u p,w it h st a t ist ic a l l y sign if ic a n t d if f er en c es(P 0.05).Af t er in t er v en t io n,t h e ga it c y c l e a n d基金项目：上海康复医学临床医学研究中心(21MC1930200)；上海市进一步加快中医药传承创新发展三年行动计划(ZY(20212023)303)；华东医院康复医学研究中心(LCZX2206)通信作者：徐国会，电子信箱：pu d o n gx gh 163.c o m794老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4sin gl e su ppo r t ph a se t ime o n t h e h ea l t h y sid e d ec r ea sed in a l l t h r ee gr o u ps,w h il e t h e ga it speed a n d sin gl e su ppo r t ph a se t ime o n t h e a f f ec t ed sid e in c r ea sed.Th e IZ gr o u p w a s bet t er t h a n t h e a c u po in t gr o u p,a n d t h e a c u po in t gr o u p w a s bet t er t h a n t h e d r u g gr o u p,w it h st a t ist ic a l l y sign if ic a n t d if f er en c es(P 0.10为数据方差齐、资 料呈正态分布。数值变量满足正态分布时，3组之间 采用重复测量方差分析，不满足时采用秩和检验，并 对P值进Bo f er r o n i矫正。各时点指标采用Ma u c h l y 方法检验是否满足球形假设,若检验结果P 0.05,认 为满足;若P0.05,则不满足。当资料满足球形假设 时，可进行一元方差分析;不满足时，采用混合效应模 型。按照ITT原则，数据纳入全分析集进行分析。以 P0.05为差异有统计学意义。2结果2.1数据可比性和脱落情况3组患者在年龄、性 别、Kel l gr en分级，疼痛评分,病程，W0MAC评分等 基线数据比较差异无统计学意义，3组数据具有可比 性。治疗4周后，IZ组脱落3例(移居外地1例，因车 祸退出1例，子女升学1例)，穴位组脱落3例(子女不 支持1例，移居外地1例，交通不便1例)，药物组(C 组)脱落2例(动迁1例，交通不便1例)。2.2不同干预措施对KOA患者WOMAC的组间比较治疗前，药物组、穴位组和IZ组WOMAC评分分别为(86.6 15.40)分、(94.8 7.25)分和(89.4 8.01)分;治疗4周后WOMAC评分分别下降至(59.2 14.23)分,(70.4 10.01)分和(5&8 土&92)分;随访 4周后的WOMAC评分分别为(55.4 12.05)分、(4&4 15.07)分和(31.29.36)分。IZ 组与穴位组 和药物组比较，时间效应、组别效应及时间*组别效 应差异均有统计学意义，时间与组别有交互作用，IZ 组优于穴位组，穴位组优于药物组，差异有统计学意 义(P0.05)o 见表 1。2.3不同干预措施对KOA患者步态参数的影响3 组干预前后，步态周期、健侧单支撑相时间均有下降,差异有统计学意义(P0.05)o步速、患侧单支撑相 时间均有升高，IZ组优于穴位组，穴位组优于药物组，差异有统计学意义(P0.05)o见表2。3讨论KOA是一种难治的慢性、进展性关节疾病。力学 因素和关节微环境的改变被认为是KOA关节退变的主 要因素。膝骨关节炎属于中医“慢性筋骨病”的一种,黄帝内经提出“膝为筋之府”。慢性筋骨病发展经历 了“筋痹”到“骨痹”的过程，膝关节稳定依赖于软组织 平衡，肌力失衡伴随着KOA的发生与发展。KOA患者 股四头肌协调性减弱，导致膝关节内收力矩增加，引 起胫骨内旋，肌力下降是引起KOA的重要因素2“电针可以活血通络，促进局部血液循环及局部炎性 物质的吸收，改善膝骨关节炎引起的疼痛及功能障 碍。本研究发现，IZ区电针治疗可以改善KOA患者 症状，步态周期缩短、步速增快、患侧支撑时间延长等。探索KOA电针精准治疗的物质基础，是其走向现表1 3组干预前后WOMAC的重复测量混合效应模型分析结果(”=83)组别7Un72时间效应组别效应时间X组别效应F PF PF P药物组(n=28)86.6 15.4059.2 14.23*55.4 土12.05穴位组(n=28)94.8 7.2570.4+10.01*4&4 土 15.0713.229 0.03410.55 0.02522.57 0.01iz组5=27)89.4 土&0158.8 8.92*31.2 9.36F0.87P0.45注：*P0.05o表2干预前后3组步态参数的比较(x 5)指标IZ组穴位组药物组T0T1T2 T0T1T2TOT1T2步态周期(s)0.97 0.080.93 0.10*0.90 土 0.12*A 1.000.090.96+0.120.95 0.13*0.99+0.080.97 0.120.94 0.15*步速(m/s)0.81 0.160.92 土 0.21*0.96 土0.18*0.78 0.200.86 土 0.15*0.890.19*0.82+0.150.85+0.180.88+0.23*健侧支撑(s)0.45 0.120.42 土 0.14*0.41 土 0.12*A 0.43 0.140.40 0.170.38 土 0.15*0.43 0.140.41 土 0.140.38 0.15 患侧支撑(s)0.32 0.100.38+0.15*0.39 0.13*0.31 0.090.36 0.090.37 0.11*0.31 0.090.33 0.130.34+0.12*注：*表示组内与治疗前比较PV0.05(与T0相比)，表示组间与药物组比较P0.05(组间同一时间点)。796老年医学与保健 2023 年第 29 卷第 4 期 Ger ia t r Hea l t h Ca r e,2023,Vo l.29.No.4代医学前沿的重要保证。脸穴具有敏化和静息状态。肌筋膜触发点(激痛点)表现为自发性疼痛、局部及远 端牵涉性疼痛。激痛点位于IZ内，且和IZ致，具 有自发放电现象。针刺肌筋膜激痛点有胀、酸、麻、重 等针感，与穴位针刺感相似，但激痛点特征性反应是 局部肌肉抽搐(肌肉跳动)，跳动越剧烈，治疗的效果 越好,类似于针刺产生的如吞鱼钩样现象。IZ区的感觉功能丰富,且存在交感神经，IZ在 解剖及功能上并不独立的，而是有长的，多神经支配 的复杂结构。针刺激痛点时，针尖触抵附近或其中IZ并有巧妙“挑动”，则局部肌肉抽搐，术者、患者得感明显，此正 符合“以痛为腌”的取穴标准。现代研究亦表明，骨骼 肌IZ富含神经(包括交感神经、感觉神经、运动神经)及血管，患者酸麻肿胀感较非IZ更为显著。因此，IZ 或是部分脸穴组成的核心成分小。股内侧肌、股外侧肌、胫前肌、腓骨长肌的IZ与血 海、梁丘、足三里、阳陵泉的位置有一定的重叠，得气 的程度强于传统穴位，说明IZ可能参与传统穴位的解 剖学组成。IZ电针治疗可以改善KOA患者功能可能与下列 因素有关：(1)与年龄相关的IZ重塑表现为II型(快 速)骨骼肌纤维神经再支配和侧枝神经再生,从而抑 制I型(缓慢)运动单元对去神经的n型肌肉纤维的 控制。增加n型运动单位的比例，促进改善神经肌肉 反应性可能是iz电针作用机制之一；(2)老年iz的 衰退表现为突触传递时间延长，突触效率降低。电针 iz,可能促进oa患者运动功能改善，增加运动单位募 集及复合动作电位幅值,促进神经肌肉传导。iz是骨骼肌中高度敏感区域。其受到针刺等治 疗时,可减轻疼痛。大部分iz与骨骼肌上穴位在解剖 上较为一致。临床上，针灸穴位所主治的局部疼痛与 其对应的激痛点基本一致。施针者常会感觉到针下的沉重感，所谓“得气”。可能是由于喻穴部位肌肉轻微收缩所致。其次，机械 刺激时，大多数受试者可有以酸、胀、麻为主的感觉,与针刺针感较为一致。全身的穴位相当大的比例分布于骨骼肌上(70%)，寻找骨骼肌上的穴位物质基础是针刺产生效 应的关键问题。研究表明，IZ的感觉功能丰富3,运 动终板群并不是在解剖学上独特和功能上独立的，而 是有长的，多神经支配的纤维及短的、系列的单一神 经支配的复杂结构血。针刺激痛点时，针尖触抵附近或其中IZ(运动终 板)并巧妙“挑动”，则局部肌肉抽搐，术者、患者得感 明显，此正符合“以痛为喻”的取穴标准。现代研究亦 表明,骨骼肌IZ密集区富含神经血管，患者疼痛程度、疼痛频率变化较非终板区更为显著。因此，运动终板 或是部分脸穴或为部分脸穴重要的核心组成。因此，根据石氏伤科“经筋失衡”理论g,采用IZ 电针治疗KOA,针对IZ电针的作用机制进行研究，对 电针治疗的中西医机制进行探讨，有助于进一步中医 穴位刺激的物质基础和疗效机制。未来将进一步针 对IZ区与传统穴位的位置是否重叠展开进一步研究，可能IZ区优于传统穴位疗法的原因涉及针刺更多该 相关区域的穴位，这也是临床治疗有意义的可能机制。参考文献1 张礼平，程飞，刘德玉，等.生物力学在膝骨性关节炎中的 应用进展J.中华中医药学刊，2016,34(7)：1644-1647.2 Ta n g X,Wa n g SF,Zh a n SY,et al.Th e pr ev a l en c e o f sy mpt o ma t ic k n ee o st eo a r t h r it is in Ch in a：r esu l t s f r o m t h e Ch in a h ea l t h a n d r et ir emen t l o n git u d in a l st u d y J.Ar t h r it is Rh eu mat o l,2016,68(3):648-653.3 逮子衡，林晓云，张勇龙，等.电针治疗膝骨关节炎作用机制研 究进展J.辽宁中医药大学学报，2023,25(3)：97-101.4 樊子娟，王桂杉，李川，等.中国骨关节炎诊疗指南(2021 年版)解读和评价J.中国循证医学杂志，2022,22(6):621-627.5 师东良，王宁华，谢斌.膝骨关节炎患者股内侧肌、股直肌 和股外侧肌间的协调性J.中国康复理论与实践，2010,16(5)：473-477.6陈娴，王承祥，王金，等.从下肢生物力学的角度治疗膝骨性关 节炎的研究进展J.当代医药论丛，2016,14(7):124-125.7 郑诚功，黄昌弘，魏鸿文，等.膝关节的生物力学性能简介(上)J.中华骨科杂志,2006,26(12)：862-864.8 李小波，高繁，赵伟.不同强度电针对膝骨关节炎患者慢性 疼痛的影响J.上海针灸杂志，2023,42(7):730-736.9 黄强民，张亚丹，马彦韬，等.肌筋膜触发点的理解：针灸与干 针之争和现代针理学J.中国针灸，2018,38(7):779-784.10 Qer a ma E,Fu gl sa n g-Fr ed er ik sen A,Ka sc h H,et al.Ev o k ed pa in in t h e mo t o r en d pl a t e r egio n o f t h e br a c h ia l bic eps mu sc l e：a n ex per imen t a l st u d y J.Mu sc l e Ner v e,2004,29(3):393-400.11 徐国会.老年膝骨关节炎经筋失衡生物力学变化及神经支 配区电针的疗效比较D.上海：上海中医药大学，2020.12 La t 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