自己写的病历.doc

入院记录
姓名：贾景清 职业：货车司机
性别：男 住址：新街县景前村贾村
年龄：19岁 病史陈述者：患者本人
婚姻：未婚 工作单位：无
民族：汉族 可靠程度：可靠
籍贯：江西省高安市 入院日期：2007-01-12，11：00
记录日期：2007-01-12，17：30
主诉：反复颜面部、四肢浮肿伴胸闷、乏力1+年余，再发5天。
现病史：患者于2005年底开始无明显诱因出现颜面部、四肢浮肿，浮肿从双上睑开始，逐渐向下蔓延，劳累时加重。伴胸闷、腹胀（不随体位而改变）、乏力、腰酸、体重增加、烦渴、纳呆、恶心，无厌油及右上腹痛。尿少（24小时尿量约800mL），色深，尿痛，无尿频尿急，曾在高安市人民医院诊为“肾病综合征”住院，给予泼尼松（具体用法用量不详），后浮肿消退而出院。但出院后症状反复发作，并于2006年先后两次在本院住院治疗，均给予泼尼松治疗，（具体用法用量不详）症状好转后出院。患者于10天前受凉后再次出现颜面部、四肢浮肿伴胸闷、乏力、腹胀、尿少（24小时尿量约为820ml），于高安市人民医院就诊，尿蛋白检查（++++），给予泼尼松（60mg每天，清晨顿服）治疗五天，无效，于2007-01-12上午转入我院，门诊拟诊为“肾病综合征”收入住院。患者精神好。饮食睡眠差，无发热，恶心，无呕吐，无咳嗽咳痰，大便正常，小便量偏少。
既往史：患者平素体健，无肝炎、结核等传染病史，无食物、药品过敏史，无手术、外伤、输血史。预防接种按计划进行。
系统回顾
呼吸系统：无慢性咳嗽咳痰、咯血史，无呼吸困难、发绀史，无肺结核接触史。
循环系统：无心悸、气短、发绀、夜间阵发性呼吸困难和心前区疼痛史，四肢浮肿，无昏厥史。
消化系统：恶心，无呕吐，无反酸嗳气，无慢性腹痛腹泻，无呕血、黑便史，无皮肤黏膜黄染。
泌尿生殖系统：尿痛，无尿频、尿急史，无血尿史。
造血系统：乏力、无头晕史，无皮下出血、鼻衄史，无骨骼疼痛，无肝、脾、淋巴结肿大史。
内分泌系统及代谢：畏寒、烦渴，无多饮、多食、多尿史，无食欲异常史。
神经精神系统：失眠，无头痛、瘫痪史，无抽搐、痉挛史，无幻觉、定向力障碍、情绪异常史，无记忆力明显改变史。
肌肉、骨骼系统：无关节肿痛史，无肢体麻木、肌肉萎缩史，无骨折、脱臼史。
个人史：出生于当地，生活条件一般，无长期外地居留史，无血吸虫病流行区疫水接触史，从事货车司机职业3月余，每天工作时间约为12小时，平时饮食无规律。无烟酒嗜好，无性病、冶游史。
婚育史：未婚。
家族史：父母健在，家族中无类似患者，无遗传性及家族性疾病患者。
体 格 检 查
体温：36.60C， 脉搏：78次/分， 呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg.
一般情况：发育正常，体型匀称，肾病面容，营养良好，查体合作，自主体位，神志清楚，应答切题。
皮肤黏膜：略苍白，弹性中等，颜面部和四肢浮肿，无黄染，无皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣。
淋巴结：全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头部及器官
头颅：无畸形，发黑，有光泽，分布均匀，无秃发、疮疖、瘢痕。
眼：无倒睫，无脱眉，两上睑轻度水肿，眼球运动自如，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡及斑翳，两瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，调节反射正常。
耳：耳廓无畸形，鼻前庭无异常分泌物，通气良好，无鼻翼扇动，无鼻中隔偏曲，无鼻窦压痛。
口腔：无特殊气味，唇色略白，无发绀、疱疹，无口角糜烂，口腔黏膜无溃疡、出血及黏膜斑。无龋齿，义齿、缺齿，牙龈无红肿、溢脓、溢血及色素沉着。舌苔淡薄，舌质略白胖。扁桃体不肿大，悬雍垂居中，咽无充血，咽反射存在。
颈部：两侧对称，运动自如，颈无抵抗，无颈静脉搏动与怒张，气管居中，甲状腺无肿大，无结节、压痛，无血管杂音。
胸部：胸廓无畸形，两侧对称，肋间隙平坦，运动如常，胸壁无扩张血管，无压痛，无皮下气肿握雪感，腹上角约800，两侧乳房对称。
肺脏
视诊：腹式呼吸为主，呼吸运动对称，节律规则。
触诊：胸廓扩张度正常，语颤两侧对称，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下缘位于右锁骨中线第五肋间，肩胛线第九肋间，左侧肩胛线第十肋间，移动度为3cm。
听诊：；两侧呼吸音对称、清晰，无增强或减弱，无病理性呼吸音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内0.5cm，搏动范围直径约1.5cm。
触诊：心尖搏动同视诊。无抬举性搏动，无心前区震颤，无心包摩擦感。
叩诊：心界不大，相对浊音界如下表：
右侧（cm） 肋间 左侧（cm）
2.5 Ⅱ 3
2.5 Ⅲ 4
3 Ⅳ 7
Ⅴ 8.5
(左锁骨中线距前正中线9cm)
听诊：心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音和心包摩擦音。
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管弹性正常，脉率78次/分。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部
视诊：腹平坦，两侧对称，无静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，脐部下凹。
触诊：腹肌软，无肌卫，无压痛及反跳痛，无液波震颤，无腹部包块，肝脾肋下未及，莫非氏征阴性。
叩诊：轻度鼓音，移动性浊音阴性，肝浊音界存在，位于右锁骨中线第五肋间，双肾区、肝脾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，胃区无振水音，肝脾区无摩擦音，无血管杂音。
肛门及外生殖器：无肛裂、痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常。未发现肿物，无狭窄和压痛。阴毛分布正常，外阴发育正常。
四肢、脊柱：脊柱无畸形，无压痛及叩痛，肋脊角无压痛及叩痛，四肢浮肿，无畸形，无静脉曲张及杵状指、趾，肌力、肌张力正常，无肌肉萎缩，无关节红肿、畸形及运动障碍。
神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。
辅 助 检 查
暂缺。
病 历 摘 要
贾景清，男，19岁，货车司机，反复颜面部及四肢浮肿1年余，再发5天，胸闷，乏力伴恶心，腹胀，腰酸，体重增加，烦渴，纳差，查体：体温：36.60C，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。肾病面容，心肺正常，腹平软，肝脾未及，四肢凹陷性水肿+，辅助检查暂缺。
初步诊断：肾病综合征
/曾斌华