住院病历首页.doc

五峰土家族自治县湾潭中心卫生院
组织机构代码：
住院病历首页
医疗付款方式：
健康卡号： 第 1 次住院 病案号： 2011473
姓名 朱月华
性别1.男 2.女
出生1971年02月03日
年龄40岁
国籍
（年龄不足1周岁的）年龄 月
新生儿出生体重 克
新生儿入院体重 克
出生地 湖北 省（区、市）宜昌市 五峰 县
籍贯 湖北 省（区、市） 市
民族 土家族
身份证号
职业
婚姻1.未 2.已 3. 离 4.丧 9其他
现住址 省（区、市） 市 县
电话： 无
邮政编码 无
户口地址 省（区、市） 市 县
邮政编码 无
工作单位及地址
单位电话： 无
邮政编码 443402
联系人姓名 田业科
关系 夫妻
地址 湾潭镇居委会
电话 [phone]
入院途径 1.急诊 2.门诊 3.其他医疗机构转入 9.其他
入院日期 2011 年08 月 21 日09 时
入院科别 内科
病房 101
转科科别 无
出院日期 2011 年08 月 26 日09 时
入院科别 内科
病房 101
实际住院 5 天
门（急）诊诊断 急性咽炎
疾病编码
出院诊断
疾病编码
入院病情
出院诊断
疾病编码
入院病情
主要诊断：

其他诊断：

其他诊断：

入院病情：1.有，2.临床未确定，3.情况不明，4.无

损伤、中毒的外部原因
疾病编码
病理诊断：
疾病编码

病理号 无
药物过敏 □1.无 2.有，过敏药物：
死亡患者尸检 □ 1.是 2.否
血型 □ 1.A 2.B 3.O 4.AB 5.不详 6.未查
Rh □ 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查
科主任
主任（副主任）医师
主治医师
住院医师
责任护士
进修医师
实习医师
编码员
手术操作编码
手术
操作
日期
手术操作名称
手术及操作医师
切口
愈合
等级
麻醉方式
麻醉医师
术者
Ⅰ助
Ⅱ助

离院方式 □ 1.医嘱离院 2.医嘱转院，拟接收医疗机构名称： 3.医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称： 4.非医嘱离院5.死亡9.其他
是否有出院31天内再住院计划 □ 1.无 2.有，目的:
颅脑损伤患者昏迷时间： 入院前 天 小时 分钟 入院后 天 小时 分钟
住院费用（元）：总费用_ _（自付金额： ）
1.综合医疗服务类：（1）一般医疗服务费： （2）一般治疗操作费： （3）护理费：
（4）其他费用：
2.诊断类：（5）病理诊断费： （6）实验室诊断费： （7）影像学诊断费：
（8）临床诊断项目费：
3.治疗类：（9）非手术治疗项目费： （临床物理治疗费： ）
（10）手术治疗费： （麻醉费： 手术费： ）
4.康复类：（11）康复费：
5.中医类：（12）中医治疗费：
6.西药类：（13）西药费： （抗菌药物费用： ）
7.中药类：（14）中成药费： （15）中草药费：
8.血液和血液制品类：（16）血费： （17）白蛋白类制品费： （18）球蛋白类制品费：
（19）凝血因子类制品费： （20）细胞因子类制品费：
9.耗材类：（21）检查用一次性医用材料费： （22）治疗用一次性医用材料费：
（23）手术用一次性医用材料费：
10.其他类：（24）其他费：

说明：（一）医疗付费方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他社会保险 9.其他
（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。