电子病历评测标准.doc

电子病历系统评测标准
功能名称
能否实现如下功能特点
病历设计
1、能否灵活简单的自由设计病历模板；
2、大到整份病历模板的格式，小到病历模板中一个汉字、一个输入框的样式是否都可以方便的自定义；
3、是否具有多方位的模板管理，医生可以根据不同的要求分别建立自己的病历模板集，并可以导入导出随时携带；
4、是否是完全的所见即所得模式，病历设计器里设计的病历模板和病历书写，病历打印时的整份病历格式是否完全一致。
病历书写
是否可以按照设计好的病历模板填写内容形成病人的病历，书写病历时是否可以直接调用词典帮助模板，专家病历模板、典型病历进行辅助录入；是否支持各种文本编辑，如加粗、加斜、删除线、上下标、行间距调整等；是否支持特殊字符的引用；是否支持续打操作；同时是否可方便的查看病人在其他科室的历史病历进行参考。不同模板之间的相同内容是否可引用，如主诉、诊断等。
图片编辑
对于有图片的病历，是否能双击图片对图片进行各种编辑后保存进病历，或另存到本地。
亦或将本地图片打开至图片编辑器，编辑好后保存进病历。
词典帮助模板
辅助医生录入的各种词典的管理，医生是否可自行管理词典，创建和管理全院/科室组/科室/个人共享的各种词典。或可基于此建立一套属于医生自己的词典库。
专家病历模板
辅助医生录入的各种专家病历的管理，医生是否可自行管理专家病历，创建和管理全院/科室组/科室/个人共享的各种专家病历。或可基于此建立一套属于医生自己的专家病历库。
典型病历
此模块用于管理医生创建的各种典型病历，典型病历也分为全院/科室组/科室/个人共享，医生在书写病历时，是否可直接把当前病历存为典型病历，或可直接从典型病历库调用同类型的典型病历。
病历归档/反归档
用于批量归档病人病历，归档后的病历是否可以查看复制，不能编辑。是否可以批量反归档病历病历，反归档的病历是否可以进行修改。
病历打印
是否可对当前书写的病历进行打印，支持A4，B5等各种纸张的打印，支持完全自定义的缩放比例进行打印
病历续打
对于相同病历，当前新书写的内容是否可直接打印在病历纸上，从而大大节约了纸张。
病历套打
套打病人病历时，是否可按住院号、姓名、科室、入院日期等条件查找病人，是否可选择病人病历的一份或多份进行打印。
特殊字符
系统是否拥有丰富的特殊字符库，用户可方便的引用各种特殊字符于病历中
病历导出
是否可将病人病历导出为WORD，XML等格式
病案接口
用于将病人住院病案首页、续页的内容是否直接可以导入到病案系统中对应的页面，不需要额外的操作，当医生完成住院病案首页的病历书写后，是否可以直接点击保存按钮即可在保存病历的同时将最新病案首页的数据导入到病案系统中，不再需要病案人员继续录入重复信息。
病历设置
是否可以自定义病历书写时的界面、方便性等，比如设置病历文本颜色，设置打印前是否自动保存病历等。
查看病历评分
是否可以查看质控科对当前病历的评分细则
审核机制
实习医生书写的病历初始状态是否具有相应的提示功能，比如为“未审核”等提示字样，待主治医生审核后方可为正式的病历。
电子签名
实现电子签名。用户保存病历时，系统是否会自动读取第三方认证的签名卡信息进行电子签名，经过签名的信息在系统中加密存储；签名卡识别启动，没有签名卡的用户无法启动系统；是否采用128位加密存储技术，系统会根据签名卡信息进行数据加密，任何人从后台无法非法修改任何资料；
痕迹功能
1、 实现病历修改的痕迹保留，是否保留的痕迹除修改人外还保留了修改时间以及修改时所在的机器；
2、 是否提供痕迹对比功能，用户可查看当前病历的历次历史修改情况，可选取任意两次进行对比，对比界面非常智能的标识出两次保存病历的异同；对比界面提供各种人性化的自定义，比如，可自定义显示增加的内容，修改的内容，删除的内容的颜色。
3、 修改痕迹与病历合并存储，保证系统或数据库崩溃时，修改痕迹应不丢失。
权限系统
1、 使用者的身份认证
是否采用多级权限管理，用户登录采用各自不同的用户名和密码，配合可以使用数字签名的USB KEY进行登录认证。
2、 病历的访问、修改权限控制
是否采用三级检诊权限控制，以医生级别为权限树，对病历内容的各部分设置权限，对病历等的查看、修改、审核、打印分设不同的管理
3、 使用者的授权管理
是否是以医生级别为权限树，对系统使用权限分设不同的管理；同时采用动态权限管理，对查房、值班及会诊等特殊情况根据不同的职能赋予权限；并可由上级医生对下级医生赋权，如主任出差时可赋于某个副主任在一段时间内行使主任权限，授权时可指定有效期等附加条件。
4、 用户的标识和数字签名方法
是否采用用户名加密码的传统方式，配合由CA认证中心颁发的数字签名卡（USB BEY），在登录和查看、修改、存储等时候进行权限验证，并通过数字签名卡中的128位加密算法对病历的存储进行加密，对病历的调用进行解密。
严格的复制管理功能
使用此功能，同一患者的相同信息可以复制，系统提示校队复制内容，不同患者的信息不得复制
质控功能
质控系统是否采用规则引擎高效的进行各种规则的匹配，是否采用消息机制实现即时的在线质控，建立医生自查，临床科室质控统查，全院质控抽查的三级质控体系。减少病历书写缺陷，提高病历质量。结合计算机技术采集、加工、传输和存储病历录入过程的实时信息，从多方位、多途径、多环节的数据录入过程质量控制入手，实现了病历质量控制系统。该系统的建立，弥补了病历误填、标准掌握不准等质量缺陷，及时纠正了病案首页录入过程的数据偏差，有效提高了病案首页原始数据的准确性和完整性。
系统是否建立了二条质量控制线：一条是过程控制线。包括二部分，一部分是针对人工输入数据的各个环节进行分层内容核查；另一部分是针对具有逻辑关系的数据进行逻辑关系核查。第二条是反馈控制线。由质控部门进行质量考评，将考评信息反馈给相应的数据采集点及时补充修改。
主要功能包括：
1、 允许用户定义质量管理规则。包含但不限于文书完整、时限要求、频次要求等。
2、 按照质量管理规则对未完成以及与规范有冲突的内容进行提示；为医生提供多种提醒功能。如首次病程记录在8小时内完成、入院记录在24小时内完成、病程记录三天一记、上级医师查房5天一记等等。以帮助医生能够及时填写病历资料，避免医疗差错与纠纷。
3、 质控自动评分：根据质量管理规则，自动形成病历评分。将质控体系细分为三级：医生、科室和医院。医生可以对所管床位病人进行评分，科室质控员对本科病历进行评分，质控部门对全院病历进行评分。
4、 医务科医生可以随时对病区医生填写的病历资料进行检查，由系统自动统计检查结果，并给出报表信息。同时，向不符合要求的医生发出检查通知，限期修改。提供消息平台，实现工作站和质控科质控信息交互。
5、 具备病历书写提示功能（通过病历模板设计，可以实现对病历文书书写时内容的空项、缺项、必须关注项目质控。保证病历文书的基本质量。）
6、 可实现对病历书写规范要求的时间点进行自动监控，并自动发出监控信息。
7、 支持临床科室环节终末控制。

结构化
1、 自定义结构
所有业务规则完全由用户自己定义，因而可以满足各类医院的不同需求。结构化电子病历系统是多层结构化产品，临床文档有各种可重用的数据组组成，而数据组又由更小的子数据组或数据元组成。这种结构严谨高效而又不失灵活，用户可以完全按照自己的需求来定制临床数据存储结构，最终生成符合国家标准的电子病历。
2、 自定义界面
系统要求功能强大，使用简单。该产品的操作界面由用户灵活定制，任意组合，可以满足合各种医疗业务的需求。用户可以根据实际需要，建立自己的录入界面，录入的同时完成对数据的动态绑定。录入方式可以按照用户的指定来实现，所有信息录入均可以使用模板方式，操作时只需要选择，基本无需手工键入内容。这大大提高生成病历的速度，而且降低了对用户的计算机操作水平的要求。
3、 符合标准又具备个性的语言模式
由于病历的每一个组成部分都是独立的最小单元，故可以避免语言的固定化、格式化，防止了病历的千篇一律，可以生成符合语言习惯的具有不同个性的满足国家要求的病历。通过对模板的选择，成功解决了病历书写中用词不统一、不规范的问题。
4、 灵活的信息提取
由于所有结构都是由最小元素组成，存储方式又是灵活的XML技术，所以可以由用户来灵活地设置各种查询和统计条件来进行查询和统计。
5、 与HIS系统的良好整合
在HIS系统中的信息可以自动导入电子病历系统，避免了两套系统中信息的二次录入，使医生能够调阅到原始的没有经过处理带来误差的真实数据与信息。
6、 资源共享
由于XML记录的病历是文本格式，,不依赖于任何计算机平台、软件或者数据库格式。所以在医院授权的前提下，医生和病人可以通过网络查看病人病历或通过相关介质（比如软盘，移动硬盘等）拷贝相关病历信息。
7、 智能化支持
拥有完善的知识库，不仅可以提高医生的录入速度，更能为医生的录入质量提供保障。
标准化
1、 国家标准
卫生部《全国卫生信息化发展规划纲要（2003-2010年）》
《病历书写规范》、《电子病历基本规范》、《国家基本公共卫生服务规范》、《医院信息系统基本功能规范》
2、 美国卫生信息传输标准（ＨＬ７）
3、 标准化临床诊断编码(ICD,DRG)
4、 可扩展的标记语言XML
统计查询
病历作为医院的财富，它的价值体现在“长期、大量”的病历信息作为医疗科研的数据基础。结构化后的病历，可以通过强大的数据检索查询功能满足医生临床、科研和教学对病案的检索要求，具有较高的科研价值；可以对海量病历数据查询和知识挖掘，还可以为医疗智能决策提供支持。
用户可以方便的从病历结构树中拖取需要的节点、从模板中自定义添加查询节点形成各种查询条件进行查询。
病历采用XML Schema进行结构化存储，为基于XQuery 查询的XML 数据检索提供了良好的底层，使病历检索具有高效的速度。